Sesterská péče o dětské pacienty s nádorovým onemocněním
Věra Berková, Eva Zemanová, Neurochirurgické oddělení, FN Plzeň
Mezi nejčastější nádory dětského věku patří gliomy. Většina (80 %) nitrolebních nádorů u dětí je lokalizována v zadní jámě lební. Jsou to hlavně spongioblastomy a meduloblastomy mozečku, méně často ependymomy. Typickými nádory jsou gliomy mozkového kmene, které rostou v pontu nebo v oblongatě. Histologicky jsou to většinou juvenilní astrocytomy a spongioblastomy, které jsou zhoubné svojí lokalizací. V dětském věku se ještě vyskytují kraniofaryngeomy.
Mezi nejčastější příznaky patří bolesti hlavy, zvracení po ránu bez závratě, nauzey. Tato abdominální symptomatologie často vede i ke značné časové prodlevě při stanovení správné diagnózy. Nádory mozku se diagnostikují jednak z podrobné anamnézy, objektivního nálezu a následujícími vyšetřovacími metodami: Rtg lbi, eeg, CT, AG a nukleární magnetickou rezonancí (NMR). NMR je v současné době zcela suverénní metodou. Podle věku dítěte se tato vyšetření provádějí buď v celkové anestézii, nebo po předchozí premedikaci.
Bilance posledních pěti let
Za posledních 5 let bylo u nás na oddělení hospitalizováno 29 dětí ve věku od jednoho roku do patnácti let. Z toho bylo 25 dětí do 10 let a 4 děti od 10 do 15 let. Nejčastějšími histologicky ověřenými typy nádorů byly juvenilní astrocytomy, meduloblastomy a ependymomy. Nejvíce postiženou skupinou byly šestileté děti.
Předoperační příprava
Léčba nádorů mozku u dětí je většinou operační. Cílem předoperační přípravy je hladký průběh operace a předcházení pooperačních komplikací. Operace jsou buď plánované, nebo akutní. Děti jsou většinou přijímány k akutnímu operačnímu výkonu, proto předoperační příprava musí být provedena co nejrychleji. K předoperační přípravě patří odběr laboratorního screeningu (tj. bil. ALT, AST, CB, urea, kreatinin, ionty, KO, hemokoagulační vyšetření a odběr krve na vyšetření krevní skupiny) a objednání krevních konzerv k výkonu. Součástí předoperační přípravy je také pediatrické a anesteziologické vyšetření nemocného, holení operačního pole, příprava čistého lůžka a aplikace premedikace podle anesteziologa. Po podání premedikace nesmí sestra nechat malého pacienta bez dozoru a po příjezdu na sál jej předá sálové sestře.
Pooperační péče
Po skončení operačního výkonu dítě odvážíme z operačního sálu na naši jednotku intenzívní péče. Cílem pooperační péče je jeho sledování za účelem předcházení pooperačních komplikací a zajištění klidného pooperačního průběhu. Dítě je uloženo do polohy v polosedě. Trvale sledujeme stav vědomí, velikost a fotoreakci zornic, hybnost končetin podle Glasgowského schématu. Monitorujeme základní fyziologické funkce – TK, PD ve 1/4hodinových intervalech, TT po 1 hodině. Dále sledujeme saturaci O2, ekg křivku, prosakování obvazu. Ke stoprocentní saturaci přispíváme podáváním nebulizovaného O2, přičemž sledujeme dechové frekvence a průchodnosti dýchacích cest. Všechny hodnoty pečlivě zaznamenáváme.
Na ošetřování operovaného dítěte je vyčleněna jedna sestra v každé směně. Podle ordinace lékaře podáváme infúzní terapii, přičemž pravidelně sledujeme místo vpichu i. v. kanyly. V případě zvracení zavádíme nazogastrickou sondu, měříme diurézu a sp. v moči. Pokud dítě nemočí spontánně, zavádíme pum. močový katetr. Pravidelně kontrolujeme laboratorní screening. K rychlejšímu hojení operační rány a snížení nitrolebního tlaku přispívají odlehčující lumbální punkce. Důležité místo v pooperační péči zaujímá též hygienická péče, péče o pravidelné vyprazdňování, dostatečný příjem stravy a tekutin, pravidelné polohování a využití antidekubitálních pomůcek.
Velký význam má včasná rehabilitace, nejprve na lůžku a poté nácvik chůze. Důležitý je vhodný psychoterapeutický přístup k dítěti, jeho uklidnění a snaha o spolupráci. Jakmile to stav dítěte dovolí, přijímáme na oddělení jeho matku.
Součástí léčby bývá většinou pooperační ozařování. Naše dětské pacienty indikované k ozáření překládáme po předchozí domluvě na RTO v Praze-Motole.
Kazuistika
Dne 15. 11. 1994 byla na oddělení přijata 7letá dívka s podezřením na tumor zadní jámy lební. Z anamnézy NO: asi 5 měsíců po ránu zvracela bez nauzey 1 až 2krát týdně, poté každý den. V posledních 3 týdnech zvracela opakovaně i v noci. Jeden měsíc měla difúzní bolesti hlavy, zejména v čele. Při předklonu měla závratě. Po vyloučení onemocnění trávicího traktu bylo provedeno psychologické vyšetření, eeg, oční a neurologické vyšetření a CT mozku. Na základě výsledků vyšetření bylo dítě přijato k nám.
18. 11. 1994 byla provedena operace: dekompresivní subokcipitální kraniotomie a laminektomie, C1 a subtotální odstranění tumoru kmene, spodiny 4. komory, oblongaty a pedunkulu mozečku. Bezprostředně po operaci bylo dítě sledováno na ARK a druhý den přeloženo zpět na naše oddělení. Dítě bylo při vědomí, spolupracující. Spolu s ním byla hospitalizována matka. Rána se dobře hojila, zpočátku denně a pak obden se prováděly lumbální punkce.
17. den byly odstraněny kožní stehy, dítě postupně s lehkou oporou rehabilituje chůzi. Poté bylo provedeno kontrolní NMR vyšetření, které ale prokázalo značně velký zbytek tumoru.
14. 12. 1994 byla provedena reoperace s odstraněním tumoru, ponechána drenáž III. komory do velké cisterny a kanálu páteřního. Po operaci byla provedena lumbální drenáž likvoru. Objevily se vysoké teploty, až 39,7 °C, proto byla zrušena lumbální drenáž a byla nasazena ATB – Clindamycin, poté Rocephin a KPNC i. v. a nakonec podle citlivosti a po dohodě s ATB střediskem Netromycine i. v. a KPNC i. v. Opět byly denně prováděny lumbální punkce. Stav se postupně upravoval, teploty ustoupily a 42. den po reoperaci bylo dítě propuštěno do domácího ošetřování. Stav dítěte při propouštění: Lehká nejistota při chůzi a ataxie bilaterálně. Histologické vyšetření prokázalo juvenilní astrocytom při obou výkonech.
První neurochirurgická kontrola byla provedena 2. 2. 1995, za týden po propuštění. 6. 2. 1995 byla dívka přijata na RTO Praha-Motol. Zde nebylo provedeno ozařování, ani podávána chemoterapie. 30. 4. 1996 bylo provedeno kontrolní NMR vyšetření, které neprokázalo recidivu tumoru.
30. 6. 1996 byla provedena další kontrola na naší ambulanci: objektivně trvá lehká paleocerebelární symptomatologie, jinak normální neurologický nález. Kraniotomie je pevně zhojena. Další kontrola byla naplánována za 1 rok – k té se pacientka nedostavila. Foto Hilda Diasová