Neurologie

Úkoly epileptologické monitorovací jednotky

Péče o pacienty se záchvatovými onemocněními je záležitostí mezioborové spolupráce, v níž své místo mají neurologie, neurochirurgie, kardiologie, psychiatrie, psychologie, vnitřní lékařství, radiologie, nukleární medicína a další obory. Medicínsky a celospolečensky nejzávažnější chorobou v této skupině je epilepsie.

Rozvoj epileptologických center

V posledních desetiletích jsme svědky nebývalého rozvoje epileptologie, který je zapříčiněn na straně jedné novými diagnostickými možnostmi, hlavně pak zdokonalením neurozobrazovacích vyšetření, na straně druhé širším zavedením efektních způsobů léčby (zavádění nových antiepileptik, epileptochirurgie a další).

Šíře diferenciálně diagnostické, léčebné a sociální problematiky a nutnost racionalizace, koordinace a koncentrace péče o pacienty trpící epilepsií vede celosvětově k zakládání epileptologických center. V těchto centrech jsou soustředěni odborníci oborů, které mají vztah k vyšetřování a léčbě záchvatových onemocnění, a je zde možno provádět širokou paletu instrumentálních vyšetření (intrakraniální eeg, včetně elektrostimulačního vyšetření extra- i intraoperačního, zobrazení mozku metodou magnetické rezonance - MRI, neuropsychologické vyšetření, Wada test, na nejvyspělejších pracovištích vyšetření pozitronovou emisní tomografií - PET a během záchvatu natočenou SPECT - single photon emission tomography - a další vyšetření založená na principu magnetické rezonance jako MR spektroskopie, volumometrie a T2 relaxometrie.).

O těchto metodách není možno vzhledem k charakteru sdělení pojednat blíže. Samozřejmostí je v těchto centrech i možnost invazívní léčby (neurochirurgie, stereotaktické a event. radiační neurochirurgie). Součástí epileptologických center jsou epileptologické monitorovací jednotky (EMU).

Epileptologické monitorovací jednotky

Úkolem vyšetřování záchvatových onemocnění obecně je zodpovězení následujících otázek:

Má pacient záchvaty?

Jsou tyto záchvaty epileptické, či jiné?

Jestliže jsou jiné, jaká je jejich etiologie?

Jestliže jsou epileptické, o jaký typ záchvatu či o jaký epileptický syndrom se jedná? Jde o epilepsii generalizovanou či parciální?

Jestliže jde o epilepsii parciální, jaká je lokalizace a rozsah epileptogenní zóny (tzn. oblasti, ve které záchvaty vznikají a po jejímž odstranění s určitou pravděpodobností vymizí)?

Jestliže je epileptogenní zóna lokalizována, nachází se v oblasti, která může být bez rizik resekována?

Jaká je příčina event. neúspěchů chirurgické léčby a jaké další možnosti přicházejí v terapii v úvahu?

Nejracionálnějším způsobem diagnostiky záchvatových onemocnění je postupné zodpovídání těchto otázek v závislosti na složitosti individuálního onemocnění. Na našem pracovišti užíváme trojstupňový vyšetřovací protokol, který zahrnuje v první fázi vyšetření ambulantní, ve fázi druhé u indikovaných pacientů hospitalizaci k provedení neinvazívních vyšetření již na EMU, ve fázi třetí je u pacientů vybraných ve fázi druhé naplánována rehospitalizace k vyšetření invazívnímu, tzn. vyšetření operačně zavedenými eeg elektrodami (viz tab.).

Indikací k zařazení do tohoto vyšetřovacího algoritmu je záchvatové onemocnění, které se nedaří v místních podmínkách zvládnout. V jednotlivých fázích je možno pomocí provedených vyšetření stanovit diagnózu „definitivní“, tj. takový pohled na onemocnění, který dovoluje stanovit bezprostřední další postup, ať již je to odeslání zpět na odesílající či jiné pracoviště, nebo doporučení řešení radikálního, včetně léčby chirurgické. Jestliže se v dané fázi k takové diagnóze nedopracujeme, přijmeme diagnózu „pracovní“, která je zároveň indikací k zařazení do nejbližší fáze vyšší.

Fáze I

Tato fáze má dva základní úkoly: redukovat počet pacientů, kteří vstupují do nákladného vyšetřování v podmínkách EMU jen na ty, u nichž je toto vyšetření jednoznačně indikováno, a vypracovat vyšetřovací postup pro tyto pacienty v zájmu minimalizace jejich pobytu na EMU. Pacienti, u kterých je pravděpodobné, že se nejedná o epilepsii, či ti, u kterých je zřejmé, že jejich epilepsie není farmakorezistentní (tzn. obtížně léčitelná či zcela neléčitelná antiepileptiky), jsou s návrhy na příslušná vyšetření či medikamentózní opatření vráceni zpět odesílajícím lékařům. Jestliže další provedená vyšetření neobjasní povahu onemocnění či výsledek tera-peutických pokusů ozřejmí farmakorezistenci, mohou se tito pacienti vrátit zpět do vyšetřovacího programu a být zařazeni do fáze II. Indikací k zařazení do fáze II je tedy nejasné záchvatové onemocnění a farmakorezistentní epilepsie.

Fáze II

Pacienti zařazení do této fáze buď mají, či nemají epilepsii. Největší podíl z těch, kteří epilepsií netrpí, má neepileptické psychogenní záchvaty. Ale i v této fázi je možno odhalit množství záchvatově se vyskytujících neepileptických onemocnění. Složitá je situace zejména tam, kde pacient trpí několika druhy záchvatů. Pak se vždy snažíme zachytit je všechny. Jelikož v posledních letech dochází ke snaze o minimální možnou invazivitu vyšetřování a o co nejmenší náročnost ekonomickou, u pacientů s jasnou diagnózou meziotemporální epilepsie (tzn. tam, kde epileptický výboj vychází z mediálních partií jednoho spánkového laloku) s MRI potvrzenou meziální temporální sklerózou, indikujeme již po skalpovém video-eeg záchvatu operační řešení. Také u pacientů s jasnou morfologickou lézí na MRI, u kterých skalpový video-eeg záchyt záchvatu není v rozporu s výsledky ostatních vyšetření a u nichž nevzniká obava z pooperačního neurologického deficitu, indikujeme neurochirurgické ošetření a invazívní eeg studii neplánujeme. Indikací k zařazení do fáze III je tedy epilepsie, u kterých se nepodařilo vyšetřením ve fázi II epileptogenní zónu dostatečně lokalizovat či u kterých je nebezpečí vzniku pooperačního neurologického deficitu. Kontraindikací zařazení do fáze III je hlavně nedostatečná spolupráce, kdy pacient například v důsledku povahových změn či kognitivního defektu není schopen spolupracovat při náročném invazívním vyšetřování, a obvykle velmi blízká situace, kdy pacientova epilepsie je sice farmakorezistentní, její event. chirurgické vyléčení by mu však přineslo jen velmi malé či žádné zlepšení kvality života.

Fáze III

Pacienti, u kterých se invazívní video-eeg studií podaří epileptogenní zónu lokalizovat do chirurgicky bez rizik ošetřitelné oblasti, jsou předáni k neurochirurgickému řešení. U pacientů, u kterých se to nepodaří, je na místě zvážení paliativního výkonu (například kalozotomie či vagová stimulace). Pokud ani to není indikováno, jsou předáni zpět na odesílací pracoviště. Někdy se může stát, že vyšetření ve fázi III nepřinese bezprostřední odpověď na lokalizaci epileptogenní zóny, ale dovoluje formulovat hypotézu o její lokalizaci mimo implantované elektrody. Pak se pacient může do fáze III znovu vrátit. Někdy dokonce může být fáze III takto předem naplánována. K tomu může například dojít u pacientů, kteří mají nonlezionální epilepsii (tzn. že u nich není na MRI znázornitelná morfologická abnormita). Při prvním vyšetření je možno ohraničit epileptogenní zónu hruběji, například na úrovni mozkové hemisféry či laloku, při vyšetření druhém pak provést další detailnější exploraci.

Cílem dlouhodobého video-eeg monitorování na EMU je tedy zachycení pacientova obvyklého záchvatu. Data takto získaná jsou zařazena do kontextu dalších vyšetření. Ve spolupráci s ostatními zainteresovanými obory je již během pobytu pacienta na EMU stanoven optimální terapeutický postup. Vzhledem ke zvláštnostem epileptických pacientů, k tíži epileptického onemocnění většiny monitorovaných, k vysokému výskytu záchvatů během monitorování a k rostoucí složitosti předoperační diagnostiky epilepsie globálně je nezbytná koncentrace personálu školeného v ošetřovatelství těchto nemocných a zkušeného v diagnostice a terapii záchvatových onemocnění. EMU je žádoucí zakládat v ústavech s odpovídajícím zázemím laboratorním i klinickým. EMU jako centrum diagnostiky složitých epileptologických případů musí navazovat a úzce spolupracovat se sítí neurologických oddělení a ambulancí, také i proto, že pro získání zkušenosti je nezbytná koncentrace pacientů.

Foto Marta Jedličková

Vyšetření Diagnóza „pracovní“ Diagnóza „definitivní“ Řešení

I. Fáze ambulantní anamnéza nejde o epilepsii předání do péče příslušných

neurologická vyšetření epilepsie není odborníků (psychiatrie,

3 x rutinní eeg farmakorezistentní interna, kardiologie, atd.)

1 x eeg po spánkové jde o syndrom primárně předání do neurologické

deprivaci generalizované péče

MRI mozku epilepsie

Indikace k zařazení jde o nejasné záchvaty

do fáze II jde o farmakorezistentní

epilepsii

II. Fáze hospitalizace iktální skalpové video-eeg jde o pseudozáchvaty informační pohovor a předání

k neinvazívnímu neuropsychologické vyšetření jde o meziotemporální do psychiatrické

vyšetření psychiatrické vyšetření epilepsii péče

Wada test jde o lezionální epilepsii předání k radiochirurgickému

oční vyšetření s perimetrem s konvergencí všech dat či mikroneurochir. zásahu

MR spektroskopie předání k neurochirurgickému

sugestivní indukce zásahu

Indikace k zařazení jde o skalpově

do fáze III nelokalizovatelnou, větš.

nonlezionální ložiskovou

epilepsii

III. Fáze hospitalizace invazívní video-eeg studie jde o lokalizovanou předání k neurochirurgickému

k invazívnímu s využitím elektrod foramen extrameziotemporální epilepsii zásahu

vyšetřování ovale, kortikografických či jde o epilepsii víceložiskovou zvážení paliativního výkonu

hloubkových jde o extrameziotemporální předání zpět

bez potřebné konvergence do neurologické péče

dat či s lokalizací EZ

v elokventní oblasti