Polemika o zákonu
Zákon o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních nenabízí k účelnému rozvoji veřejných zdravotních služeb nic podstatného. Jediným řešením je jeho zamítnutí a následná práce na vytvoření skutečného neziskového prostředí uvnitř systému veřejného zdravotního pojištění a veřejných zdravotních služeb.
Rathův-Krákorův zákon o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních má od začátku svého vzniku, přesněji od své první verze celou řadu kritiků. Prvními kritiky tohoto podivného zákona byli právníci a ekonomové vládních ministerstev při zevním připomínkovém řízení. Autoři zákona pak některé pasáže příliš viditelných tendencí porušování ústavy zmírnili a zákon dále neposílali jako vládní návrh, ale jako poslaneckou iniciativu – bez kritiky a připomínek. Poslední verzí měla být úprava, kterou navrhl poslanec JUDr. Koudelka. Protože však autoři ze svých mocenských snah nehodlali ustoupit, kritika poslední verze tohoto zákona „Rath-Krákora“ vyústila v jeho odmítnutí senátem a poté i prezidentem republiky.
Lékařská politická strana
Důvodem pro odmítnutí zákona o veřejných neziskových nemocnicích nejsou žádné politické předpojatosti, ale pasáže, ve kterých nově vzniklá nezisková organizace, tedy nemocnice, dostává právo zacházet s vyčleněným majetkem „potřebným pro provoz zdravotnického zařízení“ organizace původní. Navíc nová organizace, i když již bez nutnosti vytvoření „zvláštní právnické osoby“, má osobitý způsob řízení, kterého se ujímá „dozorčí orgán“, jehož složení zákon vyjmenovává a je krajně podivný tím, že „převahu autority“ v něm nebudou mít zástupci zřizovatele nebo vlastníka, ale reprezentanti ČLK a LOK.
Poslední verze zákona to sice tak naostro neuvádí, ale ve spojitosti s tím, že zásadní rozhodování ve věci nemocnic i ministerstva zdravotnictví musí být učiněna se souhlasem ČLK, se tato „stavovská profesní korporace“ stává (vzhledem k jejímu vývoji v posledních letech) „aktivistickou politickou lékařskou stranou s povinným členstvím“, která místo vlády a ministerstva řídí osud českého zdravotnictví. Předpokládám, že připravovaná ústavní stížnost tato pochybení autorů detailně rozebere a vysvětlí.
Pan profesor Jičínský ve svém článku „Kraje nejsou samovládci“ (Neviditelný pes, 16. 5. 2006) uvádí, že zákon o neziskových nemocnicích nyní může napravit určitý nedodělek zákona o krajích ve vztahu k nemocnicím. Je ovšem třeba brát v úvahu, že zákonem o krajích na kraje přešly nemocnice s celým majetkem původně státním, s povinností využívat je k veřejnému prospěchu. Nevznikla tudíž situace, kdy by kraje nemocnice pouze spravovaly, i když neméně k veřejnému prospěchu. Moudra o zákonu o veřejných neziskových nemocnicích ve vztahu k majetku státu a krajů přicházejí pozdě. Řada obcí již dříve místní nemocnice zprivatizovala a nemocnice se tím nestaly o nic míň veřejnými. Proto je potřeba trvat na podmínce nabídky „neziskového režimu“ všem až dosud veřejným nemocnicím na základě smlouvy, jejíž principy jsou uvedeny v zákoně „o nemocnicích“. Jednou věcí je veřejný zájem a jinou skupinový zájem ČLK a LOK.
„Sovětizace“ českého zdravotnictví
Nepochopitelně iracionální částí zákona je výčtová příloha, která obsahuje seznam „veřejných nemocnic“, které budou na základě zákona „Rath-Krákora“ přetransformovány do podoby „veřejných neziskových nemocnic“. Iracionalita spočívá zejména v tom, že zmíněný seznam „veřejných nemocnic“ byl rozšířen pro svou zjevnou nesmyslnost, ale řada „veřejných nemocnic“ stále zůstala mimo tento seznam. Na nesmyslnost tohoto seznamu, který vytvořil exemplární nerovnost mezi nemocnicemi v seznamu a nemocnicemi mimo, upozornil ve svém článku v deníku Dnes (15. 5. 2006) MUDr. Martin Jan Stránský.
Kritika zákona „Rath-Krákora“ (v němž dr. Krákora hraje roli pouhého nositele parlamentních zákonodárných procedur) je v podivné situaci. Nemá před sebou legislativní materiál, který lze „věcně upravit“, protože autor zákona (a další autoři ze skupiny osob kolem dr. Ratha) měl na mysli zcela zvláštní, společensky patologické cíle – ovládat prostřednictvím aktivistické skupiny zformované z jisté části členů ČLK a LOK vývoj českého zdravotnictví prostřednictvím rozhodování o využití majetku nemocnic, které budou zákonem prohlášeny za „veřejné neziskové“. Je obtížné hledat správný výraz, kterým by bylo možno nazvat tak podivné oddělení majetku od zřizovatele a vlastníka ku prospěchu určité mocensky orientované skupiny lékařů, která bude rozhodovat, jak a k čemu se bude tento „nový veřejný majetek“ využívat.
Vzhledem k tomu, že o veřejných neziskových nemocnicích budou v prvé řadě rozhodovat činitelé ČLK a LOK (tedy profesní a zaměstnanecké organizace lékařů) mě napadá, že jde o sice sofistikovanou, ale cílenou „sovětizaci“ českého zdravotnictví. Uvádím to zejména proto, aby bylo zřejmé, že zákon „Rath-Krákora“ není založen na demokratickém politickém pohledu na svět, ale na deformovaném vnímání světa, který musí být řízen autoritativní skupinou odhodlanou vnutit svému okolí zdánlivě „demokratickými“ prostředky svou vůli a moc.
„Veřejné převážně ztrátové“ nemocnice
Rathův-Krákorův zákon je sám o sobě slepencem některých částí jinak obvykle samostatných zákonů, zejména zákona o zdravotnických zařízeních, což je historická právní norma a v zemích EU si je vzájemně velmi podobná. Tento zákon definuje „zdravotnické zařízení, které poskytuje zdravotní péči hromadně“ na rozdíl od „ambulancí lékařských praxí“, které poskytují tuto péči individuálně. Zákon toto dělení respektuje a „lékařské praxe“ řeší jiná právní norma. Protože v Evropě existují veřejné neziskové nemocnice několik století (je to dědictví církevních a řádových ošetřovacích ústavů), jsou zcela běžnými a většinovými institucemi. Od původní nadační formy se veřejné neziskové nemocnice vyvinuly k podobě dnešní a je třeba upozornit, že se od „Rath-Krákorova modelu“ velmi liší svým propojením s veřejným sociálně-zdravotním pojištěním.
Toto zásadní odlišení spočívá v tom, že evropské veřejné neziskové nemocnice jsou zasazeny do rámce financování a organizace veřejného sociálně-zdravotního pojištění v zemích, kde převládá neo-bismarckovské pojištění, nebo financování veřejné sociálně-zdravotní správy v zemích s Národní zdravotní službou. Toto prostředí „veřejného financování“ je specifické a bismarckovský model přinesl nezbytné propojení neziskových veřejných sociálně-zdravotních pojišťoven a neziskových veřejných nemocnic. Bismarckovské pojištění je právě specifické v tom, že podpořilo oboustrannou neziskovost pojišťoven a nemocnic.
Autoři českého modelu veřejného zdravotního pojištění si tuto skutečnost při přípravě prvních „posametových“ zdravotnických zákonů neuvědomili a založili, i když to jistě nechtěli, systém organizačně a ekonomicky značně labilní, který se sice tváří jako veřejné zdravotní pojištění financující veřejné zdravotní služby, ale činí tak při zcela nedostatečném právním rámci způsobem viditelně nevyhovujícím. Můžeme klidně říci, že „naše vada není jen ve veřejném zdravotním pojištění“, ale zejména v jeho nezasazení do rámce „veřejného financování“. Naše veřejné nemocnice jsou proto nikoli „neziskové“, ale v neregulovaném prostředí „veřejné převážně ztrátové“.
Rathův-Krákorův zákon se sice dotýká „ekonomiky neziskovosti“, ale detailní úpravu jednotného, otevřeného, snadno kontrolovatelného, dynamicky měnitelného a snadno napravitelného systému neobsahuje právě proto, že se nedotkl toho „bismarckovsky podstatného“, tj. integrálního propojení neziskových pojišťoven a neziskových nemocnic. Tento specifický ekonomický model obecné neziskovosti je však postaven na respektování rámce technických a medicínských standardů a jejich nákladových ekvivalentů (protože jen tak lze stanovit skutečné náklady nemocnic a na nich postavit rozpočty).
Dalším rámcem je definování (s periodickým redefinováním) sítě veřejných zdravotních lůžkových a ambulantních služeb podle potřeb zdravotně-demografického charakteru regionů, případně jejich částí ( nejsou pochybnosti o tom, že zdravotně-demografická charakteristika obyvatelstva z bývalých uhelných oblastí je jiná než jižních částí ČR). Nikoli tedy podle nabídky a potřeby nemocnic, ale podle potřeby spotřebitelů-pacientů. Objem a struktura této potřeby vytvářejí veřejnou zakázku na které pak veřejné nemocnice bez rozdílu zřizovatele participují.
Práce na skutečně neziskovém prostředí
Nemáme-li v našem případě připraven obecný zákon o „zdravotnických zařízeních – nemocnicích“ veřejných či soukromých, dále ustanovení tohoto zákona (v podobě veřejných smluv) o dobrovolném přistoupení nestátních zřizovatelů veřejných nemocnic k neziskovému hospodaření a tím k veřejným prostředkům ve veřejné zakázce služeb, nemůže být „částečná a účelová norma o neziskovosti“ vůbec účinná. Není-li k dispozici funkční síť veřejných služeb (závazná metodika její konstrukce v zákoně) a sestava technických a medicínských standardů (sbírka norem, sazebník-ceník výkonových standardů a programů rovněž v zákoně), nelze získat přehled o finanční náročnosti „neziskového systému“ a zjistit, co bude hrazeno z veřejných fondů a co z územních rozpočtů, a jak toto vše promítnout do zdrojové oblasti veřejného zdravotního pojištění.
Pokusil jsem se vysvětlit, v čem vidím jako laik mimo ústavních pochybení i neúčelnost a neefektivitu zákona „Rath-Krákora“ o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních. Ti, kdo tento zákon čtou, se nesmí nechat mýlit tím, že pro oklamání obsahuje od každého „zákona“ trošku. Ve skutečnosti k účelnému rozvoji veřejných zdravotních služeb nenabízí nic podstatného. Zákon bez detailních prováděcích předpisů, bez potřebného právního a ekonomického prostředí současný stav ještě zhorší. Jediným záchranným řešením je zamítnutí zákona „Rath-Krákora“ jako celku, nejen jeho ústavních pochybení, a následná práce na vytvoření skutečného neziskového prostředí uvnitř systému veřejného zdravotního pojištění a veřejných zdravotních služeb.
MUDr. Milan Šilhan, www.Zdravi.Euro.cz
autor je ex-náměstek MZ ČR, silhan.milan@volny.cz
Článek nemusí vyjadřovat názor redakce.