Doc. MUDr. Miroslav Souček, CSc.
Masarykova univerzita Brno, FN u sv. Anny, II. interní klinika
Klíčová slova
hypertenze • kombinační léčba • rizikové faktory kardiovaskulárního onemocnění • diabetes mellitus • léčba hypertenze starých osob • hypertenze u renálních chorob • hypolipidemická léčba • antiagregační léčba
Od roku 1999, kdy byla vydána doporučení WHO/ISH(1, 2), se nahromadilo značné množství nových vědeckých důkazů, proto byla publikována nová „Doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) a Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze – 2003“(3). Tato doporučení v podstatě ponechávají původní klasifikaci hypertenze, jak ukazuje Tab. 1.
Nové směrnice vyřadily oproti dřívější klasifikaci kategorii hraniční hypertenze. Normální tlak je definován nyní hodnotami systolického tlaku 120–129 mmHg a diastolického tlaku 80–84 mmHg. Vysoký normální tlak je definován hodnotami systolického tlaku 130–139 mmHg nebo diastolického tlaku 85–89 mmHg.
Z hlediska kvantifikace prognózy pacienta se považuje za důležité odhad celkového kardiovaskulárního rizika (viz Tab. 2). Prognóza nemocného závisí nejen na výši krevního tlaku, ale současně na přítomnosti ostatních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění, poškození cílových orgánů, diabetu a přidružených onemocnění.
Termíny nízké, střední, vysoké a velmi vysoké riziko značí absolutní 10leté riziko kardiovaskulárního onemocnění nižší než 15 %, 15–20 %, 20–30 % a vyšší než 30 %.
Za rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění považujeme:
- úroveň systolického a diastolického krevního tlaku;
- muži starší 55 let;
- ženy starší 65 let;
- kouření;
- dyslipidémie (celkový cholesterol > 6,5 mmol/l nebo LDL-cholesterol > 4,0 mmol/l nebo HDL- -cholesterol – 102 cm a u žen >– 88 cm);
- C-reaktivní protein >– 1 mg/l;
Za poškození cílových orgánů:
- hypertrofie levé komory: (EKG) – Sokolow-Lyon > 38 mm, (ECHO): LVMI, tj. index hmotnosti levé komory >– 125 u mužů a >– 110 g/m2 u žen;
- ultrazvukové známky ztluštění tepen (IMT karotid >– 0,9 mm) nebo aterosklerotické pláty;
- mírné zvýšení sérového kreatininu (u mužů 115–133 mmol, u žen 107–124 mmol);
- mikroalbuminurie (30–300 mg/24 h; poměr albumin-kreatinin u mužů >– 2,5 mg/mmol, u žen >– 3,5 mg/mmol).
Za diabetes mellitus:
- glykémie nalačno 7,0 mmol/l a vyšší;
- postprandiální glykémie >11,0 mmol/l.
Za průvodní klinické stavy (dříve tzv. orgánové komplikace):
- cerebrovaskulární onemocnění: ischemická cévní mozková příhoda, mozkové krvácení, TIA;
- srdce: infarkt myokardu, angina pectoris, koronární revaskularizace, srdeční selhání;
- onemocnění ledvin: diabetická nefropatie, poškození ledvin (sérový kreatinin u mužů > 133 mmol/l, u žen > 124 mmol/l, proteinurie > 300 mg/24 h);
- onemocnění periferních tepen;
- pokročilá retinopatie: krvácení nebo exsudáty, edém papily.
Měření krevního tlaku bude věnována samostatná kapitola.
Uvádím pouze prahové hodnoty krevního tlaku užívané k definici hypertenze při různých typech měření:
1. měření v ambulanci 140/90 mmHg.
2. 24hodinová monitorace TK 125/80 mmHg.
3. měření TK v domácích podmínkách 135/85 mmHg.
Laboratorní vyšetření: Minimální rozsah laboratorních vyšetření je stále předmětem diskusí.
- Glukóza
- Sérová koncentrace celkového cholesterolu
- Sérová koncentrace triglyceridů nalačno
- Sérová koncentrace kyseliny močové
- Kreatinin v séru
- Draslík v séru
- Hemoglobin a hematokrit
- Rozbor moči
- Elektrokardiogram
Cíle léčby
Primárním cílem léčby pacientů s hypertenzí je co nejvíce snížit dlouhodobé celkové riziko kardiovaskulární morbidity a mortality. To vyžaduje současné ovlivňování všech zjištěných ovlivnitelných rizikových faktorů, včetně kouření, dyslipidémie nebo diabetu a odpovídající léčbu přidružených onemocnění.
Léčbou zvýšeného krevního tlaku chceme dosáhnout hodnot pod 140/90 mmHg, respektive méně, pokud je léčba dobře tolerována. U diabetiků a pacientů s renálním postižením jsou cílové hodnoty sníženy na 130/80 mmHg, při proteinurii vyšší než 1 g/den dokonce na 125/75 mmHg. Jen tak lze zabránit vzniku a progresi makroi mikrovaskulárních změn u diabetiků. Epidemiologické studie totiž prokázaly lineární vztah mezi rizikem koronárních či cerebrovaskulárních komplikací a krevním tlakem. Studie z poslední doby ukazují, že riziko vzniku kardiovaskulárních komplikací je významně vyšší u osob s tzv. vysokým normálním tlakem oproti normotonikům(4).
===== Léčba =====
V léčbě hypertenze je nutné doporučit nejprve nefarmakologická opatření (zanechání kouření, snížení tělesné hmotnosti, snížení příjmu alkoholu a soli, zvýšení příjmu ovoce a zeleniny a snížení celkového příjmu tuků, zejména nasycených, a zvýšení tělesné aktivity); teprve při jejich neúčinnosti nastupuje léčba farmakologická, v níž je možno volit z několika tříd léků v monoterapii i v kombinaci.
Hlavními třídami antihypertenzív vhodných pro zahajovací a udržovací léčbu hypertenze jsou dnes:
- diuretika;
- beta-blokátory;
- blokátory kalciových kanálů;
- inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE);
- blokátory AT1 receptorů pro angiotenzin II (sartany).
Hlavní přínos léčby hypertenze spočívá v samotném poklesu krevního tlaku. Lékař musí z dostupných léků volit vždy na základě individuálního posouzení konkrétního pacienta, včetně zhodnocení stupně postižení cílových orgánů, kalkulace jeho celkového kardiovaskulárního rizika, zvážení přítomnosti doprovodných onemocnění, posouzení profilu nežádoucích účinků atd. Indikace a kontraindikace hlavních skupin antihypertenzív jsou uvedeny v Tab. 3 a 4.
Důraz na určení nejvhodnější skupiny antihypertenzív k zahájení léčby je pravděpodobně již překonán, neboť k dosažení cílových hodnot krevního tlaku je obvykle nutná kombinace dvou a více léků. U většiny pacientů je třeba zahajovat antihypertenzní léčbu postupně tak, aby se cílových hodnot krevního tlaku dosáhlo v průběhu několika týdnů. K dosažení cílových hodnot je u velké části pacientů s hypertenzí nezbytná kombinace více antihypertenzív. V závislosti na výchozích hodnotách krevního tlaku a přítomnosti či nepřítomnosti komplikací je třeba zvážit zahájení léčby buď nízkými dávkami některého z antihypertenzív v monoterapii, nebo kombinací nízkých dávek dvou antihypertenzív (viz Obr. 1).
V mnohem větší míře než dosud je třeba využívat kombinační léčby, která při nižších dávkách zvyšuje účinnost a omezuje výskyt nežádoucích účinků. Kombinační léčba je nutná nejméně u 50 %, ale spíše u většího množství pacientů. Možné kombinace antihypertenzív jsou znázorněny na Obr. 2.
Jako účinné a dobře tolerované byly prokázány následující dvoulékové kombinace:
- diuretikum a beta-blokátor;
- diuretikum a inhibitor ACE nebo antagonista angiotenzinových receptorů;
- blokátor kalciových kanálů (dihydropyridinového typu) a beta-blokátor;
- blokátor kalciových kanálů a inhibitor ACE nebo antagonista angiotenzinových receptorů;
- blokátor kalciových kanálů a diuretikum;
- alfa-blokátor a beta-blokátor;
- v nezbytných případech lze užít i ostatní kombinace (např. s centrálně působícími antihypertenzívy, včetně agonistů a2-adrenoreceptorů a modulátorů imidazolinových I1 receptorů, nebo kombinace inhibitorů ACE a antagonistů angiotenzinových receptorů), v řadě případů dokonce kombinace tří nebo čtyř antihypertenzív.
Doporučuje se užívání dlouhodobě účinkujících preparátů zajišťující 24hodinovou účinnost při podávání jedenkrát denně. K výhodám patří to, že zvyšují adherenci pacientů k léčbě a minimalizují kolísání krevního tlaku, což přispívá k větší ochraně proti riziku závažných kardiovaskulárních příhod a rozvoji poškození cílových orgánů.
Léčba hypertenze u osob
ve vyšším věku
Na základě výsledků mnoha randomizovaných studií dnes nikdo nepochybuje o tom, že léčba vysokého krevního tlaku přináší snížení kardiovaskulární morbidity a mortality u pacientů ve vyšším věku, a to bez ohledu na to, zda trpí systolicko-diastolickou nebo izolovanou systolickou hypertenzí. Při zahajování antihypertenzní léčby ve vyšším věku postupujeme podle obecně platných doporučení. U řady starších hypertoniků se současně vyskytují i další rizikové faktory, poškození cílových orgánů a přidružená kardiovaskulární onemocnění, jimž je nezbytné antihypertenzní léčbu přizpůsobit. Kromě toho platí, že řada pacientů vyžaduje k dostatečné kontrole krevního tlaku podávání dvou nebo dokonce více přípravků, a to zejména proto, že je u nich obtížné snížit systolický krevní tlak na hodnoty nižší než 140 mmHg. Pacienti s diastolickým krevním tlakem nižším než 70 mmHg, a zejména nižším než 60 mmHg, představují vysoce rizikovou skupinu pacientů s horšími klinickými výsledky. K určení optimálních hodnot, na něž je vhodné snižovat diastolický krevní tlak u starších pacientů s izolovanou systolickou hypertenzí a nekontrolovaným systolickým tlakem při antihypertenzní léčbě, je proto nutné provést ještě další studie.
Léčba hypertenze u pacientů se současně přítomnou ICHS a léčba hypertenze u diabetiků bude součástí dalších článků.
===== Léčba hypertenze u pacientů =====
===== s poruchami renálních funkcí =====
V iniciálních fázích esenciální hypertenze se často zjišťuje renální vazokonstrikce, v pokročilejších stadiích se renální cévní rezistence v důsledku již strukturálních lézí ledvinových cév (nefrosklerózy) trvale zvyšuje.
Arteriální hypertenze je tak u diabetiků i nediabetiků významným rizikovým faktorem renálních onemocnění, neboť přispívá k progresi renální insuficience. U pacientů s renálním postižením jsou proto cílové hodnoty krevního tlaku sníženy na méně než 130/80 mmHg, při proteinurii vyšší než 1 g/den dokonce na hodnoty nižší než 125/75 mmHg. Kromě snížení krevního tlaku je třeba snížit proteinurii nebo albuminurii k hodnotám co nejbližším normálu. U této skupiny pacientů navíc hraje významnou roli typ zvoleného antihypertenzíva – inhibitory ACE a blokátory AT1 receptorů pro angiotenzin II mají prokázané nefroprotektivní účinky. K dosažení cílových hodnot je velmi často nutná kombinační terapie, a to dokonce i u osob s vysokým normálním krevním tlakem. Obvykle se jako lék do kombinace doporučuje přidání diuretika (pokud je sérová koncentrace kreatininu > 177 mmol/l, mělo by jít o diuretika kličková). Je možno zvážit další možné kombinace, zejména s blokátory kalciových kanálů.
Hypolipidemická léčba
Všichni nemocní ve věku do 80 let s manifestní ICHS, postižením periferních tepen, cévní mozkovou příhodou v anamnéze nebo dlouhotrvajícím diabetem 2. typu by při koncentraci celkového cholesterolu vyšší než 3,5 mmol/l měli být léčeni statiny, s cílem poklesu této koncentrace cca o 30 %. Statiny by měly být podávány rovněž nemocným bez manifestního kardiovaskulárního onemocnění nebo s recentně vzniklým diabetem, u nichž je odhadované kardiovaskulární riziko v následujících deseti letech >– 20 % a mají koncentraci cholesterolu vyšší než 3,5 mmol/l. Studie ALLHAT(5) a ASCOT(6) hodnotily v nedávné době prospěšnost podávání statinů (pravastatin, atorvastatin) specificky u pacientů s hypertenzí.
===== Antiagregační léčba =====
Protidestičková terapie (zejména kyselinou acetylsalicylovou v nízkých dávkách) je vhodná u pacientů s již prodělanou kardiovaskulární příhodou (pokud u nich nehrozí zvýšené riziko krvácivých komplikací), neboť bylo prokázáno, že snižuje riziko cévní mozkové příhody a infarktu myokardu. Bylo zjištěno, že hypertonici starší 50 let s mírně zvýšenou hladinou celkového kreatininu nebo s celkovým kardiovaskulárním rizikem >– 20 % (velmi vysoké riziko) profitují z podávání nízkých dávek kyseliny acetylsalicylové (tj. pokles rizika infarktu myokardu je významnější než zvýšení rizika krvácení).
Kyselina acetylsalicylová by měla být předepisována těm pacientům, u nichž se podařilo dosáhnout žádoucího poklesu tlakových hodnot.
e-mail: miroslav.soucek@fnusa.cz Literatura
1. Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization/International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J Hypertens, 1999, 17, p. 151–183.
2. Guidelines Subcommittee. 1993 Guidelines for the management of mild hypertension: memorandum from World Health Organization/International Society of Hypertension meeting. J Hypertens, 1993, 11, p. 905–918.
3. Guidelines Subcommitee. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens, 2003, 21, p. 1011–1053.
4. Vasan, RS., Larson, MG., Leip, EP., et al. Impact of high normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med, 2001, 345, p. 1291–1297.
5. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patiens randomized to pravastatin vs usual care. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA, 2002, 288, p. 2998–3007.
6. Sever, PS., Dahlof, B., Poulter, NR., et al. for the ASCOT investigators. The prevention of coronary events and stroke with atorvastatin in hypertensive subjects with average or below average cholesterol levels. The Anglo- -Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA). Lancet, 2003, 361, p. 1149–1158.