Psoriatická artritida je séronegativní artritida vyskytující se u 30 procent pacientů s psoriázou. Přítomnost neznámého antigenu způsobuje tvorbu efektorových T buněk, které infiltrují psoriatické léze. Moderní biologická léčiva se zaměřují na aktivitu T lymfocytů a cytokinů zodpovědných za zánětlivý charakter onemocnění.
Jak přednášející konstatoval v úvodu, biologická léčba psoriatické artritidy (PsA) spočívá v inhibici TNF-alfa, přičemž tato léčba je schopná pokrýt všechny fenotypické projevy PsA. „Bohužel přibližně po třech letech se léčba pomocí inhibitorů TNF-alfa stane u 40–60 procent pacientů neúčinnou. Nastalou situaci pak můžeme řešit třemi způsoby – přidáním syntetického, chorobu modifikujícího léku, změnou původního léku za jiný TNF- alfa inhibitor, eventuálně indikovat lék s jiným mechanismem účinku – což bude již v brzké době možné,“ řekl MUDr. Štolfa.
Přidání methotrexátu k inhibitoru TNF-alfa
Methotrexát, coby představitel skupiny chorobu modifikujících léků, není běžně přidáván k terapii inhibitory TNF-alfa, v některých případech však může zlepšit léčebnou odpověď. Efekt se liší u jednotlivých klinických projevů psoriatické artritidy. Je doloženo, že přidání methotrexátu k inhibitoru TNF-alfa zlepšuje kožní symptomatologii nemocných. Platí to zejména pro etanercept, který je při dávkování 50 mg 1x týdně relativně méně účinný u psoriázy.
Naopak bylo prokázáno, že přidání methotrexátu k inhibitoru TNF-alfa neovlivňuje, respektive nemá přídatný efekt u kloubního syndromu pacientů s psoriatickou artritidou.
Co se týče rentgenové progrese, zde je k dispozici relativně málo dat. Jsou však známy výsledky studie GO-REVEAL sledující efekt léčby golimumabem, z níž vyplývá, že v určitých případech může přidání methotrexátu zpomalit rentgenovou progresi.
V jihošvédském registru bylo posuzováno setrvání pacientů na léčbě – porovnávala se skupina pacientů léčených methotrexátem a inhibitorem TNF-alfa oproti pacientské skupině léčené pouze inhibitorem TNF-alfa. Výsledný rozdíl se ukázal jako nevýznamný. Pokud se však porovnávaly skupiny pacientů na základě důvodu ukončení léčby, ukázalo se, že u pacientů, kteří ukončili léčbu pro nežádoucí účinky, vedlo přidání methotrexátu ke statisticky významně delšímu přežívání. Naopak u pacientů, kteří ukončili studii z důvodu neúčinnosti léčby, nemělo přidání methotrexátu žádný význam,“ vysvětlil MUDr. Štolfa.
Rozdíly v léčebném efektu se ukázaly také mezi jednotlivými inhibitory TNF-alfa. V případě etanerceptu nebyl zjištěn rozdíl mezi pacienty léčenými s nebo bez přidaného methotrexátu, v případě infliximabu byl rozdíl statisticky vysoce významný ve prospěch pacientů s methotrexátem, u nemocných léčených golimumabem byl tento rozdíl nepatrný.
„Přidání methotrexátu k TNF-alfa inhibitoru může tedy u pacientů s psoriatickou artritidou zlepšit léčebnou odpověď u kožního syndromu, nezlepší odpověď u kloubního postižení, může zpomalit rentgenovou progresi, pomůže setrvání na léčbě u pacientů, kteří přerušili léčbu z důvodu nežádoucích účinků, a prodlužuje setrvání na léčbě infliximabem,“ shrnul přednášející.
Switch za jiný TNF-alfa inhibitor
Observační studie NOR-DMAR porovnávala délku přežívání u 439 pacientů s PsA, kteří buď setrvávali na původní léčbě zvoleným TNF-alfa inhibitorem, nebo jim byl v průběhu sledování tento lék switchován. Výsledky ukázaly, že přežívání bylo statisticky významně kratší u pacientů, u nichž byl lék změněn.
„Dánská studie Danbio sledovala odpověď na léčbu podle kritérií ACR u pacientů, kteří zůstali na původní léčbě, nebo switchovali jednou či dvakrát. Výsledky ukázaly postupný pokles léčebné odpovědi, který kopíroval počet switchů – čím více switchů, tím horší odpověď. V této studii byly také zjištěny prediktory setrvání na léčbě. Delší setrvání bylo zjištěno u mužů, dále u pacientů s nižším skóre únavy a časně zahájenou léčbou,“ popsal Jiří Štolfa.
Na základě těchto zjištění lze konstatovat, že pacienti na druhém až třetím inhibitoru TNF-alfa mají po 3 až 6 měsících statisticky významně nižší léčebnou odpověď.
Výměna za lék s jiným mechanismem účinku
Třetí možností řešení neúčinnosti odpovědi na léčbu pomocí TNF-alfa inhibitorů je výměna původního léku za přípravek s jiným mechanismem účinku. Jako perspektivní pro tento případ se ukazuje ustekinumab, který by měl být uvolněn pro tuto indikaci koncem letošního roku.
Ustekinumab je plně humánní IgG monoklonální protilátka namířená proti P40, podjednotce lidských cytokinů IL-12 a IL-23. Důsledkem této inhibice je potlačení aktivace cytokinů Th1 a TH17 buněk. Uvedeným mechanismem se normalizují poměry v kůži a dochází k regresi psoriatických eflorescencí. Příznivý efekt se ukázal také u pacientů s psoriatickou artritidou.
Bezpečnost a účinnost ustekinumabu byla prokázána ve dvou randomizovaných, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studiích (PSUMMIT 1 a PSUMMIT 2) na souboru 927 pacientů s aktivní psoriatickou artritidou. Léčebná odpověď se ve studiích ukázala jako srovnatelná s TNF-alfa inhibitory.
„Jak uvádějí nová doporučení EULAR, při selhání syntetických chorobu modifikujících léků se přechází na biologický lék, obvykle TNF-alfa inhibitor, ale v případě zvláštních okolností, jako je zvýšený sklon k infekcím či metabolický syndrom, i na biologický lék s jiným mechanismem účinku,“ uzavřel MUDr. Štolfa.
MUDr. Jiří Štolfa
Foto: Andrea Skálová