Technika „NOTES“ využívající přirozené otvory si klade za cíl eliminaci negativních důsledků klasické chirurgie a rozšíření dosahu a indikací z běžného transluminálního přístupu. Základní principy, které se systematicky explorují, zahrnují přístup a incizi, suturu, triangulaci a trakci, minimalizaci komplikací a víceúčelovou platformu. Většina výkonů byla provedena z transgastrického přístupu, dalšími možnostmi jsou transkolonická, transvaginální a transvezikální zavedení obvykle flexibilního endoskopu. Incize se provádí jehlovým nožem, přístup se dilatuje balónkovým dilatátorem.
K sutuře se používají nejčastěji klipy, další možností jsou stehové systémy a staplery. Dosud byla provedena řada různých výkonů na zvířecích modelech: jaterní biopsie, přerušení vejcovodu, ovarektomie, inspekce mediastina a zákroky na srdci, fixace hernie, cholecystektomie, apendektomie, kolektomie, resekce pankreatu a bariatrické operace. U lidí byly provedeny bariatrické operace, apendektomie a cholecystektomie, tyto většinou z transvaginálního přístupu s laparoskopickou asistencí. NOTES nepochybně akcelerují vývoj příslušenství, o jejich humánním uplatnění rozhodne zejména přelomový technologický pokrok.
Klíčová slova
NOTES * bariatrická operace * endoskopická cholecystektomie * peritoneoskopie * klipy
Summary
Špičák, J., Hucl, T. New endoscopic theme: NOTES (Natural Orifices Endoscopic Surgery) Current invasive accesses into peritoneal cavity organs involve open laparotomy, laparoscopic and endoscopic techniques. The associated averse effects are cosmetic defect, considerable stress, complications and morbidity in open access, and limited range, and extent of laparoscopic and endoscopic approaches. A technique „NOTES“ using natural orifices aims to elimination of the drawbacks of standard surgery and extension of range and indications of translumenal procedures. The basic principles which are systematically explored involve access and incision, closure, triangulation and traction, management of complications and multitask platform. The majority of the incisions were made by transgastric approach, the other options involve transcolonic, transvaginal and transvesical insertion usually of the flexible endoscope. Incision is usually created by the needle knife, the access is dilated by the balloon dilator. The suture is usually done by clips, the other options include sewing instruments and staplers. Till now, many various procedures were performed mostly on animal models including liver biopsy, tubal ligation, oophorectomy, mediastinoscopy and heart inspection, hernia fixation, cholecystectomy, appendectomy, colectomy, pancreatic resections and bariatric methods. On human beings bariatric operations, appendectomy and cholecystectomy was performed, usually from transvaginal access assisted by laparoscopy. NOTES without doubts accelerates development of accessories, and its human application will be driven by technical breakthrough.
Key words
* bariatric surgery * endoscopic cholecystectomy * peritoneoscopy * clips
NOTES - předpoklady
Do šedesátých let minulého století byla klasická chirurgie jedinou univerzální invazívní technikou zprostředkující rutinně přístup do dutiny břišní i dutinových orgánů. V šedesátých letech zavedením vláknité optiky vznikl předpoklad inspekce a manipulace v oblasti horní a dolní části trávicí trubice. Následovaly terapeutické výkony uvnitř dutinových orgánů - polypektomie, stavění krvácení a zákroky na žlučových cestách a pankreatických vývodech. Ve své podstatě se dodnes nezměnily a fascinují svou účinností a jednoduchostí.
Vždyť polypektomie objemné neoplazie, papilotomie a extrakce konkrementu jsou při standardních anatomických poměrech otázkou několika desítek vteřin. Kolonoskopická apendektomie byla první zamýšlenou manipulací mimo dutinové orgány. Následovala ji v roce 1980 perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG). V roce 1985 byla publikována transgastrická drenáž pankreatické pseudocysty a následovala drenáž ohraničené pankreatické nekrózy. Přestože se rozsah terapeutických endoskopických metod pozoruhodně rozšířil, zůstával jejich cíl v bezprostředním sousedství dutinových orgánů.
Gastroenterologii v širším slova smyslu, která jedinečně integruje internistický a chirurgický přístup, dále od 80. let zásadně změnilo zavedení laparoskopické chirurgie, která u nejběžnějších abdominálních operací rychle převládla. Přes záplavu publikací, tvořících zásadní část řady periodik, se stalo ovšem zřejmým, že všechny tři přístupy dosáhly určitého horizontu a další zásadní změny nebylo reálné očekávat. Potřebné změny by měly eliminovat nežádoucí jevy, které dosavadní chirurgické přístupy nevyhnutelně doprovází. Jsou jimi značná celková zátěž, pooperační bolesti, specifické komplikace jako například krvácení a poranění sousedních orgánů, stenózy žlučových cest, infekce, a zejména jizvy jako kosmetický defekt a potíže pramenící ze srůstů, jako jsou chronické bolesti a poruchy pasáže.
V Kiawah Island v Severní Karolíně uspořádala Olympus Corporation v roce 1998 endoskopický meeting s cílem zorganizovat lidské a materiální zdroje k dalšímu rozvoji flexibilní digestivní endoskopie. Systematicky se diskutovaly zásadní endoskopické problémy, včetně nových přístupů do dutiny břišní a úlohy vůdce se ujal Anthony N. Kalloo z Baltimore, jehož pracoviště je dále v následujících letech systematicky rozvíjelo.
Za první výkon NOTES v pravém slova smyslu se považuje explorace v roce 2000. Po standardní gastroskopii na zvířecím modelu provedl Kalloo punkci stěny žaludku jehlovým nožem, kterou extendoval sfinkterotomem a balónkovým dilatátorem, aby zavedl flexibilní endoskop do dutiny břišní.(1) Následovala řada dalších výkonů jako jaterní biopsie, ligace vejcovodů, cholecystektomie, gastrojejunostomie, splenektomie a ovarektomie včetně první humánní transgastrické apendektomie, se kterou si pospíšili v Heyderabadu.
V roce 2005 byla uspořádána společná konsenzuální konference American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) a Society of Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES), která s příznačnou americkou systematičností nastínila další vývoj včetně terminologie. Překlad NOTES je uveden v titulku, pracovní skupina si dala působivé jméno NOSCAR (Natural Orifice Consortium for Assessment and Research) a stanovila zásadní pravidla.
Tým zakládajících členů zahrnuje přední reprezentanty ASGE včetně bývalých předsedů: A. Kalloo, D. Rattner, Ch. Gostout, R. Hawes, S. Kantsevoy, J Pasricha, J. Ponsky, R. Rothstein. Společnost je otevřena za následujících podmínek: Endoskopisté a laparoskopisté musí být členy ASGE nebo SAGES. Vybavení musí umožnit experimenty a výuku. Výsledky se budou prezentovat v šestiměsíčních intervalech. Jakékoliv zákroky na lidech musí být schváleny institucionální etickou komisí. Veškeré zákroky budou evidovány v ústředním a nezávislém registru. Byly definovány hlavní problémy a tak se vlastně vytvořilo schéma, které se nadále rozpracovává.(2)
Přístup do peritoneální dutiny
Daleko nejvíce experimentálních výkonů s použitím flexibilních endoskopů bylo provedeno transgastricky. Přední stěna žaludku se inciduje jehlovým nožem, případně sfinkterotomem, a dilatuje balónkovým dilatátorem. Další možností je vytvoření intramurálního tunelu jdoucího submukózně podél stěny, což by mohlo napomoci bezpečnému uzávěru stěny po výkonu. Podobně se provádí transkolonická incize. Jinou možností je transvaginální přístup, který již gynekologové rutinně využívají. Ojedinělé práce popisují transvezikální přístup až do dutiny hrudníku.(3, 4)
Rozpaky ilustruje dotazníková akce provedená mezi 52 gynekology - 70 % z nich klasifikuje transvaginální přístup za akceptovatelný, jako hlavní problém ale vidí sterilitu a dyspareunii a většina z nich by NOTES svým nemocným nedoporučila. Je ovšem tato informace relevantní?(5) Většina transgastrických incizí se provádí na přední stěně, kde bezpečnost potvrdil bezpočet zavedených PEG. Tento přístup ovšem neumožňuje exploraci dutiny břišní v plném rozsahu. Incize na jiných místech (zadní stěna žaludku, rektum) mohou vést k fatálním komplikacím. Riziko podstatně snižuje předchozí endosonografie.(6)
Obr. 1 – Program NOTES v IKEM: Manipulace s flexibilním endoskopem v subhepatálním prostoru
Prevence infekce
Za normálních okolností provází incizi žaludku a zejména střeva přechod infekce do dutiny břišní. Lze jí zabránit sterilizací trávicí trubice a profylaktickým podáním antibiotik.
Prostorová orientace, triangulace, manipulace, trakce
Flexibilní endoskopie uplatňuje kontakt s tkání pouze v jedné ose. Standardním flexibilním endoskopům z principu chybí možnost zaujmout pevné místo v prostoru a jejich manipulování s tkání je tedy omezené. Ztužené endoskopy a endoskopy s více rameny umožňující trakci existují pouze v prototypech. Je zřejmé, že náročnější výkony budou vyžadovat mechanické působení, osvit a zobrazení z více směrů. Je otázkou, nakolik bude možné působit z instrumentu z jednoho řezu a nakolik bude nutná součinnost s dalšími přístupy.
Uzávěr stěny, šití
Maximální spolehlivost uzávěru je základním požadavkem. Klipy zachytí pouze endoluminální část stěny dutinového orgánu (žaludek), nicméně podle údajů z uzávěru náhodných perforací, zvířecích modelů a podle vlastních zkušeností na zvířecím modelu uzavřou stěnu překvapivě spolehlivě. Stehové systémy (T-tag) jsou v současné době komplikované a doba šití ve srovnání s laparoskopickými technikami mnohem delší. V podrobné studii došlo k peritonitidě či abscesu u 2 z 10 zvířat, což je nepřijatelné.
Nesnadné jsou i uzávěry protypy staplerů. Dalšími možnostmi jak dosáhnout uzávěru jsou aplikace tkáňových lepidel a sváření laserem. Zcela recentně se objevila publikace odpovídající již některým základním požadavkům: stehy se zakládají před plánovanou incizí a po ukončení explorace se utahují. Výkon trvá krátkou dobu, zařízení je ovšem jen semiflexibilní a není jednoduše integrovatelné s endoskopem. Uvedený prototyp prováděl incizi a pevný stehový uzávěr do 30 cm od anu.(7, 8, 9) Zdá se, že právě sutura je kruciálním momentem dalšího vývoje.
Víceúčelová platforma
Víceúčelová platforma bude nezbytná pro zjednodušení a automatizaci u náročnějších operací. Umožní odložení a upevnění jednotlivých instrumentů a příslušenství. Nabízí se uplatnění robotizace, reakce na hlasové povely a podobně.(10)
Opatření k minimalizaci rizika intraabdominálních komplikací
Stejně jako u standardní a laparoskopické chirurgie se ani NOTES neobejdou bez komplikací, jako jsou krvácení, perforace střeva a podobně. Část z nich bude možné řešit transluminálně, nabízí se klipy a moderní koagulační instrumenty. Je třeba připustit, že u některých bude nezbytná konverze na otevřený přístup. Evidence a analýza komplikací jsou jedním z hlavních zamýšlených úkolů NOSCAR.
Fyziologické vedlejší důsledky
Kontrola pneumoperitonea je dalším z důležitých témat. Současné endoskopy neumožňují dostatečnou insuflaci ani odsávání. Není vyřešena monitorace intraperitoneální insuflace. Problémem je přiléhání tkání luminálních orgánů (žaludku) k zavedenému endoskopu. Zpětné proudění vzduchu může vést k nežádoucí distenzi střeva. CO2 díky rychlé absorpci bude patrně výhodnější než vzduch.(11)
Výuka
Pro jakoukoliv instituci zabývající se NOTES je nezbytné vytvořit multidisciplinární tým. Podmínkou jakýchkoliv humánních výkonů jsou doložitelná endoskopická zkušenost, vybavení, experimenty na zvířecích modelech, zaškolení na pracovišti, které již má s příslušnými výkony zkušenost, souhlas institucionální etické komise a dostupnost fundovaného alternativního řešení v případě neúspěchu.(12) Ke všem těmto otázkám se další sympozia znovu a znovu vrací a řeší je spolu s mnoha dalšími (včetně otázek etických): Jaké je optimální místo incize na žaludku k dosažení jednotlivých orgánů? Jak provádět disekci a retrakci tkání? Jak tkáň optimálně zachytit, jak jí manipulovat? Kdo a jak bude NOTES provádět? Endoskopista? Laparoskopický chirurg? Na sále operačním či endoskopickém?(13)
NOTES - techniky
Mediastinoskopie
Inspekce mediastina s odběrem uzlin je součástí diagnostiky hrudních malignit. Na zvířecím modelu byla prokázána bezpečnost a schůdnost metody s použitím standardního diagnostického gastroskopu. Pomocí injektáže a insuflace se vytvořil submukózní longitudinální kanál, což přispívá k bezpečnosti uzávěru dosaženého klipy.(14)
Diafragmatická stimulace
Problém odpojení od mechanické ventilace je způsoben atrofií bránice, barotraumatem, atelektázou a oběhovým selháním. U vybraných nemocných může pomoci laparoskopicky zavedený stimulátor. Na zvířecím modelu byl přístroj poměrně snadno zaveden z transgastrického přístupu. Výkon lze provést u lůžka podobně jako PEG.(15)
Zákroky na srdci
Několik center se zaměřuje na transezofageální zákroky na srdci. V překonání stěny jícnu je možné využít tunelovou submukózní longitudinální techniku pomocí vysokotlaké insuflace CO2 a balónkového dilatátoru. Po incizi pleury bylo přistoupeno k různým kardiálním intervencím včetně využití endoskopické ultrasonografie.(16, 17)
Reparace hernie
Prováděla se opakovaně na prasečích modelech. Recentní kontrolovaná studie prokázala účinnost reparace s pomocí síťky z transgastrického přístupu v akutním experimentu i při dlouhodobém přežívání. U jednoho zvířete se síťka infikovala, což se při akcentaci aseptických opatření neopakovalo.(18) Při jednom z pokusů se dvoukanálový endoskop zavedl do dutiny břišní z transkolonického přístupu. Zařízení k umístění sítky, síťka sama a manipulace pomocí zevních magnetů byly vlastním prototypem. Fixovala se stehy T-tag. Incize v tlustém střevě se uzavírala odpoutatelnou kličkou a klipy.(19)
Transgastrická ligace vejcovodů
Žaludek se inciduje výše popsaným způsobem. Výkon patří ke snazším a nevyžaduje transabdominální asistenci.(20)
Endoluminální bariatrická chirurgie
Obezita se stává zásadním zdravotním problémem prakticky na celém světě s ohromující rychlostí. V roce 2004 bylo ve Spojených státech provedeno 140 000 bariatrických operací. Laparoskopické operace, například Roux-en-Y bypass žaludku, jsou zatíženy nezanedbatelnou morbiditou, například leaky. Endoluminální techniky zahrnují redukční operace žaludku šitím (Eagle Claw, Olympus), vertikální gastroplastiku s použitím šicího instrumentu (Endoscopic Sewing Machine), redukci nadměrně kapacitních anastomóz po bariatrických operacích,(21) zavedení endoprotézy přemosťující celé duodenum a zabraňující tak mixáži tráveniny s biliárním a pankreatickým sekretem a další.
Bergtrom aj. provedli endoluminální gastrojejunostomii na 12 prasatech.(22, 23) Fogel a ostatní zcela nedávno publikovali výsledky endoluminální vertikální gastroplastiky u 64 nemocných. Ambulantní výkon s využitím Bard EndoCinch Suturing System známého ze studií o fundoplikaci trval v průměru 45 minut. Váhový pokles byl přesvědčivý.(24)
Obr. 2 – Vyjímání odstraněného žlučníku
Apendektomie
Humánní transgastrický výkon si získal značnou pozornost, aniž byl řádně publikován (G. V. Rao, Indie). Alternativou je koloskopická reverze apendixu a jeho luminální odstranění, možné patrně pouze značně selektivně. Nedávná studie ilustruje zásadní problém NOTES - technologickou a metodologickou roztříštěnost, když zkoumá tři zcela odlišné techniky reverze apendixu: pomocí balónku, protisměrných křidélek a exsudací.(25) Kombinovaný transvaginální a laparoskopický přístup zahrnující také gynekologické operace (apendix se vyjímá transvaginálně) byl proveden u více než 100 nemocných v Mount Sinai v New Yorku.(26, 27)
Cholecystektomie
Byla provedena opakovaně a v mnoha centrech na zvířecích modelech z transgastrického, transkolonického i transvaginálního přístupu. První seriózní zpráva o humánním výkonu pochází ze Štrasburku. Třicetileté ženě byl odstraněn žlučník z transvaginálního přístupu multidisciplinárním týmem, který zahrnoval i gynekologa, který provedl kolpotomii a její uzávěr. Flexibilní gastroskop Karl Storz byl zaveden pod laparoskopickou kontrolou z miniportu, odkud se prováděla insuflace CO2 a monitorace pneumoperitonea. Orientace byla výborná, ductus cysticus s artérií byly přerušeny klipy.
Žlučník byl umístěn do vaku a takto odstraněn vaginou. Celá operace trvala 3 hodiny, po zotavení z narkózy necítila operovaná žádné obtíže a druhý den byla propuštěna.(28) Další operace ve Spojených státech následovaly bezprostředně. Transvaginálně se zaváděl flexibilní gastroskop, transabdominálně tři porty o průměru 3 a 5 mm k retrakci žlučníku, k nasazení klipů, videodokumentaci a insuflaci CO2. Na žlučník u vyústění ductus cysticus se nasadil endoloop a za něj se žlučník extrahoval vaginou. Celá operace trvala 3 a půl hodiny. I tento výkon proběhl bez komplikací a následné bolesti.(29) Další cholecystektomie provedená v Německu se blížila technicky k první, trvala již jen 85 minut.(30) Jinou cestou zatím pouze na zvířecím experimentu jdou endoskopisté z Mnichova. Dvoukanálový endoskop se zavádí přes incizi v sigmatu.
Ductus cysticus s artérií byly přerušeny standardními klipy. Trakci žlučníku napomohl transabdominální přístup modifikovanou Veresovou jehlou.(31) Nejrozsáhlejší publikovaný soubor pochází z Brazílie. Zahrnuje 32 žen o průměrném věku 33 let. U jedné se výkon pro srůsty konvertoval na laparoskopický přístup. Operace prováděl jeden chirurg, trnasvaginálním rigidním trokarem o průměru 12 mm za asistence dvou trokarů: intraumbilikálního o průměru 5 mm a subhepatálního o průměru 2 mm. Operace trvala průměrně 38 minut, nemocné byly propuštěny za 6 hodin, další den byly bez analgetik a mohly se vrátit k plné aktivitě.(32) Cholecystektomie je nejlákavějším cílem a je nepochybné, že ve světě byly metodou NOTES provedeny desítky těchto operací bez adekvátní kritické publicity.
Distální pankreatektomie
Byla provedena na zvířecím modelu. Prototyp R-endoskop firmy Olympus byl zaveden transkolonicky, stapler transvaginálně. Disekce byla provedena pneumaticky, tlusté střevo uzavřeno klipy.(33)
Transgastrická splenektomie
Přístup byl zjednán obvyklým způsobem, přerušení splenických žil bylo dosaženo aplikací endoloop.(34)
Kolektomie
Ojedinělá zpráva vypovídá o transanální sigmoidektomii včetně lymfadenektomie prováděné na humánním kadaverózním modelu.(35)
NOTES u nás
Jako všude, i u nás si nová myšlenka získala rychle nadšené příznivce stejně jako zaryté odpůrce. O NOTES projevilo zájem více pracovišť, jen několik málo však má experimentální zázemí umožňující systematickou exploraci zvířat (Obr. 1 a 2). Buďme realisté - i v základních podmínkách se jedná o výzkum nesmírně nákladný a nezdá se, že by bylo možné více než opakovat jednodušší experimenty provedené v zahraničí. Zásadní výzkum se odehrává jinde a prototypy jsou žárlivě střeženy. Bylo by nešťastné, byť lidsky pochopitelné, kdyby cestou stejných omylů a slepých cest šlo více částečně vybavených pracovišť současně. Spolupráce endoskopické i chirurgické obce by byla žádoucí, ale očekávat lze spíše dostihy a přetahovanou. NOSCAR ve Spojených státech budiž vzorem, připusťme ovšem, že jej nedokázala napodobit žádná jiná národní společnost.
NOTES - budoucnost
Požadavky na techniku NOTES jsou zřejmé. Ve výše zmíněné dotazníkové akci se dvě třetiny respondentů vyjádřily, že by NOTES daly přednost před standardní cholecystektomií, kdyby… výskyt komplikací byl srovnatelný. Rozsah uplatnění NOTES je nejasný podobně jako konec současné ekonomické krize. Již nyní je jisté, že se tato metoda stala nesmírně důležitým impulsem, který přinejmenším přispěje k rozvoji variabilního příslušenství, které endoskopické i laparoskopické metody dále obohatí.
Endoskopisté stojí před podobnou výzvou jako pionýři laparoskopické chirurgie před téměř dvaceti lety. I tehdy se nerady přiznávaly specifické komplikace jako poranění trokary, přehlédnutá choledocholitiáza a poranění žlučových cest. Laparoskopické techniky se ovšem plně etablovaly a nastavily vysoké měřítko. Případné uplatnění NOTES musí vycházet z výzkumu dokonale organizovaného na principu vědeckých důkazů, centralizovaného do několika dobře vybavených ústavů s maximální odpovědností k nemocným.
Prof. MUDr. Julius Špičák, CSc., MUDr. Tomáš Hucl, Ph. D. Institut klinické a experimentální medicíny, Praha, Klinika hepatogastroenterologie
Literatura
1. KALLOO, AN., SINGH, VK., JAGANNATH, SB., et al. Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to disgnostic and therapeutic interventions. Gastrointest Endosc, 2004, 60, p. 114-117.
2. RATTNER, D., KALLOO, S., et al. ASGE/SAGES working group on natural orifice translumenal endoscopic surgery. Surg Endosc, 2006, 20, p. 329-333.
3. PONSKY, JL. Gastroenterologists as surgeons: what they need to know. Gastrointest Endosc, 2005, 61, p. 454.
4. LIMA, E., HENRIQUES-COELHO, T., ROLANDA, C., et al. Transvesical thoracoscopy. Surg Endosc, 2007, 21, p. 854-858.
5. THELE, F., ZGMUNT, M., GLITSCH, A., et al. How do gynecologists feel about transvaginal NOTES surgery? Endoscopy, 2008, 40, p. 576-580.
6. ELMUNZER, BJ., SCHOMISCH, SJ., TRUNZO, JA., et al. EUS in localizing safe alternace access sites for natural critice transluminal endoscopic surgery: initial experience in a porcine model. Gastrointest Endosc, 2009, 69, p. 108-114.
7. VOERMANS, RP., VEN BERGE HENEGOUWEN, MI., FOCKENS, P. Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES). Endoscopy, 2007, 39, p. 1013-1017.
8. MAGNO, P., GIDAY, SA., DRAY, X., et al. A new stapler-based full thickness transgastric access closure: results from an animal pilot trial. Endoscopy, 2007, 39, p. 876-880.
9. RYOU, M., FONG, DG., PAI, RD., et al. Evaluation of a novel access and closure device for NOTES applications: a transcolonic survival study in the porcine model. Gastrointest Endosc, 2008, 67, p. 964-968.
10. LEHMAN, AC., RENTCHLER, ME., FARRITOR, SM., et al. Endoluminal minirobots for transgastric peritoneoscopy. Minimal Invasive Therap, 2006, 15, p. 384-388.
11. KO, CW., SHIN, EJ., BUSCAGLIA, JM., et al. Preliminary pneumoperitoneum facilitates transgastric access into the pepritoneal cavity for natural orifice transluminal endoscopic surgery: a pilot study in a live porcine model. Endoscopy, 2007, 39, p. 849-853.
12. FRITSCHER-RAVENS, A., GHANBARI, A., THOMPSON, S., et al. Which parameters might predict complications after NOTES? Results from a randomized comparison with open surgical access in pigs. Endoscopy, 2007, 39, p. 888-892. 13. PASRICHA, PJ. NOTES: a gastroenterologists perspective. Gastrointest Endoscopy Clin N Am, 2007, 17, p. 611-616.
14. FRITSCHER-RAVENS, A., PATEL, K., GHANBARI, A., et al. Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) in the mediastinum: long term survival animal experiments in transesophageal access, including minor surgical procedures. Endoscopy, 2007, 39, p. 870-875.
15. ONDERS, R., McGEE, MF., MARKS, J., et al. Diaphragm pacing with natural orifice transluminal endoscopic surgery: potential for difficult-to-wean intensive care units patients. Surg Endosc, 2007, 21, p. 475-479.
16. SUMIYAMA, K., GOSTUT, CH., RAJAN, E., et al. Transesophageal mediastinoscopy by submucosal endoscopy with mucosal flap safety valve technique. Gastrointest Endosc, 2007, 65, p. 679-683.
17. FRITSCHER-RAVENS, A., GANBARI, A., MOSSE, CA., et al. Transesophageal endoscopic ultrasound-guided access to the heart. Endoscopy, 2007, 39, p. 385-389
18. KANTSEVOY, SV., DRAY, X., SHIN, EJ., et al. Transgastric central hernia repair: a controlled study in a live porcine model. Gastrointest Endosc, 2009, 69, p. 102-107.
19. FONG, DG., RYOU, M., PAI, RD., et al. Transcolonic ventral wall hernia mesh fixation in a porcine model. Endoscopy, 2007, 39, p. 865-869.
20. WESTZHOFF, C., DAVIS, A. Tubal sterilization: focus on the US experience. Fert Steril, 2000, 73, p. 913-922
21. TANG, S., OLUKOGA, CHO., PROVOST, DA., et al. Gastrojejunal stomal reduction with the T-tag device in porcine models. Gastrointestinal Endosc, 2008, 68, p. 132-138
22. BERGSTROM, M., IKEDA, K., SWAIN, P., et al. Transgastric anastomosis by using flexible endoscopy in porcine model. Gastrointest Endosc, 2006, 63, p. 307-312.
23. MALIK, A., MELLINGER, JD., HAZEY, VW., et al. Endoluminal and transluminal surgery: curent status and future possibilities. Surg Endosc, 2006, 20, p. 1179-1192.
24. FOGEL, R., DE FOGEL, J., BONILLA, Y., et al. Clinical experience of transoral suturing for an endoluminal vertical gastroplasty. 1-year follow-up in 64 patients. Gastrointest Endosc, 2008, 68, p. 51-59.
25. SILBERHUMMER, GR., BIIRSAN, T., NODA, W., et al. Design and instrumentation of new device for performing appendectomy at colonoscopy. Gastrointest Endosc, 2008, 68, p. 139-145.
26. UNGER, E., MAYER, W., GASCHE, C. Design and instrumentation of new devices and methods for performing appendectomy at colonoscopy. Gastrointest Endosc, 2005, 61, AB106.
27. TRIN, DA., COLOMERO, LT., LAMBECK, J., et al. Minilaparoscopy-assisted natural orifice surgery. JSLS, 2007, 11, p. 24-29.
28. MARESCAUX, J., DEALLEMAGNE, B., PERRETTA, S., et al. Surgery without scars. Report of transluminal cholecystectomy in a human being. Arch Surg, 2007, 142, p. 823-827.
29. BESSLER, M., STEVENS, PD., MILONE, L., et al. Transvaginal laparoscopically assisted endoscopic cholecystectomy: a hybrid approach to natural oriifice surgery. Gastrointest Endosc, 2007, 66, p. 1243-1245.
30. ZORNING, C., EMMERMANN, A., von WALDENFELDS, HA., et al. Laparoscopic cholecystectomy without visible scar: combined transvaginal and transumbilical approach. Endoscopy, 2007, 39, p. 913-915.
31. MEINING, A., WILHELM, D., BURIAN, M., et al. Development, standardization, and evaluation of NOTES cholecystectomy using a transsigmoid approach in the porcine model: an acute feasibility study. Endoscopy, 2007, 39, p. 860-864.
32. CARDOSO RAMOS, A., MURAKAMI, A., GALVAO NETO, M., et al. NOTES transvaginal video-assisted cholecystectomy: first series. Endoscopy, 2008, 40, p. 572-575.
33. RYOU, M., FONG, DG., PAI, RD., et al. Dual-port distal pancreatoctomy using a prototype endoscope and endoscopic stapler: a natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) survival study in a porcine model. Endoscopy, 2007, 39, p. 881-887.
34. KANTSEVOY, SV., HILL, SL., et al. Per-oral transgastric endoscopic splenectomy: is it possible. SAGES 2005 annual meeting. Book of abstracts, S043.
35. WHITEFORD, MH., DENK, SWASTRÖM, LL. Seasibility of radical sigmoid colectomy performed as natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) using transanal endoscopic microsurgery. Surg Endosc, 2007, 21, p. 1870-1874.