O hypertenzi v primární péči se v posledních letech napsalo dost a dost. Domnívám se a troufnu si říci, že toto téma je již tak trochu obehrané, nicméně i nadále bude stále aktuální, zejména s tím, jak stále stárne populace.
Co se však v posledních měsících či letech postupně stává aktuální v primární péči, je několik témat, která stojí nejen za povšimnutí, ale vzhledem ke svým spojitostem i za nezbytná k poznání a dalšímu vzdělání. Když si ke staré dobré hypertenzi přidáme obezitu, dyslipidemii a eventuálně i diabetes, pak nám z této rovnice o jedné neznámé vychází jednoznačně metabolický syndrom. Navíc když nám přímo epidemicky narůstá rok od roku počet diabetiků, dyslipidemiků, obézních pacientů v populaci, samozřejmě dojde při našem nastaveném systému zdravotnictví k tomu, že ne na všechny pacienty a pacientky se dostane odborné péče v ambulancích specialistů.
Projekty v primární péči
Domnívám se, že dobře vzdělaný a dostatečně erudovaný praktický lékař v primární péči toto dokáže také a mnohdy dříve, než by se na pacienta dostalo, vlivem mnohdy neúměrně dlouhých čekacích termínů v ambulancích specialistů, jak nám nastavily ZP. SVL ČLS JEP díky těmto zkušenostem již dlouhou dobu vydává své Doporučené postupy (konkrétně od roku 2004, kdy vyšlo prvních pět DP), které vždy píše s odbornými společnostmi na daná témata, k dnešnímu dni již vydala přes 30 titulů a další se připravují. Díky těmto DP, ale samozřejmě i díky spolupráci s odbornými společnostmi, vzniká řada projektů v primární péči. Z posledních uvedu namátkou projekt ATLET, který měl za hlavní cíl sledovat běžnou léčebně preventivní péči všeobecných praktických lékařů poskytovanou pacientům se zvýšeným KVO rizikem.
Nyní již dále běží obdobný projekt s názvem FI AKR v okrese Mladá Boleslav a Náchod za účinné podpory Zdravotní pojišťovny ŠKODA, který má primární cíl zjistit výskyt KV rizika u náhodně vybraného vzorku populace a samozřejmě praktický lékař má možnost farmakologicky intervenovat v případě zjištění KV rizika nad 5 %. Dále v poslední době vznikly dva projekty podporované Všeobecnou zdravotní pojišťovnou a odbornými společnostmi, jeden s názvem MOET DM2 a druhý s názvem MOET ICHDK. Připravuje se další projekt s kardiologickou tematikou MOET AH.
Zejména ten první, s názvem MOET DM2, je opravdu průkopnickým projektem v primární linii, neboť je zde sledován záchyt, léčba a dispenzarizace nekomplikovaných diabetiků v primární péči a současně má za cíl zjistit schopnost implementovat DP DM v praxi. Vzhledem k rychle narůstajícímu počtu pacientů s diabetem 2. typu se i v naší zemi, ve které pracuje 400 diabetologů, dostáváme do situace, že ani tento počet specialistů nestačí zvládat množství nemocných a je nutné, aby se do péče o diabetiky zapojili konečně větší měrou praktičtí lékaři. V celé Evropě totiž, vyjma České republiky a Slovenska, se praktičtí lékaři starají o diabetiky v celé šíři, tedy i včetně preskripce inzulinových preparátů.
V tomto směru jsme tedy hodně specifickým reliktem ve středu Evropy. Přitom si troufám tvrdit, že kvalita praktických lékařů v Čechách oproti evropským kolegům nijak nezaostává, ale je zde ten problém, že v Čechách jsme se o tyto pacienty léta nestarali, protože systém chtěl dopřát pokud možno každému nemocnému jeho specialistu. Diabetiků přibývá a musejí být správně léčeni, a to znamená komplexně, nejen z hlediska jejich glykemie či glykovaného hemoglobinu, ale rovněž stran hypertenze a dyslipidemie. Nicméně tato problematika by spíše zasluhovala obšírnější komentář.
Pro nás jako praktické lékaře je nutné si uvědomit, že pro mnoho pacientů, ať již jen s prostou hypertenzí nebo s dyslipidemií či s diabetem anebo s obezitou či se všemi těmito diagnózami, musí být přístup komplexní, to znamená léčit všechny diagnózy najednou, k tomu současně pátrat i po dalších, event. skrytých přidružených onemocněních či subklinických orgánových postiženích (předtím poškození cílových orgánů).
Nezbytnost vhodné farmakoterapie
Z toho všeho resultuje i nutnost vhodné farmakologické terapie, jinak řečeno, abychom léčbou jedné diagnózy či onemocnění nezhoršovali nebo nevyvolali manifestaci jiného onemocnění. Klasickým příkladem může být dlouhodobé podávání vyšších dávek nad 12,5 mg, respektive nad 25 mg denně hydrochlorothiazidu, který je diabetogenní, jak například prokázala nedávno studie STAR. Po ročním podávání HCHTZ u populace s metabolickým syndromem se zhoršil stávající diabetes či nově manifestoval u těch, kde ještě nebyl před klinickým sledováním zaznamenán. Jak jsem již v úvodu uvedl, stoupá výskyt pacientů s poruchou metabolismu jak lipidů, tak glycidů a je stále větší a větší množina pacientů s metabolickým syndromem.
Minulý týden jsem se zúčastnil Evropského kongresu pořádaného Evropskou společností pro aterosklerózu a bylo zde opakovaně, jednak v kuloárech, jednak na odborném fóru, diskutováno, že během několika let vznikla řada doporučených postupů jednotlivých společností, jak evropských, tak i národních, a již se v tom lékařský stav přestává orientovat. Máme léčit podle evropských doporučení, nebo podle národních doporučení, či podle čeho vlastně?
„Klasický příklad“: Nefrologická společnost preferuje cílové hodnoty TK ještě nižší, než je uvedeno v Doporučeních pro léčbu arteriální hypertenze, nebo Společnost pro aterosklerózu doporučuje ještě přísnější cílové hodnoty cholesterolu a LDL cholesterolu, než je uvedeno v dalších doporučeních jiných společností jako Kardiologické, ČSAH, SVL apod. V diagnostice metabolického syndromu jsou uvedeny hodnoty TK 130/85, které jinak nemají další odborné společnosti ve svých doporučeních, mají buď 140/90 či 130/80. Nic proti kolegům a odborným společnostem nemám, ale větší mezioborová spolupráce a diskuse s následným konsenzem na toto téma by byla více než potřebná. A nyní se dostávám již k pacientovi s metabolickým syndromem, který je pro naše zdravotnictví skrytou hrozbou. Tito pacienti mají prakticky veškeré atributy stran KVO, které jsou pro naši populaci tak nebezpečné.
Metabolický syndrom
Metabolický syndrom se vyvíjí v čase u jedinců s genetickou predispozicí při nevhodném životním stylu, tj. při nadměrném energetickém příjmu a nedostatečné pohybové aktivitě. Mnohdy až typickou součástí problematiky metabolického syndromu je jeho dlouhotrvající asymptomatičnost. Pacienti trpící tímto syndromem jsou většinou zcela bez potíží, nemají bolesti, nemají dlouhá léta žádné jiné fyzické potíže, naopak zdánlivě pro neinformované okolí „kypí“ zdravím. Jak tedy postupovat v případě podezření na metabolický syndrom? Kritéria metabolického syndromu jsou dnes celkem jasná, český doporučený postup byl vytvořen ve spolupráci SVL ČLS JEP a Institutu metabolického syndromu ČR, byl poprvé prezentován na Kongresu SVL ČLS JEP v říjnu 2006 v Karlových Varech a je již praktickým lékařům k dispozici s názvem Metabolický syndrom – diagnostika a léčba.
Součástí DP jsou i tabulky pro zařazování pacientů, tabulka pro hodnocení lačné glykemie a tabulky pro hodnocení spektra lipidů v primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění včetně doporučených hodnot pro pacienty v sekundární prevenci, pacienty s vysokým rizikem nebo pro diabetiky 2. typu. Některé uvádím dále. Tito pacienti nemají potřebu vyhledávat lékařskou péči a je nutno je vyhledávat aktivně, přesvědčovat je o jejich problému a léčit je. Především praktičtí lékaři, ale nejen oni, mají mnoho možností, jak nalézt a ovlivnit rizikové osoby, i když tyto samy nemají doposud pocit nemoci.
Pacienti mají právo (bez rozdílu věku) absolvovat každé dva roky preventivní prohlídky a oni se jim nebrání! Součástí prohlídek je (mimo kompletní interní vyšetření) měření základních antropometrických údajů – tedy výšky a váhy. V 18, 40, 50 a 60 letech by měl být pacientům odebrán základní lipidogram (celkový cholesterol, HDL, LDL a triglyceridy) a nad 45 let věku pak každé dva roky glykemie. To se týká všech zdravých a asymptomatických lidí. Měření krevního tlaku je samozřejmostí kupříkladu i při vyšetření pro řidičský průkaz, při všech vstupních prohlídkách, před vystavením povolení pro práci v noci, ve výškách apod.
Jinak samozřejmě u pacientů s AH, dyslipidemií, diabetem, obezitou a ICHS se každoročně odebírají rutinní laboratorní vyšetření, která jsou definována jednoznačně ve všech (i v našich) doporučených postupech (viz dále). Výskyt komplikací u pacientů s metabolickým syndromem je dán vystupňovaným kardiovaskulárním rizikem v důsledku působení kombinace několika rizikových faktorů metabolického syndromu. Je prokázáno, že náležitá léčba snižuje u pacientů s metabolickým syndromem a u diabetiků 2. typu kardiovaskulární riziko a incidenci fatálního i nefatálního infarktu myokardu.
KV riziko a hypolipidemika
U všech pacientů s alespoň jednou z uvedených diagnóz (AH, MS, DM, HLP, ICHS) by měla být pomocí tabulek SCORE stanovena percentuální hodnota rizika KVO v následujích 10. letech a z tohoto rizika pak eventuálně resultuje nasazení hypolipidemik. Preskripce hypolipidemik (zvláště pak statinů) je indikována u nemocných s hypercholesterolemií, manifestní aterosklerózou či diabetem v případě, že celkové desetileté kardiovaskulární riziko úmrtí nemocného podle systému SCORE platného v ČR je větší než 5 %. Toto riziko musí být při iniciaci léčby uvedeno v chorobopisu.
Velmi často se u pacientů s MS nedosahuje cílových hodnot lipidového spektra a pacient by zasluhoval kombinovanou terapii statinem i fibrátem, které bohužel i v dnešní době PL nemohou (doufám, že jen zatím) preskribovat. Bezpečnost kombinované léčby atorvastatinu s fenofibrátem prokázala studie FIELD. Tato studie, která byla prováděna na populaci diabetiků 2. typu s dnes prakticky jedinou používanou molekulou fibrátu, a to s fenofibrátem, přinesla zpočátku rozpaky, protože nebylo dosaženo primárního cíle, tedy dostatečné redukce koronárních příhod. Zde byl pokles 11 %.
Vhodnost kombinované léčby statinu a fibrátu podporuje studie SAFARI. Již 12týdenní léčba kombinací simvastatinu v dávce 20 mg a fenofibrátu 160 mg přinesla výsledky uvedené v tabulce 1. Pro souhrn všech informací uvádím doporučené cílové hodnoty všech vyšetření, abychom si uvědomili komplexnost péče o naše pacienty s MS, AH, dyslipidemií, obezitou, ICHS.
Definice metabolického syndromu
Česká definice musí splňovat 3 z následujících 5 rizikových faktorů: 1. obvod pasu >102 cm u mužů, >88 cm u žen 2. TAG ?1,7 mmol/l 3. HDL Statiny by měly být podávány hypertonikům s manifestní ICHS, ICHDK, po proběhlé CMP nebo TIA a diabetikům (všem diabetikům 2. typu, diabetikům 1. typu s mikroalbuminurií), u kterých není nefarmakologickou léčbou dosaženo cílové hodnoty celkového cholesterolu
Nefarmakologická léčba AH, MS, DM, dyslipidemie a ICHS
Za nefarmakologickou léčbu AH, MS, DM, dyslipidemie a ICHS lze považovat: • Snížení tělesné hmotnosti u osob s nadváhou a obezitou • Zanechání kouření • Dostatečná tělesná aktivita (30–45 min. 3–4× týdně) • Snížení nadměrné konzumace alkoholu (u mužů do 30 g/den, u žen do 20 g/den) • Omezení příjmu soli do 5–6 g/den • Zvýšení konzumace ovoce a zeleniny a snížení celkového příjmu tuků, zejména nasycených • Omezení léků podporujících retenci sodíku a vody – nesteroidní antiflogistika, sympaton mimetika, kortikoidy u citlivých žen, event. steroidní antikoncepce • TK mohou zvyšovat i některé drogy (amfetamin, LSD, kokain, extáze)
Farmakologická léčba hypertenze
Algoritmus zahajování farmakologické léčby u hypertenze je následující: • TK >180/110 mmHg opakovaně při jednom vyšetření: léčba ihned • TK 150–179/95–109 mmHg opakovaně: léčbu zahájit do 1 měsíce, při subklinickém orgánovém poškození (SOP), manifestním kardiovaskulárním či renálním onemocnění, diabetes mellitus, metabolickém syndromu či SCORE ?5 % ihned či již při podezření na tato SOP nebo přidružená onemocnění
• TK 140–149/90–94 mmHg opakovaně: s farmakoterapií lze vyčkat 3 měsíce, v případě přetrvávajícího TK ?140/90 mmHg farmakologická léčba. V případě přítomnosti subklinického orgánového poškození, manifestního kardiovaskulárního anebo renálního onemocnění, SCORE ?5 %, diabetu mellitu nebo metabolického syndromu farmakologickou léčbu zahájit do 1 měsíce
• TK 130–139/85–89 mmHg opakovaně: za hájit léčbu do 1 měsíce v případě přítomnosti subklinického orgánového poškození manifestního kardiovaskulárního nebo renálního onemocnění, diabetu mellitu, metabolického syndromu a SCORE ?5 %.
Po kliknutí se obrázek zvětší !
Cíle léčby hypertenze
Cíle léčby hypertenze prosté či s přidruženými onemocněními jsou: 1. Maximální snížení dlouhodobého celkového KV rizika (léčba všech reverzibilních RF, přidružených onemocnění a zvýšeného TK) 2. Cílový TK je u všech hypertoniků 5 % • STK Pro zajímavost bych ocitoval ze závěrů studie ATLET v ČR: „Vzhledem k uvedeným a zjištěným skutečnostem je si nutno uvědomit, že prakticky každý druhý hypertonik a pacient s dyslipidemií má metabolický syndrom!“ S DM se často kombinují: arteriální hypertenze, dyslipoproteinemie, ateroskleróza atd. Arteriální hypertenze je dokonce nejčastějším průvodcem ze všech přidružených diagnóz u diabetika 2. typu. Terapie: hlavním cílem léčby diabetu je docílit dlouhodobě normoglykemie, ale zároveň je nutno stabilizovat krevní tlak a krevní lipidy na kriteriální hodnoty. Podle studie UKPDS totiž účinná léčba hypertenze přinese diabetikovi větší prospěch než léčba hyperglykemie! A to jak co se týká komplikací, tak i mortality! Z farmakologického pohledu je zřejmá (vyplývá to i z nových Doporučených postupů jak Evropské, tak České společnosti pro hypertenzi a Evropské i České kardiologické společnosti) preference metabolicky neutrálních či ještě lépe metabolicky pozitivních antihypertenziv, která můžeme definovat ze 3 tříd, a to blokátory receptorů AT1 pro angiotenzin II, dále ACE inhibitory a v neposlední řadě blokátory kalciových kanálů (jak dihydro-, tak non-dihydropyridinového typu), většinou vše podložené klinickými studiemi, jejichž závěry tyto správné indikace podporují, například studie ASCOT či ADVANCE apod. Tím nechci upozaďovat diuretika nebo betablokátory, ale ty mají spíše své místo v kombinované terapii a není vhodné s těmito preparáty zahajovat léčbu AH, pouze jen v určitých a odůvodněných situacích.
Z dalších závěrů renomovaných studií nám pro primární péči jednoznačně vychází včasné a trvalé nasazování statinů (studie ASCOT), neboť pozdní nasazení statinů u dyslipidemických pacientů v dlouhodobém časovém horizontu již „nedohoní“ zvýšené KV riziko oproti těm pacientům, kterým byl statin, konkrétně atorvastatin, včas nasazen. Hlavním výsledkem další obrovské morbiditněmortalitní studie (ADVANCE) je, že léčba hypertenze (fixní kombinací perindoprilu a indapamidu) u pacientů s diabetem 2. typu snižuje výskyt kardiovaskulárních komplikací, vede k snížení úmrtnosti a omezuje poškození ledvin. Výsledky této studie jsou nezávislé na výchozí hodnotě krevního tlaku a nejsou ovlivněny dalšími přípravky, které diabetici 2. typu užívají. Tak zní hlavní závěr největší studie (ADVANCE), která byla u diabetiků 2. typu provedena. Arteriální hypertenze spolu se současnou dyslipidemií představují nejzávažnější riziko pro rozvoj KVO. Co bychom neměli opomíjet, ale naopak vzít v úvahu, je, že terapii AH u diabetiků je nutné zahájit již při hodnotách „vysokého normálního tlaku“, tedy při hodnotách 130–139/85–89 mmHg. Po kliknutí se obrázek zvětší !
Závěr
Výskyt komplikací u pacientů s metabolickým syndromem je dán vystupňovaným kardiovaskulárním rizikem v důsledku působení kombinace několika rizikových faktorů metabolického syndromu. V léčbě kardiovaskulárních komplikací metabolického syndromu je třeba respektovat všechny nové a publikované poznatky z oblasti preventivní kardiologie, zvláště výsledky nedávno provedených klinických studií prokazujících klinický přínos změny stravovacích návyků, řádného ovlivnění rizikových faktorů a preventivního užívání některých léků. Je obecně prokázáno, že náležitá léčba snižuje u pacientů s MS a u diabetiků 2. typu kardiovaskulární riziko a incidenci fatálního i nefatálního infarktu myokardu. Prevence a léčba kardiovaskulárních komplikací metabolického syndromu je ve shodě s recentními doporučeními českých odborných společností. Nastává posun v prevenci směrem od prevence jednotlivých diagnóz k prevenci KVO!
Po kliknutí se obrázek zvětší !
MUDr. Igor Karen, MUDr. Zdeněk Hamouz, praktický lékař, Benátky nad Jizerou odborný garant SVL ČLS JEP pro AH a KV oblast praktický lékař člen boardu Metabolického institutu za primární péči
