Reaguji na článek MZ představilo kompromisní protikrizová opatření (www.Zdraví.Euro.cz 25/2009). Zpráva redakce o senátní novele zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, vychází z prohlášení, která k novele vyslovili její skuteční autoři, tedy ministryně a zejména její první náměstek. Novela však nabízí i zcela odlišný výklad.
Zaměřím se především na tu část novely, kterou první náměstek ministryně Bc. Šnajdr charakterizuje jako zpřísnění cenové a úhradové regulace, jež povede k okamžitým škrtům ve výdajích na léky a k mírnému poklesu doplatků ze strany pacientů.
Zlepšení pouze virtuální
Náměstek vidí velké úspory ve změně povinného snížení ceny a úhrady prvního generika ze 20 na 25 % a v dalším snížení o 10 % u druhého generika. Tato „úspora“ je bohužel pouze virtuální realitou.
Do náplně pana prvního náměstka problematika stanovení cen a úhrad léků nenáleží, takže zřejmě není seznámen se skutečností, že první generikum, které přichází na trh po uplynutí patentu původního léku, ve správním řízení dle jiných paragrafů zákona obdrží jak maximální cenu, tak i úhradu zpravidla výrazně nižší, než kolik činí 25% srážka.
Autoři novely zřejmě počítají s tím, že takové „detaily“ poslancům, kteří v červenci budou o přijetí novely hlasovat, nejsou známy.
I další změna obsažená v novele přináší jen pomyslné zlepšení. Jde o zkrácení termínu pro stanovení úhrady generickým lékům. Správní místo v důsledku pozoruhodné organizace své práce neplní termíny stanovené současným zákonem. Jen převeliký optimista tudíž může věřit, že mávnutím proutku bude plnit zkrácený termín.
Novela bohužel neřeší skutečný problém generických léků. Systém, který existoval do konce roku 2006 a nyní je ministerstvem zavrhován, snižoval po příchodu levnějšího generika výši úhrady všem lékům obsahujícím tutéž účinnou látku.
Současná situace je zcela odlišná, což je zřejmé z úřední desky SÚKL. Po příchodu nového levného generika správní místo stanoví nízkou úhradu pouze tomuto přípravku a dosavadní výrazně vyšší úhrady již existujícím lékům ponechává. Takový stav trvá mnoho měsíců a možná se protáhne na období delší než rok.
Markantním, ale zdaleka ne ojedinělým příkladem jsou léky na prostatu obsahující látku finasterid. Úhrada totožného balení se liší o více než pětinásobek. Pro nemocnici s vlastní lékárnou je výhodnější, aby lékaři v ambulancích předepisovali nejdražší varianty. Tuto absurditu současného systému novela neřeší. Dovedu si ostatně představit snadné řešení této anomálie i v rámci současné legislativy.
Zvýšené riziko doplatků
Velmi problematickými jsou nově vsunuté odstavce 7 a 8 v paragrafu 39c. Jejich cílem je zřejmě zmenšení pracovní zatíženosti správního místa. Možné negativní dopady na finanční stabilitu systému ministerstvo pravděpodobně přehlédlo (o jiném důvodu nechci ani přemýšlet).
Nové odstavce praví, že výše úhrady stanovená periodickou revizí zůstává v platnosti až do příští revize, což podle dosavadní praxe znamená nejméně 12, ale i více měsíců.
Výjimkou je podle novely pouze situace, kdy roční úspora u jedné skupiny dosáhne 50 milionů korun.
V případě schválení této novely tudíž zdravotní pojišťovny nebudou moci podávat návrhy na snížení úhrady s roční úsporou nižší než 50 milionů, byť by součet těchto návrhů představoval miliardovou částku.
Skutečně pozoruhodné opatření na zajištění finanční stability zdravotnictví. Z hlediska deklarovaného cíle, tedy zajištění úspor, má význam pouze jednorázové snížení všech úhrad k datu, kdy novela nabude účinnosti. I tento bod novely má své slabiny.
Každé plošné opatření je k některým subjektům příliš přísné a může je i vyřadit z trhu, k jiným je značně benevolentní. Pokud by správní místo SÚKL splnilo zákonem uloženou povinnost periodické revize úhrad, u řady léků by snížení bylo násobně vyšší než nařízených 5 %.
Povinné snížení úhrad je doprovázeno ve stejné výši povinným snížením maximálních cen. Pan první náměstek se buď opět mýlí, nebo záměrně podává klamnou informaci, když říká, že toto snížení cen léků přivodí mírný pokles doplatků pacientů.
Ve skutečnosti novela snižuje maximální ceny a nikoli reálné ceny, které výši doplatků bezprostředně ovlivňují. V rozporu s tvrzením ministerstva novela zvyšuje riziko doplatků. Novela je pozoruhodná nejen tím, co obsahuje, ale i tím, co opomíjí.
Na prvním místě je zde nutno uvést změnu systému maximální ceny. Dnešní systém umožňuje výrobci, aby svůj lék v Česku prodával za druhou nejvyšší cenu v celé EU. A tuto velkorysost systému zaplatí buď zdravotnictví, nebo pacient.
Přitom ministerstvo mělo připravenou změnu, podle níž by maximální cena byla průměrem tří nejnižších cen v EU.
Zřejmě jen pan první náměstek zná důvod, proč tato racionální změna nebyla do novely včleněna a byla nahrazena zcela neúčinným plošným snížením všech maximálních cen o 5 %, které, jak uvádím výše, může některé levné léky vyřadit z trhu.
Nitky se sbíhají na ministerstvu
Pouze nenapravitelný optimista nebo naprostý laik v lékové problematice může věřit, že tato novela je životně důležitá pro udržení finanční stability zdravotnictví. Současnou legislativu lze sice z hlediska úspornosti systému vylepšit (zejména zmíněný systém stanovení maximální ceny), ale podstatné úspory nelze hledat ve vymýšlení nových a nových paragrafů, nýbrž v logické a promyšlené aplikaci dosavadní legislativy. Uvedu jen dva z mnoha příkladů.
Z veřejně dostupných údajů vyplývá, že již v srpnu 2008 a několika následujících týdnech podala VZP návrhy na snížení úhrad velmi nákladných léků, protože za ně platila z veřejných prostředků výrazně více, než stanoví zákon.
Dle mého odhadu návrhy VZP představují úspory ve zdravotnictví v řádu mnoha set milionů korun ročně.
Za pár týdnů tyto návrhy oslaví své první narozeniny, a stále ještě nebyly vyřízeny. Výrobci těchto léků každým dnem bohatnou, zdravotnictví chudne. Ministerstvo údajně hledá úspory, a tyto přitom nevidí?
Viníkem takových zbytečných výdajů nemůže být nikdo jiný než VZP (podáním nekompletních údajů), SÚKL (liknavým řízením) nebo samotné ministerstvo (zdlouhavým odvolacím procesem). Předsedou správní rady VZP je první náměstek ministerstva, SÚKL je organizací přímo řízenou ministerstvem. Tudíž se všechny nitky sbíhají na MZ.
Nesplnění či porušení zákona zpravidla mívá soudní dohru, a to zejména tehdy, je-li spojeno se škodou velkého rozsahu.
Nesplnění zákona o periodické revizi úhrad za rok 2008, jež nesporně způsobilo zdravotnictví škodu velkého rozsahu, je ministerstvem nejen tolerováno, ale i omlouváno.
Namísto závěru nabízím úvahu. Deklarovaným cílem poplatků za položku na receptu je omezení výdajů za léky na banální nemoci. Dosažení tohoto cíle ministerstvo dosud nedoložilo. Poplatky navíc zatěžují i nejlevnější variantu léků na velmi závažné choroby.
Není na čase přestat se škrábat levou rukou za pravým uchem a tyto poplatky legislativní cestou nahradit vyřazením banálních léků z hrazení ze zdravotního pojištění?
Ing. Jindřich Graf, ekonom
Zdravotnictví a medicína