Vzhledem k ne příliš povzbuzujícím výsledkům resuscitace Guidelines 2005 kladou důraz na včasné rozpoznání a prevenci srdeční zástavy. Pro pacienty, u kterých byl obnoven spontánní krevní oběh, se prvně v historii setkáváme s podrobnějšími doporučeními pro poresuscitační péči.
Klíčová slova
kardiopulmonální resuscitace * Guidelines 2005 * základní neodkladná resuscitace * rozšířená neodkladná resuscitace
Obdobně jako předchozí doporučení, zůstává KPR členěna na:
* základní neodkladnou resuscitaci – Basic Life Support (BLS) určenou pro laickou veřejnost a pro podmínky bez výbavy pro resuscitaci a na * rozšířenou neodkladnou resuscitaci -Advanced Life Support (ALS) pro plně personálně i materiálně vybavené záchranářské týmy a zdravotnická zařízení.
Díky aktivitě České rady pro resuscitaci (ČRR) působící jako oficiální partner European Resuscitation Council (ERC) byl záhy po zveřejnění Guidelines 2005 vydán český překlad s názvem Kapesní vydání doporučených postupů v resuscitaci 2005.(1) Tato knížka je v současné době kromě originálních Guidelines 2005 dostupných volně na internetu(2) hlavním studijním materiálem KPR. Překladatelé se snažili dodržet pokyn ERC o co nejvěrnější překlad. Tím se objevily některé nové termíny, které nenavazují na do té doby zaběhlou českou resuscitační terminologii.
Česká terminologie
Překlad pojmu basic life support jako základní podpora života a pojmu advanced life support jako rozšířená podpora života svým významem představuje aktivity méně konkrétní, než si lze představit pod pojmem resuscitace. Pojem resuscitace je i mezi českou laickou veřejností dostatečně známý a není třeba se bát jeho používání i nadále. V odborné terminologii není vhodné nahrazovat jej novými alternativami. V anglickém originálu je používán pojem „sudden cardiac arrest“, náhlá srdeční zástava.
V české terminologii je desítky let zaběhlý termín zástava oběhu, který se zdá být širší a výstižnější, protože ne u všech postižených se zástavou oběhu se jedná o zástavu srdeční v pravém slova smyslu. Pro laickou veřejnost je ale pravděpodobně srozumitelnější pojem náhlá srdeční zástava, proto používání obou termínů může být alternativní. V nových Guidelines 2005 je používán pojem „chest compressions“, komprese hrudníku. Dříve používaný termín „cardiac massage“ se vytratil. Pojem srdeční masáž má ale širší význam než komprese hrudníku.
Srdeční masáž (zevní, nepřímá) zahrnuje v sobě kompresi i dekompresi hrudníku a její správné provádění má svá pravidla (rytmus, poměr komprese : dekomprese = 1 : 1, hloubka stlačení hrudníku). Rovněž fixace dlaně na hrudníku je důležitou součástí srdeční masáže, podílející se na její účinnosti a prevenci poranění žeber. Proto lze v češtině užívat pojem srdeční masáž i nadále. Anglický originál Guidelines 2005 používá pojem „rescue breath“. Dosud v češtině užívaný termín umělý vdech zní srozumitelněji než záchranný vdech. Zveřejněním nových Guidelines není nutné opustit desítky let užívanou a zaběhlou českou terminologii.
Demografie
Z dat dostupných z několika evropských zemí vyplývá, že roční incidence KPR kardiální etiologie mimo nemocnici se pohybuje mezi 50–66/100 000 obyvatel. Incidence KPR v nemocnici je ovlivněna řadou faktorů. Rozborem souboru více než 21 000 resuscitovaných mimo nemocnici je etiologicky zástava oběhu u dospělých v 82,4 % kardiálního původu, v 8,4 % původu interního (cévní mozková příhoda, plicní onemocnění, embolizace plicnice, epilepsie, metabolické choroby…) a v 9 % je způsobena zevními faktory (trauma, intoxikace, tonutí, úraz elektrickým proudem, strangulace…).(3)
V době analýzy srdečního rytmu má 40 % dospělých s příznaky náhlé srdeční zástavy (zástavy oběhu) fibrilaci komor (FK) nebo rychlou komorovou tachykardii (KT). Lze předpokládat, že v době zástavy oběhu je procento výskytu těchto maligních arytmií značně vyšší. U dospělých zcela převládá kardiální příčina zástavy oběhu. Naproti tomu u dětí a u dospělých s nekardiální interní a zevní příčinou zástavy oběhu je primární příčinou dušení (asfyxie) a zástava oběhu je sekundární.
Strategie KPR
Rozdílné příčině zástavy oběhu u dospělých a u dětí odpovídá i rozdílná strategie KPR. U dospělých, kde je příčina primárně kardiální, je kladen důraz na resuscitaci srdce, začíná se srdeční masáží a při aktivaci záchranného řetězce je kladen důraz na co nejvčasnější přivolání RZP, která má k dispozici defibrilátor. U dětí a malé skupiny dospělých se sekundární zástavou oběhu se začíná s resuscitací dýchání a při aktivaci záchranného řetězce v případě jednoho zachránce se RZP volá až po 1 minutě resuscitace. Je-li zachránců více nebo jsou přítomny další osoby, lze volat RZP paralelně se zahájením KPR.
Indikace KPR
KPR je indikována ve všech případech náhlého selhání vitálních funkcí s výjimkou: – úrazů neslučitelných se životem, – známek biologické smrti (posmrtná ztuhlost, vychladnutí), – terminálních stavů nevyléčitelných onemocnění, – nemocných s kategorií DNR (do not resuscitate) – NR (neresuscitovat), zapsanou ve zdravotnické dokumentaci, u kterých byly vyčerpány všechny léčebné možnosti a není naděje na úspěšnou KPR a obnovení životních funkcí. Věk není kontraindikací KPR. Psaná životní vůle (living will) pacienta vyjadřující přání nebýt resuscitován podle platných zákonů naší země nemůže být respektována.
Cíle a náplň výuky KPR
Nová doporučení Guidelines 2005 přinesla řadu zjednodušení jak v diagnostice zástavy oběhu, tak v postupech. Byla snaha, aby se postupy v resuscitaci dospělých sjednotily a co nejvíce přiblížily postupům u dětí. Při výuce je třeba zaměřit se na zvládnutí následujících cílů: Základní prioritou je bezpečnost zachránce jak z hlediska prevence možnosti poškození, které utrpěl postižený (riziko úrazu, úraz elektrickým proudem, možnost intoxikace v kontaminovaném prostředí), tak z hlediska vzácného, ale možného přenosu infekce z resuscitovaného na zachránce. K ochraně zachránce před možnou infekcí přenášenou krví se použijí vyšetřovací rukavice.
K ochraně před vzduchem přenášenou infekcí se používají bariérové ochranné pomůcky – rouška pro dýchání z plic do plic, obličejová maska s jednocestným ventilem, S tubus nebo jiná improvizovaná ochrana. Diagnostika zástavy oběhu se zjednodušila zejména v rámci BLS. KPR se zahajuje, je-li postižený v bezvědomí, nereaguje a nedýchá normálně. Za nenormální dýchání se považuje vymizení spontánní dechové aktivity (apnoe) nebo přítomnost lapavých dechů. Cílem výuky KPR u zdravotníků je, aby každý dokázal odlišit spontánní dechovou aktivitu od lapavého dýchání (gasps), aby dokázal stanovit dg zástavy oběhu, přivolat kvalifikovanou pomoc (resuscitační tým) a zahájit KPR.
V podmínkách BLS se nevyšetřuje přítomnost tepu na velkých cévách. V nemocnici je pohmat tepu na velkých tepnách pro svoji složitost určen jen zkušeným záchranářům. Méně zkušení zdravotníci by se měli zaměřit na zjištění přítomnosti nebo absence známek života (normální dýchání, pohyb, kašel, reaktivita, barva kůže). Žádná diagnostika nesmí trvat déle než 10 vteřin. Pro jednoduchost a zvýšení účinku KPR byl navržen jediný univerzální poměr kompresí hrudníku a umělých vdechů 30 : 2, který je užíván vždy u dospělých a u dětí při resuscitaci mimo nemocnici nebo je-li zachránce sám.
Tento poměr zaručuje zvýšení počtu kompresí a zkracuje dobu přerušení srdeční masáže. Při každém přerušení srdeční masáže klesá koronární perfúzní tlak k nule, při opětovném zahájení masáže je třeba několika kompresí k obnovení původního perfúzního tlaku. Koronární perfúzní tlak je hlavní determinantou účinnosti resuscitace. Při výuce KPR je proto třeba zdůrazňovat nutnost minimalizace intervalů přerušení srdeční masáže.
Dalším z cílů výuky KPR je zavedení defibrilace do časných fází resuscitace. Automatizované externí defibrilátory (AED) se díky jednoduchosti své obsluhy staly integrovanou součástí BLS. Bez úpravy mohou být používány i u dětí starších 8 let. AED může obsluhovat informovaná osoba, která ví, že AED se aktivuje otevřením víka. Ostatní úkony se provádějí přesně podle hlasových a psaných instrukcí AED. defibrilace pomocí klasických defibrilátorů je integrovanou součástí ALS. Klasický defibrilátor může obsluhovat pouze lékař a sestra se specializací ARIP, kteří musejí dbát na bezpečnost svoji i ostatních přítomných osob. Bezprostředně po podání jednoho výboje se bez dalšího vyšetřování resuscitovaného provádí resuscitace 30 : 2 po dobu 2 minut.
Jediný prekordiální úder je užíván pouze zkušenými záchranáři při zahájení KPR u dospělých při zastiženém kolapsu, známkách zástavy oběhu a nedostupnosti defibrilátoru. Úder se provádí z výšky 20 cm v prvních 10–20 vteřinách. Je účinný hlavně u bezpulsové komorové tachykardie. Kontraindikován je u dětí, úrazu hrudníku a při prodlení. Zástavu oběhu mohou způsobit potenciálně reverzibilní příčiny, bez jejichž diagnostiky a paralelně s KPR prováděné léčby nemůže být KPR úspěšná. Mohou způsobit tzv. bezpulsovou elektrickou aktivitu – PEA (dříve označována jako elektromechanická disociace), kdy při nehmatném tepu na velkých tepnách je přítomna elektrická aktivita (EKG křivka tvarem připomíná normální EKG křivku nebo zahrnuje škálu bradya tachyarytmií) a asystolii.
Tyto příčiny se z didaktických důvodů dělí na 2 skupiny, označené jako 4H a 4T. 4H: hypoxie, hypovolémie, hypernebo (hypo)kalémie a hypotermie. 4T: tenzní pneumotorax, tamponáda srdeční, toxické látky a tromboembolie (TEN).
Asystolie může být způsobena extrémním vagotonem. V tomto případě lze podat plnou vagolytickou dávku atropinu 3 mg. Stejná léčba je indikována u PEA při frekvenci V resuscitaci se pokračuje do obnovení spontánní dechové aktivity, do příchodu kvalifikované pomoci (v přednemocniční péči RZP, v nemocnici resuscitačního týmu) nebo do vyčerpání zachránců. Zodpovědnost za provádění resuscitace má osoba, která ji zahájila, při příchodu resuscitačního týmu tuto zodpovědnost předává jeho vedoucímu. Pokud je resuscitace zahájena zdravotníkem (lékařem) bez náležité erudice a vybavení pro ALS, je vhodné pokračovat do příjezdu týmu RZP, který při vyčerpání možností ALS posoudí situaci a rozhodne o případném ukončení resuscitace. Resuscitace se při nepřítomnosti reverzibilních příčin zástavy oběhu při asystolii může po 20 minutách ukončit. Každý případ je však nutno posuzovat individuálně. V přítomnosti hypotermie je menší pravděpodobnost ireverzibilního poškození mozku, je vhodné pokračovat v resuscitaci déle do dosažení teploty > 29 °C (pokud jsou dostupné prostředky pro zahřátí nemocného, např. mimotělní oběh). Resuscitaci nelze ukončit, pokud přetrvává řbrilace komor. Často se resuscitují déle děti, přestože pro takovýto postup není vědecké zdůvodnění, naopak prognóza u dětí je pravděpodobně horší. Postupuje se takto spíše z důvodů etických, a protože není zcela vyjasněna možnost zotavení dětské mozkové buňky po ischemickém inzultu. Základní algoritmy
Základní resuscitační abeceda ABCDE, zavedená Safarem, se v Guidelines 2005 neodráží kvůli zásadním změnám resuscitačních algoritmů u dospělých. Při dostupnosti defibrilátoru je možno začít E (elektrická defibrilace), přednost má ve většině případů C – cirkulace (masáž srdeční) následovaná A – airways (průchodnost dýchacích cest) a B – breathing (dýchání). ECAB má vždy přednost před D – drugs (léky). Při nemožnosti odlišit jemnovlnnou FK od třesu má přednost srdeční masáž © před defibrilací (E).
Pokud je dostupný defibrilátor do 4–5 minut, je možno začít KPR defibrilací, je-li dostupný po > 5 minutách, začíná se KPR 30 : 2 po dobu 2–3 minut. Každá prodleva by měla být využita k srdeční masáži, je prokázán lepší outcome při předřazení resuscitace před defibrilací a při minimalizaci času přerušení masáže pro defibrilaci. Při defibrilaci se používá strategie jednoho výboje 360 J u monofázických defibrilátorů, 150–200 J u bifázických s tím, že energii opakovaných výbojů lze eskalovat. Po defibrilačním výboji se začíná ihned s resuscitací 30 : 2, po 2 minutách resuscitace se vyhodnotí křivka EKG, přetrvává-li rytmus léčitelný defibrilací, podá se další výboj.
Sled úkonů defibrilaceresuscitace-hodnocení EKG se opakuje až do doby, kdy se na EKG objeví normální rytmus. Teprve tehdy se vyšetřuje tep na velkých tepnách. Je-li hmatný, je resuscitovaný předán do intenzívní péče. V průběhu resuscitace se podávají i léky. Mezi 2. a 3. defibrilací se podá adrenalin, v případě FK a KT rezistentní na defibrilační léčbu, se podá amiodaron mezi 3. a 4. defibrilací. Podání adrenalinu se opakuje každých 3–5 minut po celou dobu KPR.
V případě nemožnosti, neschopnosti nebo neochoty zachránce provádět dýchání z plic do plic, je možno provádět resuscitaci pouze nepřerušovanou srdeční masáží frekvencí 100/min bez dýchání. Pokud nedošlo k zástavě oběhu sekundárně při asfyxii, zásoba kyslíku v organismu umožní bazální oxygenaci mozku a srdce po řadu minut, protože ostatní orgány kvůli maximálně 30% účinnosti srdeční masáže nejsou perfundovány, a tudíž nemohou konzumovat kyslík. Kromě toho bylo prokázáno, že nějaká resuscitace je lepší než žádná.
BLS
Resuscitace se zahajuje v případě bezvědomí, postižený nereaguje a nedýchá normálně. C: u dospělých s náhlým kolapsem se zahajuje srdeční masáž ve středu hrudníku, prsty jsou propletené, frekvence srdeční masáže je 100/min, hloubka komprese 4–5 cm, poměr komprese : dekomprese je 1 : 1. Po 30 kompresích se zajistí A: záklon hlavy a zvednutí brady a zahájí se B: velikost dechového objemu 6–7 ml/kg t. hm. odpovídá objemu normálního vdechu, trvání vdechu je 1 vteřina, poměr komprese : dýchání je univerzální 30 : 2. Hyperventilace je škodlivá.
Resuscitace se nepřerušuje, provádí se do obnovení spontánního dýchání, vyčerpání zachránce nebo příjezdu odborné pomoci (RZP). Po obnovení spontánního dýchání při přetrvávající poruše vědomí do příjezdu odborné pomoci je nemocný uložen do zotavovací (stabilizované) polohy.(1) Po publikaci výsledků studie KANTO(4) v začátku r. 2007, doporučující změny algoritmů BLS ve smyslu rutinního zavedení KPR samotnou masáží bez dýchání, bylo vydáno stanovisko European Resuscitation Council (ERC): Studie KANTO byla provedena podle starých Guidelines 2000, metoda samotné masáže je dostatečně zohledněna v nových Guidelines 2005 s jasnými indikacemi a omezeními, není proto důvod měnit stávající doporučení.(5)
Velkým přínosem nových doporučení je vypracování a sjednocení léčebného postupu u obstrukce dýchacích cest cizím tělesem. Podle závažnosti obstrukce se v kombinaci používají manévry kašel, údery do zad, komprese břicha (Heimlichův manévr), manuální odstranění cizího tělesa, u malých dětí i komprese hrudníku jako srdeční masáž. Protože není jasné, který z manévrů má přednost, při neúčinnosti jednoho manévru se postupně užijí všechny.
ALS – dostupnost
Guidelines 2005 přinášejí změny ve strategii defibrilace a kladou důraz na rozpoznání a prevenci zástavy oběhu. Už v době přijetí na urgentní příjem nemocnice je třeba identifikovat nemocného v těžkém stavu a jeho přijetím do odpovídající úrovně intenzívní péče snížit riziko srdeční zástavy. V nemocnicích, kde je dostupný kvalifikovaný lékař, se spoléhá na jeho klinický odhad, v nemocnicích bez dostupného specialisty se užívají různé skórovací systémy, volací kritéria atd. Nemocnice všech typů by měly vypracovat standard KPR v nemocnici, definující nutnou výbavu ambulancí a všech částí nemocnice potřebnými léky, pomůckami pro zajištění průchodnosti dýchacích cest, kyslíkem a pomůckami pro umělé dýchání.
Standard by měl definovat dostupnost resuscitačního týmu pro každou konkrétní část nemocnice včetně svolávacích čísel a měl by pro každou část nemocnice definovat takové uložení defibrilátoru, aby byl dostupný do 2 minut a byla splněna podmínka provedení defibrilace v nemocnici do 3 minut. V odlehlých částech nemocnic, kde není okamžitě dostupný lékař, lze zvážit i využití AED (může použít každý instruovaný zaměstnanec nemocnice). Standard KPR v nemocnici musí definovat i periodické proškolování KPR všech kategorií zdravotníků včetně systému periodického ověřování jejich znalostí testem. Školení má část teoretickou a praktickou. Musí být definovány pravidelné audity výbavy pro KPR a její funkčnosti a dostupnosti funkčních defibrilátorů pro každé místo v nemocnici.
Frekvence periodických školení není předepsána, záleží na velikosti nemocnice a počtu školitelů (většina školitelů pochází z ARO nebo JIP), optimálně by školení mělo být alespoň jednou ročně, reálné je většinou ve dvouletých intervalech. V přednemocniční neodkladné péči (PNNP) je ALS zabezpečována posádkami RZP a LZS, vybavenými veškerou výbavou včetně defibrilátorů. V našem systému organizace PNNP většinou nemůže být splněn požadavek na včasnou defibrilaci do 5 minut od vzniku zástavy oběhu. Dispečeři RZP jsou připraveni instruovat zachránce o jednotlivých resuscitačních postupech, a tak zlepšit kvalitu laické KPR v době do příjezdu posádky RZP.
ALS – postup
Postup zmíněn v části Základní algoritmy. Každý z jednotlivých léčebných kroků se provádí kvalifikovaně s využitím všech pomůcek a léků.
A – airways: průchodnost dýchacích cest se optimálně zajišťuje tracheální intubací, kterou má provádět pouze zkušený záchranář, intubační pokus nemá trvat déle než 30 vteřin, nezdaří-li se, má se odložit do poresuscitačního období. Je třeba řádně řxovat tracheální rourku. U dětí ve věku do 8 let se zdůrazňuje význam použití tracheální rourky bez těsnící manžety. U dospělých zkušený zachránce může alternativně použít laryngeální masku (LMA) nebo Kombi-rourku, u malých dětí se upozorňuje na vyšší incidenci poranění při použití LMA.
Při zajištění dýchacích cest jedním z uvedených 3 způsobů lze srdeční masáž provádět bez přerušení pro umělé dechy a ventilaci provádět nezávisle na masáži u dospělých frekvencí 10 dechů/min, u dětí 12–20 dechů/min. Nezdaří-li se žádný z uvedených způsobů zajištění dýchacích cest, lze dýchat vakem přes obličejovou masku. V případě dušení z obstrukce dýchacích cest, kdy selžou všechny pokusy o jejich zprůchodnění a odstranění cizího tělesa, je nutné provést koniopunkci nebo koniotomii, které by měl zvládnout každý lékař. Tracheotomie nepatří do urgentní medicíny.
B – breathing: dechový objem 6–7 ml/kg t. hm., nehyperventilovat. Prioritou je dýchání nejvyšší možnou koncentrací kyslíku. Nejčastěji se dýchá samorozpínacím vakem vybaveným rezervoárem kyslíku (umožní ventilaci až s FiO2 = 1).
C – circulation: srdeční masáž je stejná v podmínkách BLS i ALS.
E – elektrická defibrilace: z hlediska léčby poruch rytmu při zástavě oběhu se rytmus dělí na rytmus defibrilací léčitelný (KT, FK) a rytmus defibrilací neléčitelný (asystolie). Není-li okamžitě dostupný defibrilátor, lze u zastižené zástavy oběhu u dospělých použít prekordiální úder, při okamžité dostupnosti defibrilátoru lze defibrilovat ihned s navazující resuscitací 30 : 2. Postup podle části Základní algoritmy. Výhodnější je použití lepících elektrod (volné ruce, minimalizace jiskření). Z hlediska bezpečnosti je lépe při defibrilaci odstranit přívod kyslíku minimálně do vzdálenosti 1 m od hrudníku.
D – drugs: skupina základních léků pro resuscitaci se zúžila na adrenalin, atropin a amiodaron. Léky se podávají preferenčně i. v. do periferní žíly s nutností zapláchnutí léku 20–40 ml fyziologického roztoku (FR). Zavádění CŽK při KPR není indikováno. Alternativně lze podat léky v identických dávkách intraoseálně nebo intratracheálně v dávkách trojnásobných, adrenalin v dávce 3–10násobné, naředěné v 5–10 ml FR, u dětí je množství ředícího FR 1–5 ml. Mezi léky je možno zařadit i kyslík, který by měl být užit co nejdříve v maximální možné koncentraci. Rizika toxicity kyslíku při KPR se není třeba obávat.
Adrenalin – základní lék resuscitace, přestože žádná studie neprokázala, že by jakýkoliv katecholamin zlepšil výsledky KPR. Jednotlivá dávka – 1 mg i. v. každých 3–5 minut v průběhu celé resuscitace. Dávka pro děti – 0,01 mg/kg t. hm. i. v. nebo intraoseálně, 0,1 mg/kg t. hm. do dýchacích cest. Podávání vyšších dávek adrenalinu není doporučeno, protože nezvyšuje přežití ani nezlepšuje neurologický výsledek. Kromě KPR je adrenalin hlavním lékem anafylaktického šoku, kdy se podává 0,5 mg i. m.
Antiarytmika - jsou indikována při KT a FK rezistentní na defibrilaci. Amiodaron – antiarytmikum s nejširším spektrem antiarytmického účinku je antiarytmikem 1. volby, dávka 300 mg i. v., podání po 3. výboji, další možná dávka je 150 mg, navazuje podání kontinuálně 900 mg/ den. Antiarytmikem 2. volby, není-li dostupný amiodaron, je lidokain (trimekain) 1 mg/kg t. hm. i. v. Magnézium ve formě MgSO4 (2 g) se při KPR podává při podezření na hypomagnezémii při refrakterní FK a při tachyarytmiích.
Atropin – je lékem bradykardie. Podává se v dávkách 0,5 mg i. v. opakovaně až do dávky 3 mg. Dávka nižší než 0,5 mg může prohloubit bradykardii. U dětí je dávka 0,02 mg/kg t. hm. V případě podezření na vagotonus jako možnou příčinou asystolie, stejně jako u PEA s frekvencí není při KPR indikován s výjimkou těžké hyperkalémie a intoxikace tricyklickými antidepresivy. Vazopresin není při KPR indikován. Kalcium je indikováno pouze u hyperkalémie, hypokalcémie a intoxikaci blokátory kalciových kanálů. Aminofylin lze užít u asystolie a bradykardie rezistentní na atropin.
Trombolýza během KPR
Trombolýza může být zvažována při selhávání standardních postupů KPR u dospělých při podezření na trombotickou etiologii zástavy oběhu. Pokračující resuscitace není kontraindikací trombolýzy. Po použití trombolýzy během KPR pro akutní plicní embolii byl zaznamenán lepší léčebný výsledek bez neurologických následků i u resuscitace delší než 60 minut. Při použití trombolýzy je někdy nutno resuscitovat 60–90 minut. Kromě příznivého účinku na rozpuštění trombu v koronárním a plicním řečišti se trombolýza může pravděpodobně podílet i na zlepšení mozkové perfúze během KPR a tím zmenšení anoxické encefalopatie. U netraumatické zástavy oběhu při použití trombolýzy nebyly zaznamenány krvácivé komplikace.
Reperfúzní léčba
Reperfúzní léčba je nejdůležitějším krokem léčby akutního koronárního syndromu a navazuje na resuscitaci u stavů vedoucích k zástavě oběhu. Tam, kde není dostupná perkutánní koronární intervence – PCI (která se ukázala v řadě studií a metaanalýz lepší než fibrinolýza) do 90 minut, je při respektování kontraindikací indikována fibrinolytická léčba. Revaskularizační léčbu je třeba zvážit zejména u stavů oběhové nestability, počínajícího kardiogenního šoku a rozsáhlého postižení myokardu.
Poresuscitační péče
Obnovení funkčního oběhu je pouze prvním krokem k zotavení ze zástavy oběhu. Po obnovení oběhu je nemocný předán do intenzívní nebo resuscitační péče k monitoraci a náležité léčbě. I při rychlém obnovení oběhu a návratu vědomí musí být nemocný náležitě monitorován po dobu minimálně 24 hodin s kyslíkovou léčbou. Při přetrvávající poruše vědomí následuje komplexní resuscitační péče zahrnující tracheální intubaci, zavedení nazogastrické sondy, umělou plicní ventilaci (UPV) s cílem dosáhnout normokapnie a dobré oxygenace, analgosedaci, udržení normálního perfúzního tlaku (ztráta mozkové autoregulace, perfúze mozku je závislá na středním arteriálním tlaku), léčebnou hypotermii, prevenci hyperpyrexie, léčbu křečí, prevenci hyperglykémie a hypoglykémie, léčbu hypokalémie. Každé zvýšení tělesné teploty nad 37 °C zvyšuje riziko zhoršení neurologických následků. Je proto třeba intenzívně léčit každou hypertermii v období 72 hodin po KPR.
Léčebná hypotermie
Mírná hypotermie v rozmezí 32–34 °C potlačuje řadu chemických reakcí spojených s reperfúzním traumatem. Metoda je užívána u nemocných, u kterých byl KPR obnoven oběh a kteří zůstávají v bezvědomí. S chlazením se má začít co nejdříve, optimálně lze využít hypotermie vzniklé při resuscitaci, která se pouze prohloubí. Následné zchlazení by mělo být co nejrychlejší na dobu většinou 24 hodin. Nejčastěji používané jsou zevní metody chlazení včetně chlazení hlavy, které jsou ale méně výhodné, protože jsou provázeny chladovou stresovou reakcí s vazokonstrikcí a třesavkou. Hypotermie je provázena potenciálně vážnými vedlejšími účinky, jejichž neznalost a neléčení mohou znevážit příznivé účinky metody.
Nejúčinnější jsou metody vnitřního chlazení, např. rychlým podáním krystaloidu zchlazeného na 4 °C v dávce 30 ml/kg t. hm. Lze užít i jiných metod, např. chlazení mimotělním oběhem, vynikající zkušenosti máme s přístrojem Alsius Coolgard využívajícím intravaskulární chladící katétr. Při užití metod vnitřního chlazení je značně redukována chladová stresová reakce včetně třesavky. Třesavku je třeba vždy léčebně odstranit hlubokou analgosedací, svalovou relaxací nebo použitím lytických koktejlů (např. Dolsin + Plegomazin + Mesocain). Kritická je fáze ohřívání, které musí být velmi pomalé, max. 0,25–0,5 °C/h, zpravidla spontánní, s ohříváním je třeba přestat včas, aby nedošlo k hyperpyrexii. Každé pracoviště by mělo mít vypracován standard léčebné hypotermie. Neužití metody v současnosti lze považovat za postup non lege artis.
KPR u dětí
KPR dětí má své odlišnosti, Guidelines 2005 se však snažily o maximální zjednodušení postupů a jejich přiblížení postupům u dospělých. Při podrobném studiu Guidelines 2005 nacházíme určité diskrepance v doporučeních pro děti a dospělé (např. identifikace místa pro masáž 2 prsty nad mečíkem je u dospělých opuštěna jako složitá, u dětí se nově zavádí identifikace 1 prst nad mečík). Věkové členění: nemluvňata do 1 roku věku, děti jsou od stáří 1 roku do puberty, která je dělí do dospělého věku. Základní rozdíly od dospělých jsou v příčině selhání životních funkcí, u dětí většinou primární je dušení, zástava oběhu je sekundární.
Po diagnostice (nesmí trvat déle než 10 vteřin) se začíná 1 minutou KPR, začíná se 5 umělými dechy, při jednom zachránci a v přednemocniční péči poměr 30 : 2, jinak u dětí je obecně preferován poměr 15 : 2. Po 1 minutě KPR se aktivuje záchranný systém. Technika dýchání u nemluvňat se provádí z úst do úst i nosu, délka vdechu je 1–1,5 vteřiny. Technika srdeční masáže je u nemluvňat 2 prsty, je-li zachránce sám. Je-li zachránců více, užívá se metoda dvěma palci. Hloubka komprese u dětí – třetina výšky hrudníku. Masáž u větších dětí lze provádět jednou nebo oběma rukama, rozhodující je hloubka komprese. Dojde-li u nemluvňat k poklesu tepové frekvence pod 60/min a jsou přítomny známky hypoperfúze, zahájíme srdeční masáž. Ostatní aspekty KPR u dětí byly zmíněny výše. Pokud je vzácně indikována defibrilace, užívá se strategie jednoho výboje jako u dospělých, energie výboje je 4 J/kg t. hm. AED bez úpravy lze užít u dětí > 8 let.
Neodkladná resuscitace pro děti, stomatologové, ambulantní specialisté)(6)
Lékaři první linie většinou nemají erudici pro ALS, měli by ale poskytnout KPR v rozsahu větším, než je BLS. Jedná se o jakýsi hybrid mezi oběma postupy. Rozhodně by měli zvládnout: 1. správné a včasné rozpoznání poruchy základních životních funkcí, 2. aktivaci záchranného řetězce, 3. udržení či obnovení průchodnosti dýchacích cest bez pomůcek a s jednoduchými pomůckami (vzduchovody, případně LMA nebo Kombi-rourkou), 4. umělé dýchání samorozpínacím vakem obličejovou maskou nebo s využitím pomůcek k udržení průchodnosti dýchacích cest, jsou-li použity, 5. zevní srdeční masáž, 6. užití AED a klasického defibrilátoru (pro případ jeho dostupnosti), 7. zajištění žilního vstupu, 8. podání základních léků.
Základní výbava lékaře první linie pro KPR by měla zahrnovat: sadu ústních a nosních vzduchovodů, 2 žilní kanyly velikosti 14G pro provedení koniopunkce, samorozpínací vak s obličejovou maskou velikosti dospělé a dětské, žilní kanylu, stříkačky a jehly pro podání léků, z léků adrenalin, atropin, střední dávku kortikosteroidu, injekční diazepam pro léčbu křečí, antihistaminikum inj. (bisulepin), glukózu 40%, fyziologický roztok pro zapláchnutí, případně naředění léků. Léky uvedené nad rámec základních léků pro resuscitaci by měly být dostupné pro léčbu stavů potenciálně spojených se selháváním základních životních funkcí. Větší zdravotnická zařízení sdružující více lékařů první linie mohou být fakultativně vybavena kyslíkem, defibrilátorem klasickým nebo AED. Je zde předpoklad týmové spolupráce při KPR. Dalšími léky a pomůckami jsou vybavené vozy RZP.
Základní výbava lůžkové nemocniční stanice a příjmové ambulance pro KPR
Všechny základní léky pro KPR a stavy ohrožení života (adrenalin, atropin, amiodaron, mesokain, MgSO4, kalcium, kortikosteroid, antihistaminikum, inj. diazepam, natrium bikarbonát, roztoky glukózy, FR). Pomůcky pro KPR: vzduchovody, samorozpínací vak s obličejovými maskami, kyslík s dávkovacím zařízením, defibrilátor s dostupností defibrilace do 3 minut. Na odlehlých místech nemocnice s horší dostupností lékaře a resuscitačního týmu lze využít AED.
Doc. MUDr. Eduard Kasal, CSc. Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Plzeň, Anesteziologicko-resuscitační klinika
Literatura
1. BASKET, P, NOLAN, J. Kapesní vydání doporučených postupů v resuscitaci 2005. 1. vydání, Česká rada pro resuscitaci, 2006, 196 s.
2. Guidelines 2005. www.erc.edu
3. PELL, JP., SIRELL, JM., MARSDEN, AK., et al. Presentation, management, and outcome of out of hospital cardiopulmonary arrest: comparison by underlying aetiology. Heart, 2003, 89, p. 839–842.
4. SOS-KANTO study group. Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with compression only (SOS-KANTO): an observational study. Lancet, 2007, 369, p. 920–926.
5. Vyjádření Evropské rady pro resuscitaci ke studii publikované v Lancetu 17. 3. 2007 – KPR pouze kompresemi hrudníku. http://www.crr.cz/
6. POKORNÝ, J. jr., MAREČEK, V., DIZON, J., et al. Neodkladná resuscitace v první linii poskytovaná praktickými lékaři pro dospělé, praktickými lékaři pro děti, stomatology, ambulantními specialisty, farmaceuty a zdravotními sestrami. http://www.resuscitace. cz
