Nozokomiální nákazy (NN) jsou dnes v zákoně definovány takto: „Nemocniční nákazou je nákaza vnitřního (endogenního) nebo vnějšího (exogenního) původu, která vznikla v příčinné souvislosti s pobytem nebo výkony prováděnými v zařízeních léčebně preventivní péče nebo ústavu sociální péče v příslušné inkubační době.“
Dnešní léčebné metody a postupy ve zdravotnictví jsou na velmi vysoké úrovni. Díky tomu se prodlužuje věk a zvyšuje se kvalita života nemocných. Na druhé straně jsou však hospitalizovaní pacienti vystaveni riziku vzniku NN. Nozokomiál ní nákazy mají neblahý vliv na probíhající základní onemocnění, která se jejich vlivem zhoršují a někdy bohužel mohou mít na svědomí trvalé následky, či dokonce i smrt pacienta. Péče o člověka s NN je finančně velmi náročná, a to nejen kvůli prodlužování doby vlastní hospitalizace nemocného.
Pohled do historie
Nozokomiální nákazy jsou staré jako medicína a léčení samy a jsou spjaty se vznikem prvních nemocnic. Ty byly v Evropě zakládány ve 4. století n. l. a pacienti v nich byli hospitalizováni a umisťováni pohromadě bez rozlišení druhu onemocnění. V té době byli do nemocnic přijímáni lidé s velmi nakažlivými onemocněními, jako jsou tyfus, neštovice či mor. Kvůli tomu docházelo k vysoké úmrtnosti nejen nemocných s výše uvedenými chorobami, ale také k vysoké úmrtnosti pacientů, kteří byli v nemocnici s jiným, ne tak nakažlivým onemocněním. Ve 12. a 13. století začala vznikat tzv. leprosária, což byla specializovaná zařízení pro nemocné, kteří byli během křížových výprav nakaženi leprou. První základy boje proti infekcím byly položeny až ve druhé polovině 19. století, když v roce 1843 americký lékař Oliver Wendel Holmes upozornil na úlohu lékařů v přenosu horečky omladnic neboli puerperální sepse. Pět let poté se prvním protiepidemickým opatřením v nemocničním prostředí stala povinnost používání dezinfekce rukou před prvním kontaktem s rodící ženou. Díky zavedení tohoto opatření došlo ke značnému poklesu úmrtnosti rodících žen po porodech. Anglický lékař James Young Simpson se zaměřil na pacienty po amputacích. Zjistil totiž, že pacienti ošetřovaní v domácím prostředí mají podstatně menší pooperační komplikace a nižší úmrtnost.
První termín pro NN byl „hospitalismus“. Důležitým krokem bylo praktické zavedení zásad antisepse v chirurgických oborech. Neodmyslitelnou součástí a nenahraditelným pomocníkem s bojem proti infekcím bylo objevení penicilinu.
Dělení nozokomiálních nákaz
Mezi nozokomiální nákazy dělené dle klinického projevu patří různé gastroenteritidy, sinusitidy, infekce krevního řečiště, infekce respirační, infekce chirurgických ran a močové infekce. Vznik nemocničních nákaz je závislý na délce pobytu v nemocnici a nejvíce na podávání antibiotické léčby. Větší náchylnost k onemocněním mají pacienti s oslabenou imunitou, diabetici, pacienti nad 65 let, novorozenci, hematologicky nemocní, pacienti s maligními nádory, nakažení virem HIV, pacienti s polytraumaty a popáleninami. To vše jsou vnitřní predispoziční faktory podstatné pro vznik nozokomiálních nákaz.
Mezi vnější predispoziční faktory ovlivňující vznik NN patří délka hospitalizace, operace, transplantace, tracheostomie, intratracheální kanyla, žaludeční sonda, močová katetrizace, intravenózní katetrizace, infuze a transfuze, cizí těleso, drenáž, instrumentální zákrok, opakovaná narkóza, endoskopie, léčba zářením, léčba cytostatiky, hemodialýza, A-V shunt, hormonální terapie a antibiotická léčba.
Základní onemocnění spolu s nakažením nemocniční nákazou nejen prodlužují nemocným samotnou hospitalizaci spojenou s vysokými náklady na léčbu, ale především snižují komfort pacientů a mohou vyústit až v jejich úmrtí.
Kromě přímého kontaktu se přenos velmi často uskutečňuje při různých invazivních vyšetřovacích a léčebných zákrocích, čímž máme na mysli implantaci cizích těles, katetrizaci, kanylaci, endotracheální intubaci, intravenózní podání léku atd. Při těchto výkonech vzniká riziko zavlečení původce NN nástroji, protože jejich použitím dochází k porušení fyzio logické bariéry organismu. Mezi nozokomiální nákazy dělené dle výskytu patří nespecifické nákazy, které se při nepříznivé epidemiologické situaci mohou vyskytovat i v jiných než nemocničních kolektivech, nejsou tedy nijak typické pro nemocniční zařízení. Nejčastěji jde o chřipku, ale také o jiné respirační, alimentární a bakteriální infekce. Mezi tyto nákazy dělené dle výskytu dále patří specifické nákazy. Ty se vyskytují v nemocničních zařízeních a mají úzkou souvislost s léčebnými a vyšetřovacími postupy, protože v těchto zařízeních přežívají rezistentní kmeny. Tyto kmeny se přizpůsobily nemocničnímu prostředí a jsou velmi odolné vůči některým antibiotikům a dezinfekcím. Jedním z významných rezistentních kmenů je methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus.
Druhy nemocničních nákaz
Nejčastěji se infekce vyskytuje v místě chirurgického výkonu. Rizikovými faktory při operaci nejsou jen předoperační přípravy, ale především vlastní operační výkon. Riziko vzniku infekce po operačním výkonu je spjato hlavně s typem provedené operace. Nejvyšší riziko je u operací na tlustém střevě a nejnižší u náhrady kyčelního kloubu.
Další oblastí s vysokým rizikem získáni infekce je katetrizace močového měchýře, kdy může dojít k infekci močových cest. Riziko vzniku infekce močových cest je v přímé úměře s počtem dní, po něž má nemocný zaveden permanentní močový katétr. S kaž dým dnem se navyšuje riziko vzniku infekce o 5 %. Tato infekce vzniká mnohem častěji u žen než u mužů.
Nedílnou součástí téměř každé léčby v nemocnici je zavedení intravaskulárních katétrů, při němž může dojít k infekci cév a krevního řečiště. Rizikovým faktorem je délka zavedení katétru, místo jeho zavedení do organismu, samozřejmě také zkušenosti zdravotníků při jeho zavádění a péči o něj. Je nutné dodržovat pravidla, jako jsou používání dezinfekce, dodržování její expoziční doby, nošení rukavic a používání sterilních pomůcek. Při převazech kanyl je nutno postupovat asepticky. Nedílnou součástí předcházení infekce cév a krevního řečiště je častá obměna punkčních míst ve 48–72hodinových intervalech. Pokud jsou místa pro žilní vstup omezená a nejsou přítomny známky infekce, smí být katétr ponechán na místě i po delší dobu, ale je nezbytné provádět pravidelné převazy, sledovat místo vpichu a na místo vpichu používat transparentní krytí, abychom mohli stav pokožky v okolí místa vpichu či případné známky flebitidy sledovat.
Opatření v prevenci NN
K opatřením proti vzniku NN patří především dezinfekce rukou a používání rukavic. Nesmíme opomínat, že až 60 % případů přenosu NN se děje kvůli chybné nebo nedostatečné dezinfekci rukou. Je na místě vždy připomínat správnou techniku mytí a dezinfekce rukou. Nedílnou součástí prevence přenosu NN jsou rukavice. Používáme jednorázové rukavice. Hygienu rukou provádíme vždy před kontaktem s pacientem, před aseptickými výkony, po expozici rizikovými tělesnými tekutinami, po kontaktu s pacientem a po kontaktu s prostředím pacienta. Správná hygiena rukou je v dnešní době nutností a nikoli jen pouhou možností.
Dalším preventivním opatřením je dezinfekce. Dezinfekce je komplex opatření vedoucí ke zneškodnění mikroorganismů pomocí chemických, fyzikálních či kombinovaných postupů, které mají za úkol přerušit cestu nákazy od zdroje ke vnímavému jedinci. Cílem dezinfekce je vymýcení patologických mikroorganismů vyskytujících se v prostředí nebo na předmětech. V nemocničních zařízeních se provádí dezinfekce chemická, fyzikální, fyzikálně-chemická, dvoustupňová dezinfekce a vyšší stupeň dezinfekce. Dle dezinfekční účinnosti jsou dezinfekce rozděleny na dezinfekce se statickým působením, což znamená, že mají dočasnou schopnost zabránit množení či poklesu růstové aktivy patologických mikroorganismů.
Druhým typem jsou dezinfekce s účinkem cidním, což znamená, že jejich působení trvale usmrcuje patologické mikroorganismy. Při dezinfekci se používá dvouetapový postup, tedy že nejdříve se provede očista mechanická a následně vlastní dezinfekce.
U chemické dezinfekce se řídíme těmito zásadami:
• vždy je nutné dodržovat návod dle výrobce na etiketě, • dezinfekční roztoky se připravují každých 8–12 hodin, kdy se k ředění vždy používá studená voda a dodržuje se podání přesného množství dezinfekčního přípravku, • dózy, ve kterých je dezinfekce naředěna, musí být označeny datem a hodinou ředění, názvem dezinfekčního prostředku, dále je třeba zvést množství vody a množství prostředku a nesmí chybět podpis zodpovědné osoby, která dezinfekci ředila, • dezinfekční prostředek se dává do vody a ne naopak, • při práci s dezinfekcí vždy používáme ochranné pomůcky, • předměty, které jsou již vydezinfikovány, se oplachují pitnou vodou, • je nutné dodržovat dezinfekční harmonogram a dezinfekce střídat, aby nedošlo k vývoji rezistentních typů patologických mikroorganismů, • vždy je nutné dodržovat postupy pro bezpečnost práce a ochranu zdraví.
Dalším článkem prevence NN je sterilizace. Sterilizace je proces, který vede k usmrcování všech mikroorganismů schopných rozmnožování včetně spor, k nevratné inaktivaci virů a usmrcení zdravotně významných červů a jejich vajíček. Sterilizace je mnohem spolehlivější a dokonalejší než dezinfekce. Sterilizace může být chemická, nebo fyzikální. Mezi další preventivní opatření šíření NN je správné zacházení s odpady, tedy dodržování zákona o odpadech, který spadá do gesce ministerstva životního prostředí. Při manipulaci s prádlem dbát hygienických postupů a především provádět úklid na jednotlivých odděleních v souladu s dezinfekčními řády.
Závěrem lze říci, že prevence nozokomiálních nákaz je komplexní specifický proces vyžadující skloubení vědomostí, odpovědnosti a zájmu o danou věc, přiměřené automatizace správných návyků a zdravotnického myšlení. Každé zdravotnické a léčebné zařízení by mělo být bezpečným místem pro personál i pro pacienty.
O autorovi| Bc. Markéta Richterová, staniční sestra, Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, richterova.marketa@bulovka.cz