Doc. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, III. interní klinika
Klíčová slova
metabolický syndrom • diabetes 2. typu • inzulinorezistence • nízká porodní hmotnost • tonus sympatiku • tuková tkáň
Úvod
Hypertenze i obezita jsou závažná onemocnění, která významně zkracují lidský život. Výskyt obezity u nás přitom stále stoupá. Vysoký je i výskyt hypertenze a hypertenzi také léčíme dnes aktivněji než dříve. Obě onemocnění přitom patří do tzv. Reavenova metabolického syndromu X(1, 2, 3). Toto relativně mladé onemocnění bylo popsáno Reavenem teprve před 14 lety. Do syndromu někdy nazývaného také syndrom inzulínové rezistence dnes patří 7 skupin poruch: poruchy glykoregulace (porušená glykémie nalačno, porušená glukózová tolerance, diabetes 2. typu), esenciální hypertenze, hyperlipoproteinémie (typicky vyšší lipoproteiny VLDL, triglyceridy, nízký HDL-cholesterol a přítomnost malých denzních LDL částic), poruchy koagulace (typicky prokoagulační stav s poruchou fibrinolýzy), antropometrické změny (androidní obezita, resp. nadváha, viscerální akumulace tuku, fetální malnutrice v anamnéze), hormonální změny (sterilita, hirsutismus, hyperandrogenémie u žen, nízký testosteron a SHBG u mužů, výskyt některých nádorů u obou pohlaví) a jiné naladění centrálního nervového systému (odchylná regulace chuti k jídlu, centrální sympatikotonie a vazba na některá psychická onemocnění).
Nejdůležitější komplikací metabolického syndromu je ateroskleróza, proto se kvantitativně androidní obezita i esenciální hypertenze jeví jako klíčové rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění. V zemích se způsobem života blízkým naší republice se projeví během života některá složka tohoto syndromu asi u 2/3 populace. Obezita a hypertenze patří spolu s diabetem 2. typu k nejzávažnějším složkám tohoto syndromu.
Kvantitativní
===== a patogenetické vztahy =====
===== v rámci metabolického =====
===== syndromu =====
Metabolický syndrom dodnes zůstává i diagnózou spornou. Obecně uznávaný je kvantitativní pohled na vazbu složek. Obézní pacient onemocní s velkou pravděpodobností hypertenzí či diabetem 2. typu(1, 2). Onemocnění se totiž běžně vyskytují současně. Složitější je patogenetický pohled na metabolický syndrom. Vezmeme-li kterékoli složky metabolického syndromu, pak lze říci, že o jejich vazbě existuje více patogenetických teorií a hypotéz vzájemné vazby. Prakticky vždy však platí, že v žádném případě neznáme jasný a všeobecně uznávaný patogenetický popis složek. Stále není vyvrácena i hypotéza, že metabolický syndrom je jen reakcí organismu na nový způsob života s relativním přejídáním a absencí tělesného pohybu.
V následující stati uvedu nejprve kvantitativní aspekty vztahu obezita a hypertenze a dále některé z mnoha možných patogenetických vztahů mezi obezitou a hypertenzí a na závěr připojím některé terapeutické poznámky.
===== Kvantitativní aspekty =====
===== vztahu obezita – hypertenze =====
Komplikace obezity se klasicky dělily na mechanické a metabolické(1). Na pojem komplikace obezity je ale nutno pohlížet kriticky. Jde spíše o výskyt nemocí, které mají s obezitou společnou patogenezi a je obtížné říci, co je příčina a co následek. Do této skupiny patří zcela jistě hypertenze a je velmi sporné, do jaké míry je obezita příčinou hypertenze a do jaké míry je hypertenze příčinou obezity. Pro pravdivost na první pohled paradoxního druhého tvrzení svědčí například studie publikovaná v roce 2001(4), kde přesvědčivě vychází, že pouhá rodinná anamnéza esenciální hypertenze je velmi dobrým prediktivním faktorem pro kumulaci viscerálního tuku a vzestup hmotnosti v dospělosti. Esenciální hypertenze je zcela nepochybně onemocnění metabolické, a patří tedy k metabolickým komplikacím obezity. Na další metabolická onemocnění se také váže kvantititativně.
Hypertenze ve všech populacích koreluje s obezitou (podrobně v(1)). Je zajímavé, že v civilizovaných zemích je sklon závislosti tlaku na BMI více strmý. Tedy stejnému BMI odpovídá vyšší tlak. Na první pohled je tedy zřejmé, že obezita působí hypertenzi. Situace je však složitější. V nedávném editorialu Journal of Hypertension(5) byla tato situace přirovnána k diskusi, zda bylo dříve vejce či slepice. Podobné jevy s nejasným vztahem příčina-následek platí pro všechny složky metabolického syndromu. Redukce hmotnosti vede vždy k poklesu systolického i diastolického tlaku spolu s dalšími složkami metabolického syndromu. Snížení hmotnosti o 10 % sníží diastolický tlak přibližně o 10 mmHg. Jiné pravidlo říká, že snížení hmotnosti o 10 % sníží mortalitu hypertonika s diabetem o 20 % (podrobně v (1)). Nedávná studie ukázala, že vztah velikosti srdce, hypertenze a obezity lze prokázat i u populace 80letých(6).
Shluková a faktorová
analýza vztahu obezity
a hypertenze
Nejkomplexněji jsou tyto vzájemné vztahy složek metabolického syndromu analyzovatelné tzv. faktorovou a clusterovou (shlukovou) analýzou. Faktorová analýza je schopna vyjádřit množství proměnných podstatně menším množstvím sdružených vlivů (hypotetických faktorů), umožňujících následnou interpretaci. Shluková analýza naopak zkoumá a kvantifikuje přímo vzájemnou vazbu jednotlivých složek syndromů či onemocnění. Edwardsová(7) využila faktorovou analýzu k analýze dat z tzv. Kaiser Permanente Women Twins Study. Vždy jedno dvojče bylo náhodně vybráno k analýze, jejíž výsledky byly pak potvrzeny na zbývajících dvojčatech. Do této analýzy bylo zahrnuto deset korelovaných proměnných a ty byly potom zredukovány na tři spolu nesouvisející faktory. Každý z těchto třech faktorů zodpovídal přibližně za 22 % celkové variability dat. První faktor odpovídal primárně distribuci tělesného tuku v kombinaci s mírami metabolismu glukózy a inzulínu, druhý odpovídal metabolismu glukózy a inzulínu a krevnímu tlaku, a třetí dyslipidémii, včetně velikosti LDL částic. Dále byla využita výhoda monozygotních a dizygotních dvojčat k odhadu heritability těchto faktorů třemi metodami: klasickou, analýzou rozptylu a metodou maximální věrohodnosti. Všechny tři faktory ukazovaly statisticky signifikantní heritabilitu. Pro faktor 1 to bylo 14–71 %, pro faktor 2 57–92 % a pro faktor 3 25–32 %.
Data z Framinghamské studie potomků (Framingham Offspring Study) byla Meigsem(8) také podrobena faktorové analýze a její výsledky byly celkem podobné výsledkům z Kaiser Permanente, i když s některými odlišnostmi. Opět byly identifikovány tři faktory, každý opět vysvětlující mezi 17 a 21 % variability. První dva faktory byly celkem podobné jako z Kaiser Permanente Study, i když k prvnímu faktoru se přiřazovala kromě distribuce tělesného tuku také dyslipidémie, a naopak krevní tlak se oddělil z faktoru 2 a vytvořil samostatný faktor.
V Tab. 1 jsou srovnány výsledky Edwardsové a Meigse(7, 8). Z těchto výsledků vyplývá, že syndrom nemůže být vysvětlen jedním patogenetickým mechanismem. Proto je také pravděpodobné, že existují jednak genetické, jakož i enviromentální vlivy ovlivňující jednotlivé faktory.
Podobnou tematikou se zabýval i Poulsen(9). Determinace jednotlivých složek syndromu X prostředím či geneticky byla studována na párech dvojčat, dizygotních i monozygotních, dělených také podle pohlaví. Silné korelace byly přítomny mezi inzulinémií nalačno, obvodem pasu, BMI, hladinou triglyceridů a HDL-cholesterolu, tyto složky tvořily jakési jádro syndromu X. Systolický a diastolický tlak korelovaly spolu, ale do syndromu se zařazovaly jen přes relativně slabou korelaci mezi diastolickým tlakem a BMI. Podobně hladina glukózy ve 120. minutě oGTT byla spojena se syndromem X pouze přes svou korelaci s inzulinémií nalačno.
Na naší populaci obézních provedla podobné výpočty má doktorandka, kolegyně Nedělníková-Owen(10, 11). Na rozdíl od uvedených prací sledovala metodami faktorové a shlukové analýzy vazbu složek metabolického syndromu za redukce hmotnosti a dále i vazbu na rodinnou anamnézu diabetu a hypertenze. Uvádíme zde jen příklad jednoho z mnoha provedených hodnocení (Obr. 1 a 2). Čísla v grafu a zároveň pořadí složek a jejich grafy vyjadřují velikost vazby složek. Na příkladu redukce hmotnosti lze ukázat měnící se vazbu hypertenze a obezity. Při sledování vazby složek po 5–10% redukci hmotnosti zjišťujeme, že hypertenze se váže společně s triglyceridy a HDL-cholesterolem k jádru metabolického syndromu, konkrétní glykémie a konkrétní BMI jsou již po redukci hmotnosti uvolněny z vazby a stojí mimo jádro metabolického syndromu i mimo shluk „diabetický“. Hypertenze a obezita se tedy váží jinak u skupiny obézních přicházejících do ambulance a jinak po redukci hmotnosti po odpadnutí nezdravé životosprávy – hlavního vlivu prostředí. Při sledování vazby rodinné anamnézy při dalších výpočtech pak vychází pevnější vazba rodinné anamnézy esenciální hypertenze k jádru metabolického syndromu, a naopak minimální vazba rodinné anamnézy diabetu k dalším složkám metabolického syndromu.
===== Srdce, obezita a hypertenze =====
Dalším dobře kvantifikovatelným jevem u obezity a hypertenze je hypertrofie myokardu. Postižení srdce u obezity má dvě příčiny. Nepochybná je hypertrofie srdce související s hypertenzí. Sama obezita se ale na hypertrofii srdce také podílí. Řada echokardiografických studií se zabývá vztahem obezity a hypertrofie srdce(12, 13, 14). Echokardiografická měření se někdy korigují na tuku prostou tělesnou hmotu. Zdá se, že velikost srdečních oddílů i tloušťka stěn spíše odpovídá tomuto ukazateli.
Obézní mají pravděpodobně vůči srovnatelným hypertonikům větší dutiny levých srdečních oddílů. Svalovina levé komory se zvětšuje úměrně obezitě, ale s obezitou ještě lépe koreluje index excentricity – poměr dutina/stěna. U obézních hypertoniků je častější i diastolická dysfunkce než u neobézních hypertoniků. Korelace zvětšení levé síně a komory s BMI je lepší u středně těžkých hypertoniků. Pokles hmotnosti o 10 kg sníží hmotnost levé komory o 40 g. Celkem je však vztah BMI a konkrétních echokardiografických nálezů stále částečně nejasný.
Pojem kardiomyopatie obézních je tedy pojmem sporným. Pravděpodobně vždy převažuje postižení z hypertenze. U nejtěžších forem obezity s respirační insuficiencí je typická i hypoxémie a rozvoj cor pulmonale. I tito pacienti významně profitují z poklesu hmotnosti.
Fyzická zdatnost,
krevní tlak a obezita
V poslední době však vstoupil do posuzování rizik obezity i další faktor, a tou je fyzická zdatnost. U trénovaných osob je nižší i výskyt hypertenze. Absolutní pohled na BMI není vždy nejdůležitější. Lee(15) sledoval přes 20 000 mužů, kteří měli vyšetřen test s maximální tělesnou zátěží. Zjistil, že riziko trénovaných fyzicky aktivních je prakticky poloviční vůči fyzicky neaktivním osobám se stejným BMI jak v celkové, tak v kardiovaskulární mortalitě. Další studie ukázaly, že riziko obézního, který je fyzicky aktivní, je srovnatelné se štíhlým fyzicky neaktivním a v případě kardiovaskulárních onemocnění je riziko štíhlého necvičícího dokonce vyšší. Tyto studie, které byly souhrnně prezentovány a diskutovány na Americkém obezitologickém sjezdu v roce 2001, ukazují, že prostý BMI je jen hrubým měřítkem a riziko obezity je podstatně závislé na dalších atributech obezity, např. kolik kilogramů je nemocný pod svým životním maximem, zda dokázal 5 % hmotnosti zhubnout, zda je fyzicky aktivní či jaký má tlak. Nedávno provedená finská studie(16) ukázala, že obezita není nezávislým prediktorem celkové ani kardiovaskulární mortality, objektivně měřená fyzická zdatnost a subjektivní pocit dobré fyzické schopnosti takovým nezávislým prediktorem jsou. Z fyzické aktivity ve volném čase profitují podle této studie výrazně stejně obézní i neobézní Finové. Hypertonici mají také sníženou antioxidační kapacitu, tento jev se normalizuje po zvýšení fyzické aktivity(17).
Možné patogenetické
vztahy mezi obezitou
a hypertenzí
Možných patogenetických vztahů mezi obezitou a hypertenzí je mnoho: patří sem vztah obou onemocnění k inzulinorezistenci, odchylky v aktivitě sympatického nervového systému, produkce látek tukovou tkání podílejících se na hypertenzi, dietní a stresové faktory a další. I v červnu proběhlý světový a evropský hypertenziologický sjezd v Praze ukázal mnoho možných patogenetických hypotéz. Hypertenze i obezita jsou metabolická onemocnění zasahující do funkce prakticky všech orgánů a ovlivňující společně či nezávisle podobné regulační mechanismy.
Ontogenetické mechanismy
O celé řadě složek metabolického syndromu je známo, že se častěji vyskytují u osob s nízkou porodní hmotností. Je zajímavé, že tyto jevy jsou typické pro rozvinuté země, naopak v rozvojových zemích mají tyto závislosti spíše U tvar. Podrobný přehled prací je uveden např. v Reavenově monografii o metabolickém syndromu(3). Malá porodní hmotnost souvisí, jak se nově ukazuje, i s pozdější aktivitou sympatiku v dospělosti(18). S výskytem hypertenze v dospělosti souvisí i vyšší příjem soli u matky v těhotenství a laktaci(19).
===== Inzulínová rezistence =====
Lze připustit, že obezita a hypertenze mají vazbu na základní složku metabolického syndromu, inzulínovou rezistenci, a jejich vzájemná vazba je druhotná, vázaná přes tento faktor. Inzulínová rezistence i inzulinémie je přímo úměrná stupni obezity(1). Již u mladých hypertoniků je jasná závislost hypertenze na BMI (20). U dospívajících pak predikuje kvantum abdominálního tuku hypertenzi(21). U obézních hypertoniků je inzulínová rezistence více vyjádřena než u obézních nehypertoniků(22). Podle kvantitativně změřené inzulinorezistence bylo u Japonců možné predikovat během 7 let vznik hypertenze(23).
Centrální mechanismy
U hypertenze i obezity jde o narušení centrálních mozkových mechanismů. Příkladem těchto vztahů jsou odchylky v tonu centrálního sympatiku, centrální inzulinorezistence a leptinorezistence. Vztahy těchto centrálních mechanismů k metabolickému syndromu, diabetu a obezitě jsou podrobně uvedeny v(24). Vztahy hypertenze a zvýšeného centrálního tonu sympatiku uvádí podrobně v naší literatuře Rosolová(25).
Je zajímavé, že nověji bylo prokázáno, že sympatická nervová aktivita koreluje s hladinou leptinu(26). V experimentu na zvířatech bylo prokázáno, že overexprese dalšího významného centrálního mediátoru ovlivňujícího chuť k jídlu – neuropeptidu Y – snižuje jak krevní tlak, tak sympatickou nervovou aktivitu(27).
===== Další možné mechanismy =====
Tuková tkáň není jen pasívní tkání, ale aktivně secernuje řadu působků (podrobně v(28)). Z těchto produktů zejména angiotenzinogen se může přímo podílet na hypertenzi. Velmi podrobně je v nefrologii diskutován i účinek inzulinémie na ledviny a následný podíl na hypertenzi (přehledně např. v (1, 2)). Ovlivnění receptorů PPAR-gama přítomných např. v tukové tkáni (tzv. inzulínovými senzitizéry) rovněž ovlivňuje i krevní tlak, zejména v experimentu. Velmi neúspěšné je zatím molekulárně genetické hledání faktorů ovlivňujících výskyt obezity, hypertenze a metabolického syndromu (stručný přehled je např. v(1)). Nalezeny byly zatím jen tzv. kandidátní geny.
Poznámky k současné léčbě
obezity a hypertenze
Obezita a hypertenze jsou onemocnění hromadného výskytu, která se spolu s dalšími složkami tzv. metabolického syndromu podílejí významným způsobem na morbiditě i mortalitě naší populace. Výše uvedené odstavce ukázaly v mnohém kontroverznost a patogenetickou nejasnost ve vzájemném vztahu obezity a hypertenze. Shrňme závěrem některá fakta týkající se terapie těchto onemocnění.
Mezi mnoha pacienty s metabolickým syndromem se v ordinacích praktických lékařů běžně vyskytují obézní hypertonici. Obezitu léčíme dnes pěti postupy – dietoterapií, fyzickou aktivitou, psychoterapií, farmaky a chirurgicky. Podrobně o léčbě obezity např. v(1). Je třeba mít na paměti, že obvykle každá úspěšná léčba obezity vede k poklesu krevního tlaku. Současně dochází obvykle i k prolomení inzulinorezistence a k poklesu inzulinémie. Moderní obezitologickou strategií je pokles hmotnosti o 5–10 %. To je reálné pro každého pacienta.
Léčba obezity je často úspěšná jen přechodně. Dlouhodobé efekty byly v minulosti dosahovány zejména bandáží žaludku. Je proto třeba u každého nemocného kontrolovat krevní tlak a nespokojit se s počátečním poklesem a věnovat pozornost zejména situaci, kdy hmotnost znovu stoupá.
Snad kromě chirurgické léčby bandáží žaludku byla v minulosti veškerá léčba obezity neefektivní. Po intervenci byla hmotnost příznivá obvykle po půl roce a po několika letech měl průměrný pacient obvykle hmotnost vyšší než na počátku. V minulosti užívaná léčiva nebylo možné podávat dlouhodobě. Nová antiobezitika (orlistat i sibutramin) je možno podávat podle současných zkušeností snad i trvale.
Sibutramin (Meridia) snižuje hmotnost centrálním mechanismem s blokádou reuptaku noradrenalinu a serotoninu v synapsích. Při léčbě stoupá mírně pulsová frekvence a tlak se v průměru nemění. Individuálně je vzestup tlaku možný a u hypertoniků je třeba tlak pečlivě kontrolovat. Lék je možno efektivně podávat části hypertoniků. Orlistat (Xenical) se aktivně váže na střevní lipázu, čímž brání vstřebávání tuku, které snižuje asi o 30 %. Léčba je kombinována s redukční dietou s nižším obsahem tuků. Orlistat efektivně snižuje hmotnost a současně i krevní tlak. Navíc bylo prokázáno, že výrazné zlepšení inzulínové rezistence je přítomno i nezávisle na změně hmotnosti. Je tedy velmi vhodný i pro hypertoniky. Celá řada novějších studií ukázala, že zvláště výhodné je podání u obézních diabetiků, kde lze očekávat zlepšení kompenzace u diabetiků na dietě, antidiabetikách i na inzulínu.
Léčba hypertenze se v oblasti farmakoterapie zásadně neliší od léčby neobézních hypertoniků. Je třeba jen klást větší důraz na dietní a režimová opatření, která léčí obezitu i hypertenzi zároveň. Při volbě hypotenzív je pak vhodné vybírat léky, které neprohlubují inzulínovou rezistenci (podrobně např. v(2)). Výhodné je zejména podávání léků ovlivňujících centrální sympatikus (např. moxonidin, doxazosin či rilmenidin) a ACE inhibitorů. Obě skupiny léků zlepšují inzulínovou senzitivitu. Výhodné je i podávání blokátorů kalciového kanálu, které jsou rovněž efektivní a na rozdíl od mnoha starších hypotenzív inzulínovou rezistenci nezhoršují.
U každého hypertonika by si měl lékař povšimnout jeho hmotnosti a zahájit léčbu obezity. V tomto smyslu je alarmující izraelská studie HOLEM, která konstatuje, že kolem 40 % obézních hypertoniků hospitalizovaných pro ICHS nemá v propouštěcí zprávě žádnou zmínku o potřebě léčit obezitu(29). U nás je situace pravděpodobně podobná.
Závěr
Co lze tedy od léčby obezity u hypertonika očekávat? Jednoznačně především ústup metabolických komplikací – zlepšení kompenzace diabetu, pokles výskytu cukrovky, pokles výskytu zhoubných nádorů, zlepšení lipidogramu a samozřejmě krevního tlaku.
Léčba obezity je moderní efektivní prostředek ke snížení kardiovaskulární i celkové mortality i morbidity nemocných. Léčba obezity tedy není boj s hmotností, vyjádřenou v kilogramech. Je to komplexní postup, kde je třeba vždy hodnotit komplexní efekt. Strategie mírného váhového úbytku o 5–10 % je reálná pro každého pacienta. Důležité zvýšení fyzické aktivity je také obvykle možné. Dopad těchto opatření na výskyt kardiovaskulárních onemocnění je značný, i když menší než přímé metabolické efekty. Po 10% redukci hmotnosti klesá výskyt cukrovky o 50 %, výskyt nádorů o 40 %. Pokles celkové mortality a kardiovaskulárních příhod je 20 %. I to je pokles značný, a proto by měl být vývoj hmotnosti u každého hypertonika sledován.
===== Literatura =====
1. SVAČINA, Š. Obezita a diabetes. Praha : Maxdorf, 1. vydání, 2000, 307 s.
2. SVAČINA, Š. Metabolický syndrom. Praha : Triton, 1. Vydání, 2001, 179 s.
3. Reaven, G., Laws, J. Insulin resistance – metabolic syndrom X. New York : Humana Press, 1st ed., 1999.
4. ALLEMANN, Y., et al. Increased central body fat deposition precedes a significant rise in resting blood pressure in male offspring of essential hypertensive parents: a 5 year follow-up study. J Hypertens, 2001, 19, no. 12, p. 2143–2148.
5. SHARMA, AM., GRASSI, G. Obesity and hypertension: cause or consequence? J Hypertens, 2001, 19, no. 12, p. 2125–2126.
6. MATSUMURA, K., et al. Association of body mass index with blood pressure in 80-year-old subjects. J Hypertens, 2001, 19, no. 12, p. 2165–2169.
7. EDWARDS, KL., et al. Heritability of factors of the insulin resistance syndrome in women twins. Genet Epidemiol, 1997, p. 241–253.
8. MEIGS, JB., et al. Risk variable clustering in the insulin resistance syndrome. The Framingham Offspring Study. Diabetes, 1997, 46, p.1594–1600.
9. POULSEN, P., et al. Genetic versus environmental etiology of the metabolic syndrome among male and female twins. Diabetologia, 2001, 44, p. 537–543.
10. OWEN, K. Vazby složek syndromu X v dynamických situacích. Doktorská dizertační práce. Praha : Univerzita Karlova, 2001.
11. SVAČINA, Š., OWEN, K. Obezita, diabetes 2. typu a jejich kvantitativní vztahy. Vnitřní lékařství, 2002, 48, č. 5, s. 500–506.
12. KUCH, B., et al. Body composition and prevalence of left ventricular hypertrophy. Circulation, 2000, 25, 102, no. 4, p. 405–410.
13. PALMIERI, V., et al. Relation of various degrees of body mass index in patients with systemic hypertension to left ventricular mass, cardiac output, and peripheral resistance (The Hypertension Genetic Epidemiology Network Study). Am J Cardiol, 2001, 15, 88(10), p. 1163–1168.
14. SMALCELJ, A., et al. Left ventricular hypertrophy in obese hypertensives: is it really eccentric? (An echocardiographic study). Coll Antropol, 2000, 24, no. 1, p. 167–183.
15. LEE, CD., et al. Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause and cardiovascular disease mortality in men. Am J Clin Nutr, 1999, 69, no. 3, p. 373–380.
16. HAAPANEN-NIEMI, N., et al. Body mass index, physical inactivity and low level of physical fitness as determinants of all-cause and cardiovascular disease mortality—16 y follow-up of middle-agedand elderly men and women. Int J Obes Relat Metab Disord, 2000, 24, no. 11, p. 1465–1474.
17. ILIC, S., et al. Impact of exercise training on antioxidative capacity in hypetrtensive patients. Journal of Hypertension 20, 2002, Suppl. 4, p. S101.
18. BOGUSZEWSKI, M., et al. Size at birth predicts sympathetic nerve activity in adulthood. Journal of Hypertension 20, 2002, Suppl. 4, p. S91.
19. VIDONHO Jr., AF., et al. Blood preassure and insulin sensitivity in adult offsprings are infulenced by maternal salt intake during pregnancy and lactation. Journal of Hypertension 20, Suppl. 4, 2002, p. S59.
20. GROSSO, T., et al. Echocardiographic patterns in obese and hypertensive adolescens. Journal of Hypertension 20, 2002, Suppl. 4, p. S203.
21. BARBA, G., et al. Relation between blood pressure and total or regional adiposity in school children in BRAVO project. Journal of Hypertension 20, 2002, Suppl. 4, p. S204.
22. GONZALES-ALBARRAN, O., et al. Correlation between insulin supression test and quicki in hypertensive and normotensive obese patients. Journal of Hypertension 20, Suppl. 4, 2002, p. S58.
23. SAITO, I., et al. Insulin resistance and hypertension: Seven year follow up study in Japanese men aged 30–65 years. Journal of Hypertension 20, 2002, Suppl. 4, p. S58.
24. SVAČINA, Š. Obezita a psychofarmaka. Praha : Triton, 1. vydání, 2002.
25. ROSOLOVÁ, H. Sympatický nervový systém a hypertenze. Praha : Maxdorf, 1. vydání, 1999.
26. RAHMOUNI, K., et al. Interaction between leptin receptors and melanocortin system in the control of renal sympathetic nerve activity. Journal of Hypertension 20, 2002, Suppl. 4, p. S203.
27. MICHALKIEWITZ., et al. Reduced blood pressure and norepineprrine release in trabsgenic rats overexpressing neuropetide Y. Journal of Hypertension 20, 2002, Suppl. 4, p. S3.
28. SVAČINA, Š. Novinky v metabolismu tukové tkáně u obézních. Interní medicína pro praxi, 2002, 4, č. 2,s. 61–64.29. LEIBOWITZ, E., et al. Is obesity considered a risk factor among physicians – results from a HOLEM Study. Journal of Hypertension 20, 2002, Suppl. 4, p. S203.
e-mail: svacinas@lf1.cuni.cz
Obr. 1 – Vazba složek metabolického syndromu u obézních před redukcí hmotnosti (podle(10))
Obr. 2 – Vazba složek metabolického syndromu po redukci hmotnosti (podle(10))
**