V České republice přesáhl v roce 2015 poprvé průměrný věk rodiček hranici 30 let. Tento trend vytváří zásadní rozpor mezi optimální dobou k otěhotnění z hlediska biologického a z hlediska socio-ekonomického. Věk ženy je zásadní prognostický faktor pro úspěšné otěhotnění i pro případnou úspěšnou léčbu poruchu plodnosti. Nejvyšší plodnost je ve věku 20-25 let, poté plodnost u ženy pomalu klesá do věku 35 let, po 35 roce věku se plodnost výrazně snižuje a otěhotnět po 40 je pro většinu žen již velký problém. S věkem se výrazně zvyšuje i riziko potratu – nad 40 let polovina rozpoznaných těhotenství končí neúspěšně potratem. Proces zrání ženských pohlavních buněk (vajíček) je komplikovaný a se zvyšujícím se věkem se zvyšuje procento geneticky abnormálních vajíček se všemi výše uvedenými důsledky. Odkládání těhotenství současně zkracuje zbývající plodné období ženy a tím i počet dětí narozených na jednu ženu. Tyto změny v reprodukčním chování mají svůj významný dopad jak v rovině individuální, tak v rovině celospolečenské:
• v individuální rovině musí ženy počítat s delší dobou, než dojde k otěhotnění, s vyšším rizikem potratu a s vyšším rizikem těhotenských komplikací a abnormit plodu,
• v celospolečenské rovině tento trend přináší vyšší potřebu intenzivní péče o matku a plod během těhotenství, zvyšující se potřebu (finančně náročné) léčby poruchy plodnosti metodami asistované reprodukce, zhoršení perinatálních ukazatelů (neonatální morbidita a mortalita) a v neposlední řadě změny mezigeneračních vztahů v rámci rodin.
I přes všechny výše uvedené možnosti řada žen přichází s přáním otěhotnět příliš pozdě a lékař konstatuje ovariální selhání bez možnosti navodit ovulaci a získat vajíčka pro úspěšnou léčbu. Z lékařského pohledu jediné řešení této situace představuje dárcovství vajíček - jistě není překvapivé, že s odsouváním prvního těhotenství do stále vyššího věku se poptávka po darovaných vajíčkách trvale zvyšuje.
S rozvojem úspěšnosti kryokonzervačních postupů je dnes zamražování pohlavních buněk (spermií a vajíček), embryí a tkání součástí každodenní praxe všech pracovišť zabývajících se diagnostikou a léčbou párů s poruchami plodnosti.
Díky dostupným informacím jsou si dnes ženy vědomy tikajících biologických hodin a stále častěji se rozhodují pro preventivní postup - odběr a zamražení svých vajíček pro případ problémů s budoucím otěhotněním. Tento postup - v literatuře nazývaný „social freezing“ či „egg-banking“ - eliminuje potřebu darovaných oocytů, nutnost podstupovat málo efektivní ART v pokročilém reprodukčním věku, eliminuje rizika chromozomální aneuploidie v souvislosti s věkem, avšak neřeší skutečnou příčinu problému, řešení pouze odsouvá. Důvody ve prospěch „social freezing“ zmiňují především následující argumenty:
• Stále stoupající věk žen při porodu je realitou
• Věkem podmíněný pokles plodnosti
• Prodlužující se doba života
• Zvyšující se efektivita kryokonzervace
• Nízká efektivita informačních kampaní
• Rovnost pohlaví, „reproductive freedom“
• Nedostatek dárcovských oocytů
• Touha po geneticky vlastním dítěti
• Social freezing překlenuje rozpor mezi optimální dobou k otěhotnění z hlediska biologického a socio-ekonomického
Stejně hlasitě však zaznívají argumenty proti tomuto postupu:
• Není záruka úspěchu - reálná naděje na úspěch existuje až po opakovaných odběrech vajíček, a to u žen ≤ 35 let
• Při přenosu 2 embryí roste riziko vícečetné gravidity, nutno počítat s vyšším počtem komplikací těhotných žen >40 let
• Etická problematika (dostávají se do konfliktu reprodukční autonomie ženy vers. well-being dítěte)
• Finanční problematika ( léčba je drahá)
• Postup může vést k falešnému pocitu jistoty a dalšímu odkládání těhotenství
Social freezing také nastoluje nové otázky ve vztahu k léčbě poruch plodnosti a reprodukční medicíně:
- Je eticky správné akceptovat léčbu metodami AR ve 42 letech s očekávanou úspěšností 6-7% zatímco s vlastními rozmraženými oocyty odebranými před 35 je úspěšnost až 45%?
- Jaké je postavení „egg banking“ v kontextu preventivní medicíny? Máme léčit pouze vyskytnuvší se zdravotní problémy?
- Kdo má hradit egg banking, jestliže cost-efektivita egg banking je vyšší oproti léčbě poruch plodnosti u žen v pokročilém reprodukčním věku? Navíc není-li známo, kolik žen svá zamražená vajíčka skutečně využije?
Diskuze o této problematice je v ČR na úplném začátku a je zřejmé, že technologie by neměla řídit vývoj společnosti, ale současně nelze opomíjet možnosti technologií nabízené. Společnost by měla podporovat páry k realizaci reprodukce raději časněji než pozdě a k tomu by měly být vytvořeny adekvátní strukturální a finanční podmínky pro mladé rodiny. Rozvoj reprodukční medicíny umožnil otěhotnění a porod zdravého dítěte milionům párů na celém světě, které by ještě nedávno byly odsouzeny k bezdětnosti. I přes tyto možnosti je nezbytné trvale upozorňovat na skutečnost, že odkládání prvního těhotenství po 35 roku představuje riziko poruchy plodnosti s následnou nutností (někdy i komplikované) specializované léčby. Odkládání těhotenství do stále vyššího věku je však realitou a nedojde-li k zásadní změně hodnot a společenských podmínek bude kryokonzervace oocytů zřejmě nevyhnutelnou reakcí na společenskou situaci a trendy v hospodářsky rozvinutých zemích.
doc.MUDr.Tonko Mardešić, CSc.
Sanatorium Pronatal
Na dlouhé mezi 4/12
147 00 Praha 4
e-mail: sanatorium@pronatal.cz
www.pronatal.cz