Podle analýzy „Klinické studie inovativních léčiv a jejich dopad na hospodářství ČR“ stále roste finanční náročnost klinických studií. Výrobci léků, kteří jsou členy Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP), vypočetli průměrné náklady na vývoj jednoho léku na 4 až 5 miliard dolarů. Podle AIFP se z 10 000 nově objevených sloučenin do předklinické fáze zkoušení dostane přibližně 250. Do klinického hodnocení pak postoupí jen nepatrný počet a pouze 1 z 5 zkoušených léků získá registraci a je uveden na trh. Vývoj jednoho nového léku trvá 10 až 15 let. „V úvodních 10 letech se testují desetitisíce molekul, z nichž se pro klinické hodnocení ukáže vhodných jen několik málo. V praktickém zkoušení jsou pak testovány především na toxicitu, onkogenecitu či vznik infekcí. Testování je velmi komplexní. Poté je národní či mezinárodní regulační agentura požádána o povolení klinického zkoušení fáze I – první podání člověku, zdravému dobrovolníkovi,“ vysvětlil počáteční principy klinických studií ředitel Revmatologického ústavu a přednosta Revmatologické kliniky 1. LF UK prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., s tím, že nové léky je a bude potřeba nadále vyvíjet, protože zkrátka prodlužují lidstvu život.
Do rizika jdou giganti
Nesporným kladem studií pro pacienta je možnost léčit se nejnovějšími léky bezplatně a mnohem dříve než ostatní se stejnou diagnózou, což může být v případě některých onemocnění skutečně významné. Zlepšení povědomí odborníků o novinkách v medicíně zlepšuje dostupnost moderní léčby. „Záměrem Evropské komise je, aby pacientů v klinickém hodnocení stále přibývalo, abychom měli jistotu, že je lék bezpečný a účinný,“ uvedl výkonný ředitel AIFP Jakub Dvořáček.
Jak dodal prof. Pavelka, 70 % všech nově vyvinutých léků jsou léky biologické, náklady na jejich vývoj jsou obrovské a financovat je mohou jen ti největší farmaceutičtí giganti. „Například u nově vyvíjeného, velmi nadějného biologického léku na Alzheimerovu chorobu, kde bude vývoj skutečně stát oněch 5 miliard dolarů, je – i přes velké naděje – výsledek zatím stále nejistý. Pro eliminaci rizik a sdílení nákladů se musely spojit tři největší farmaceutické společnosti,“ podotkl prof. Pavelka.
Přínos pro lékaře i vědce
Vedle přínosu pacientům znamenají klinická hodnocení pro lékaře i ostatní zdravotníky další rozměr vzdělávání. „Mnohem dříve se dostanou k nejnovějším poznatkům, naučí se nové techniky vyšetřování, interpretaci statistických dat a tak dále. Dostává se jim také možnosti podílet se na mezinárodních projektech v rámci klinického výzkumu a vzdělávání. Auditory jsou navíc přísně kontrolováni, aby se při vyšetřování a léčbě pacienta neodchýlili od zásad správné klinické praxe, a i to přispívá k tomu, že se z nich stávají zkušenější a kvalitnější lékaři,“ říká prof. Pavelka.
Pokud průběh či výsledek studie přinese i původně neočekávané účinky, těží ze studií i další biomedicínský výzkum. „Na klinických hodnoceních je zřetelně vidět, jak důležitý je pro praxi základní výzkum, bez kterého by žádný aplikovaný či translační výzkum nemohl existovat, a zároveň jak významný může být zpětný dopad praxe do výzkumu.“ řekl děkan 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc.
Zázemí pro akademiky
Většinu klinických hodnocení iniciují farmaceutické společnosti (více o iniciativě IMI na straně 10 a 11). Menší část hodnocení vzniká jako tzv. investigátorské studie v čistě v akademickém prostředí. Na podporu komerčně nezávislého klinického hodnocení se na evropské půdě zaměřuje Evropská síť infrastruktur klinického výzkumu (ECRIN). Ta je částečně financována z prostředků Evropské komise, částí přispívá jejích sedm evropských členů. „Pro klinický výzkum je zcela zásadní mezinárodní spolupráce, která rozšiřuje přístup k pacientům, což přispívá k rychlejším výsledkům. Vedle sdílení poznatků, nástrojů, postupů, ale i nákladů se snižuje duplicita a zvyšuje aplikovatelnost výzkumu. Navzdory tomu jsou pouze 3 procenta akademických studií nadnárodních,“ uvedl generální ředitel ECRIN prof. Jacques Demotes s tím, že Evropa trpí nedostatkem akademických studií, což je způsobeno omezenou veřejnou podporou i různými překážkami v čerpání na národní i celoevropské úrovni. Právě s tím ECRIN akademickým týmům pomáhá – podává metodickou i regulační podporu, validuje studijní protokoly a nabízí např. i management klinické studie.
Česká republika je do ECRIN zapojena jako tzv. pozorovatel a prostřednictvím své České sítě infrastruktur klinického výzkumu (CZECRIN) je v síti vědeckým partnerem.
Okrajové zájmy
„Na národní úrovni je to spolupráce nemocnic, které mohou své pacienty zařadit do akademické klinické studie. Jde o šest velkých fakultních nemocnic a postupně snad i ostatních velkých nemocnic, jejichž pacienti mohou profitovat z účasti v mezinárodní studii, kam národní koordinační jednotky ECRIN zařazují své pacienty a sdílí vzájemně data,“ uvedla za CZECRIN přednostka Farmakologického ústavu LF MU v Brně Regina Demlová.
Jedním z příjemců podpory a koordinačním centrem, které díky CZECRIN může realizovat klinická hodnocení, je Klinika dětské onkologie LF MU a FN Brno. „Situace v dětské onkologii je obecně ve světě problematická, protože děti jsou dlouhodobě na okraji zájmu farmaceutických společností, které nejsou ke zkoumání na dětech motivovány – dětí se zhoubným nádorem je málo, jde o malý trh. Proto jsme v této oblasti odkázáni na vlastní akademický výzkum, na nějž nemáme administrativní aparát a často ani potřebné regulační znalosti,“ říká přednosta kliniky prof. MUDr. Jaroslav Štěrba, Ph. D. Ve spolupráci s Masarykovou univerzitou zde vyrábí například unikátní protinádorovou vakcínu z bílých krvinek pacienta, u nějž vakcína povzbuzuje imunitní systém.
Problémem akademických studií zůstává do budoucna jejich pojištění, na které nelze získat finance z dotačních prostředků. To potvrdil i prof. Štěrba. „Kolegové z Fakultní nemocnice v Motole hradí ze svých nadací pojištění studií u dětí s leukemií pro celou republiku. My z našich nadací platíme pro celou republiku pojištění studií u dětí s mozkovými nádory,“ připomněl náročnou praxi. Výjimkou by podle Reginy Demlové měly být nízkointervenční akademické studie. Ty by podle nového zákona o léčivech měly tvořit výjimku a pacienti by zde neměli být pojištěni.
**
Jednotlivá stadia hodnocení léku
I. fáze Lék je poprvé podán lidem, nejčastěji zdravým dobrovolníkům. Zjišťuje se, zda je nová látka lidským organismem tolerována a jaká je její „cesta“ v těle. Zároveň se sledují případné nežádoucí účinky. Nejdříve se podávají nízké dávky a ty jsou postupně zvyšovány, aby se našla maximální tolerovaná dávka. Počty zařazovaných dobrovolníků bývají velmi nízké. U nás probíhá pouze ve 4 % z celkového počtu studií. II. fáze Lék je prvně podán pacientům. Na základě velmi přísných kritérií je vybrán malý počet přesně definovaných nemocných, kterým je lék v odpovídající indikaci podán. Prokazují se tak léčebné účinky, hledá se vhodná dávka a shromažďují se další údaje o léku. Pokud je v této fázi potvrzena dobrá účinnost a přijatelně nízký výskyt nežádoucích účinků, je možné přejít do fáze III. Celkem 31 % studií v ČR proběhne v této fázi. III. fáze Zde jsou již zapojeny stovky až tisíce pacientů, aby se mohla ověřit účinnost léku, zároveň je možné získat další informace o jeho bezpečnosti. Poté, co lék projde potřebnými třemi fázemi klinického hodnocení, je možné získané údaje předložit při žádosti o jeho registraci. V ČR ji provádí Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL), na evropské úrovni pak Evropská léková agentura (EMA). Ve chvíli, kdy má lék platnou registraci, může se používat při poskytování zdravotní péče. V roce 2015 posuzoval SÚKL 367 klinických studií, z toho 60 % tvořily studie III. fáze. IV. fáze V této fázi po registraci se pečlivě sleduje výskyt nežádoucích účinků, účinky léku při dlouhodobém užívání, informace o možných interakcích s dalšími léky. V ČR tvoří 5 % všech studií.