15. května 1999 tomu bylo 30 let, kdy začalo na interní klinice v Plzni pracovat hemodialyzační středisko. O zavedení hemodialyzačního léčení v Plzni se zasloužil především prof. Sova. Ten měl smysl pro předvídání perspektiv nejrůznějších vyšetřovacích a léčebných metod v interním lékařství. Vedle hemodialýzy pomohl v Plzni založit koronární jednotku, hyperbarickou oxygenoterapii a ve spolupráci s prof. Chudáčkem umožnil zahájení koronarografických vyšetření.
Prvním vedoucím lékařem hemodialyzačního centra se stal asistent Prokop. Od roku 1971 pak byl pověřen vedením tehdejší docent Opatrný. Od roku 1994 řídí po něm nefrologii a I. interní kliniku jeho starší syn doc. Opatrný.
Staniční sestrou byla na dialyzačním oddělení od jeho uvedení do provozu Olga Hajšmanová a po ní od roku 1993 je zde Anna Kepková. Měli jsme tedy za celé třicetileté období pouze dvě staniční sestry a snad to bylo ku prospěchu. Některé sestry zde pracují od samého začátku dialyzačního léčení po celých 30 let. Jiné se uplatnily ve vyšších zdravotnických funkcích, jen málokteré odešly, protože se jim práce na dialýze nezamlouvala.
Jak šla léta
Původní dialyzační středisko bylo dvoulůžkové, vybavené zařízením Chepos Hradec Králové. Ke každému lůžku patřil monitor sledující činnost přístroje a vlastní umělá ledvina, která měla dvě části: krevní pumpu a recirkulační dialyzátor z nerezového kovu, do kterého se vkládala dialyzační cívka. Ve vedlejší místnosti, která sloužila jako přípravna dialyzačního roztoku, byly dvě 150litrové nádrže, ve kterých se míchal dialyzační koncentrát s užitkovou vodou a pomocí čerpadla se vedl potrubím k lůžkům nemocných.
V lednu 1971 jsme se přestěhovaly na 6lůžkové středisko, vybavené také ledvinami z Cheposu Hradec Králové. Tento simultánní hemodialyzační systém s centrálním rozvodem očišťovacího roztoku a centrálním ovládacím monitorem umožňoval skupinovou léčbu 6 nemocných. Dialyzační roztok se připravoval ve velkých nádržích o obsahu 900 litrů a čerpadlem se vedl k jednotlivým lůžkům. Nad každým lůžkem byl závěsný monitor, který zajišťoval bezpečný chod dialýzy. Na stanovišti sester byl velký ovládací pult, který kontroloval jednak jednotlivá lůžka, ale i správné chemické složení, teplotu a zabarvení dialyzačního roztoku.
V červnu 1985 byl ve Fakultní nemocnici v Plzni na Lochotíně otevřen nový pavilon interních oborů. Zde jsme začaly pracovat v moderním prostředí (viz obr. 1) na 12lůžkovém dialyzačním centru. To bylo vybaveno přístroji firmy Fresenius 2008 C a firmy Gambro AK 100. Příprava dialyzačního roztoku byla vylepšena deionizovanou vodou, upravovanou v naší deionizační a demineralizační stanici a později ještě reverzní osmózou. Jako dialyzátory se používaly krátkodobě cívky, později už dialyzátory uzavřené, nejprve deskové od různých firem a později skoro výhradně kapilární. Jejich účinnost se zvýšila, takže místo dřívějších 8 – 12 hodin dialýzy stačilo splnit požadavky 5 – 6 hodin.
Do doby, než jsme se přestěhovali do nového pavilonu na Lochotíně, jsme byly jediným střediskem v celém západočeském kraji a vypomáhali jsme s dialýzami v kraji jihočeském, severočeském a pražském. V roce 1985 převzalo péči o nemocné ze svého regionu dialyzační středisko v Sokolově, které jsme pomáhali zakládat, stejně jako v roce 1987 středisko v Karlových Varech a v roce 1989 v Klatovech.
Středisko na špičkové úrovni
Kapacita našeho dialyzačního střediska nestačila pokrýt potřebný počet nemocných, a tak byl zahájen v roce 1997 provoz na satelitním dialyzačním centru v areálu Fakultní nemocnice na Lochotíně (viz obr. 2). Toto středisko je v samostatné budově a je vzdáleno od klinického dialyzačního centra necelých 50 metrů. Je vybaveno dialyzačními přístroji Fresenius 4008 E a 4008 B. Nemocní leží na volně upravitelných křeslech, ke každému lůžku je rozvod televize a rádia. Středisko slouží především pro nemocné s negativní serologií hepatitid, nejsou tam ani jinak infekční nemocní a zařazujeme tam nemocné s lehčím stonáním a pohyblivé. Středisko disponuje základními potřebami pro resuscitaci. Obě centra, jak satelitní, tak klinické, jsou připojena k celoklinické počítačové síti, takže jsou automaticky k dispozici všechna data o hospitalizovaných i ambulantních nemocných. Prakticky všechny laboratorní výsledky přicházejí z laboratoří po síti.
Napojování na ledvinu jsme nejprve prováděli prostřednictvím Scribnerových shuntů, později se přešlo na napojování přes arteriovenózní fistule a u některých metod na sondáže velkých cév. Záleží na dovednosti sester, jak umějí fistule napichovat a jak je ošetřují, aby co nejdéle vydržely. U některých nemocných je to velice svízelné, u jiných jsme dokázaly zajistit jejich chod i více než 20 let, a to při napichování 2 – 3 v týdnu dvěma jehlami.
Specializace střediska
Naše dialyzační středisko od začátku své činnosti poskytovalo péči jak pro chronické nemocné, tak pro akutní ledvinná selhání. Kromě toho dialyzujeme také na jednotce intenzívní péče chirurgické kliniky a poskytujeme péči nemocným před transplantací a po transplantaci, dokud nejsou převedeni na kliniku interní. Tuto službu prokazujeme transplantovaným od 13. 3. 1972, kdy se začalo v Plzni transplantovat. Vedle chirurgické kliniky dojíždíme dialyzovat podle potřeby také na kliniku urologickou, anesteziologicko-resuscitační a na naši metabolickou jednotku intenzívní péče.
V roce 1969 jsme měly hemodialýzu acetátovou, v roce 1972 to byly transplantace ledvin, v roce 1981 hemoperfúze, v roce 1984 hemodialýza bikarbonátová, 1985 membránová plazmaferéza, v roce 1989 jsme zavedly hemo(dia)filtraci, v roce 1992 CAPD A CAVH. V roce 1993 následovaly APD, CVVH, CVVHD, CVVHDF a v roce 1994 AFB a PFD. V roce 1997 přibyla „on line“ hemo(dia)filtrace. Disponujeme tedy prakticky všemi dnes ve světě užívanými metodami. Základní metody ovládají všechny sestry střediska samostatně, už také proto, že na výše uvedená pracoviště může dojíždět vždy jenom jedna sestra. Zájem sester ovšem je, aby uměly všechny metody.
V roce 1969 jsme léčili 8 nemocných s akutním selháním ledvin a 34 nemocných v chronickém programu. V roce 1998 jsme uskutečnily 351 akutních výkonů u 172 nemocných. V tomto čísle jsou zahrnuty kontinuální metody. Dále jsme v roce 1998 provedli 16 078 dialýz u 105 nemocných s chronickým selháním ledvin. Celkový počet dialýz za 30 let našeho působení je 182 tisíc. Vedle 105 – 125 nemocných v chronickém dialyzačním programu máme dalších 25 – 35 nemocných v peritoneálně- -dialyzačním programu a dalších 90 nemocných po transplantaci s fungujícím štěpem.
Už v samých začátcích hemodialyzačního dění v Plzni jsme si uvědomovali, že procházíme obdobím, při kterém se nám kupí řada otázek: jak dialyzovat, jak sledovat nemocné při dialýze a jak si počínat, aby naše konání bylo pro ně co nejužitečnější. Nestačila nám už dřívější kritéria k posuzování a klasifikaci sester. Nestačí, když se sestra hezky chová k nemocným, má pro jejich stonání a starosti porozumění, v případě potřeby jim aktivně pomáhá s jejich problémy, když umí dobře podávat podkožní, nitrosvalové a nitrožilní injekce. Je třeba víc.
Zlepšení komunikace
Zavedli jsme proto společná ranní hlášení s lékaři, na nichž jsme si snažili problémy osvětlit. Někdy jsme měli na problémy různé názory i po proběhlé diskusi. V takových situacích jsme si řekli, že musíme stanovit přesné programy sledování adekvátními metodami a získané údaje potom systematicky vyhodnocovat. Tím jsme se často dostávali ke správnějšímu poznání. Vedlo to také k tomu, že jsme chtěli svoje zkušenosti předávat sestrám z jiných oddělení (nedialyzačních) a hlavně sestrám z jiných dialyzačních center v našem státě.
V roce 1974 jsme uspořádaly ve Fakultní nemocnici první seminář, na němž přednášely naše sestry, a nikoliv, jak bývalo dříve zvykem, jen pozvaní lékaři. Byla to generálka před celostátní konferencí nefrologů v Košicích, kde bylo poprvé věnováno sesterským pracím jedno samostatné odpoledne. Naše sestry tam samozřejmě přednášely a vrátily se s myšlenkou, že by se měly pořádat samostatné konference dialyzačních sester a techniků. To se nám poprvé podařilo uskutečnit v rámci ČSSR v roce 1978 a pak v roce 1979. A další následovaly.
Za svého působení jsme měly některé dialyzační aktivity, které byly pro nás nezvyklé, ale zajímavé. Za všechny se zmíníme alespoň o dvou.
Dialýza schizofreniků
V letech 1979 – 1982 jsme dialyzovaly schizofreniky. K této akci se přistoupilo proto, že se v Americké nefrologické a psychiatrické společnosti v té době vyslovila domněnka, že schizofrenie je vyvolána některými působky, které by se daly odstraňovat dialýzou. Američtí autoři tenkrát pracovali s nízkomolekulárními látkami. Prof. Opatrný se zúčastnil s prof. Dzúrikem jednoho zasedání dialyzačních pracovníků na toto téma ve Vídni a tam si řekli, že by mohly být ve hře středněmolekulární látky, když nevyšly nízkomolekulární. Pro stanovování středních molekul měl prof. Dzúrik jako jeden z prvních na světě vypracovánu metodiku. Čas ukázal, že přes cíleně sestavené studie u schizofreniků se neprokázalo ani odstraňování středněmolekulárních látek. Byli jsme první, kdo u nás schizofreniky dialyzovali a také první, kdo jejich dialyzování opustil. Dovedete si však představit, že dialyzování schizofreniků bylo pro nás velmi náročné.
Rekreační dialýzy
Druhá neobvyklá aktivita, na kterou vzpomínáme a která byla prioritní, se váže k tzv. rekreačním dialýzám na zámečku Favorit v Krušných horách. Dialyzační středisko v Sokolově pod vedením MUDr. Vlasáka chtělo v roce 1986 pro svoje nemocné pořádat dialýzy v příjemném prostředí a s možností pobytu také pro rodinné příslušníky. Nikdo ze zodpovědných státních úředníků se nechtěl podepsat na tuto akci, pro kterou se musely ledviny s příslušnými náležitostmi na zámečku zabudovat. Prof. Opatrnému se návrh líbil a tak vzal pro úřady na sebe garanci, že se akce uskuteční ku prospěchu nemocných a že nedojde ke škodám. Rekreační dialýza byla úspěšná a pak se několikrát opakovala. Dnes už je rekreační dialýza v našem státě běžným rozšířením dialyzačních možností a předseda Společnosti přátel dialýzy Luboš Jelínek vybudoval dokonce rekreační středisko, kam se nemocní k dialýzám sjíždějí.
Ptáme se, jak dál v naší sesterské dialyzační činnosti. Samozřejmě neopustíme principy etického chování zdravotníků. Budeme se snažit zavádět nové, úspěšnější dialyzační metody, jak je bude přinášet doba, a nechceme se zříci ani svého studia nejasných problémů u dialyzovaných. Budeme pomáhat při řešení výzkumných a grantových úkolů. Lékaři nás přesvědčili, že i tam může mít sestra důležité místo.
Fota archív kliniky
Obr. 1. Dialyzační centrum pavilonu interních oborů v r. 1985
Obr. 2. Dialyzační centrum FN Lochotín, otevřené v r. 1997.