rozhovor
Infekce HIV už nepatří mezi často diskutovaná témata. Proč se vytrácí z povědomí veřejnosti?
Není to už novinka, a tak se o ní méně píše i mluví. A také už nemá „fatální“ a pro veřejnost až strašidelný charakter, který s sebou nemoc nesla v minulosti. Měla jej tehdy ale oprávněně, zpočátku nebyla léčba vůbec žádná, nebo byla její účinnost nedostačující a terapie měla značné nežádoucí účinky. Ty doby jsou naštěstí dávno pryč.
Sdělení a osvěty je méně, nemocných ale stále více. Proč?
Ano, nemocných přibývá i v České republice. Obecná bdělost vůči této infekci není dobrá, zejména v heterosexuální majoritě. Často narážíme na epidemiologické paradoxy: nejzasaženější skupinou je u nás tradičně gay komunita, ale právě v ní je povědomí o HIV infekci velmi dobré. V kontrastu s tím je stále poměrně nízký počet odhalených nemocných heterosexuálů, ať už mužů či žen. Mezi nimi je ale povědomí o HIV zcela nedostačující. Víme to z průzkumů veřejného mínění i z našich každodenních klinických zkušeností nejen s HIV-pozitivními pacienty. Všichni lékaři z HIV centra chodíme dělat přednášky a besedy určené odborné i laické veřejnosti. Lidé se často domnívají, že právě oni nejsou v reálném riziku, protože riziko infekce je přece vázané na extrémní promiskuitu. Tak tomu ale není, protože přenos HIV může způsobit i jediný nechráněný pohlavní styk. Neradi to slyšíme, ale někdy šlo i o sexuální kontakt se stabilním partnerem. V linii pohlavně přenosných chorob může nastat přenos od všech dosavadních sexuálních partnerů. Ohrožený nemusí být jenom ten, kdo je sám nezodpovědný.
Ještě přetrvávají dlouho tradované mýty o fatálním doušku z neumyté sklenice?
Leckdy ano. Je tu paradox mínění „mě se to přece netýká“, ale podat ruku osobě s HIV infekcí, to může být pro stejného člověka problém, cítil by se ohrožen. Nic z toho neodpovídá realitě. Existují jen tři cesty přenosu HIV: krevní, sexuální a z matky na dítě. Nejsou další varianty přenosu z člověka na člověka.
Dochází i u nás k přenosu viru lidské imunodeficience krevními deriváty?
Od roku 1987 nebyl v České republice dokumentovaný ani jediný přenos touto cestou. Transfuzní stanice mají velmi přísná kritéria testování krevních přípravků, ale extrémně nízké, spíše hypotetické riziko i při dodržení všech opatření zůstává.
Čím si vysvětlujete objektivní nárůst počtu záchytů tohoto onemocnění v České republice?
Je zákonité, že větší množství nakažených osob způsobí přenos na další, ještě větší množství osob. I při pohledu na naše statistiky, které poskytuje každý měsíc Národní referenční laboratoř pro HIV v rámci Státního zdravotního ústavu, vidíme kumulativní počty. Nové případy se tedy stále sčítají. Ono to sice vypadá velmi dramaticky, ale procenta nárůstu nových případů se v posledních letech příliš nemění. Meziroční procentuální nárůst se v posledních pěti letech pohybuje v rozmezí 10–15 procent. V roce 2013 bylo v ČR hlášeno 235 nových případů, za rok 2014 o 3 případy méně. K 31. 8. 2015 je hlášeno 166 nových případů. Pokud by letošní trend trval, bude na konci roku asi 250 nových případů HIV infekce.
Rizikem pro šíření sexuálně přenosných chorob je nepochybně „sexbyznys“. Jak jsme na tom s testováním na HIV v této oblasti?
Placených sexuálních pracovníků, mužů či žen, ať už praktikujících tuto profesi nyní nebo v minulosti, tradičně nebývá v našich ambulancích mnoho. Je ale otázkou, nakolik naši pacienti tyto intimní údaje svému lékaři přiznají. Podle zkušeností kolegů venerologů část z nich zřejmě pravidelné testování podstupuje, možná je k tomu někdy přimějí i jejich „zaměstnavatelé“. Pokud mluvíme o pornobyznysu, nikoli o prostituci, tak se domnívám, že tam nějaké testování je. Ale možná je to jen přehnaný optimismus na mé straně.
Je dost míst, kam se lidé s podezřením na nákazu HIV mohou obrátit? Kam mohou jít?
V prvé řadě mohou jít za svým praktickým lékařem. Existují samozřejmě testovací místa, ať už stálá nebo v rámci preventivních kampaní – například 1. prosince je Světový den boje proti HIV/ AIDS. Naštěstí je v České republice ještě dostupné i anonymní testování. Jeho hlavním úskalím je finanční aspekt, protože i za člověka se standardním zdravotním pojištěním, který neudá svoji identitu, musí někdo náklady na test uhradit. Většinou to bývá tak, že testy jsou placeny organizací, která tuto aktivitu hradí z vlastních prostředků nebo na ni pobírá dotace. Pokud prostředky dojdou, anonymní testování končí. Bývá spíše výjimkou, že se někdo nechá anonymně testovat a je ochoten test uhradit. Anonymní testování v Domě světla v rámci České společnosti AIDS pomoc je pro zájemce poskytováno zdarma. Osob požadujících anonymní testování ale dlouhodobě není mnoho. Přesto je jeho dostupnost velmi důležitá.
Nejsou řešením testy, které jde bez receptu koupit v lékárně nebo na internetu?
Tyto takzvané rychlotesty existují. Nicméně samotestování tohoto druhu není v ČR oficiálně doporučovanou metodou. Správný postup je koupit v lékárně test a požádat zdravotnického pracovníka o asistenci s jeho provedením (třeba sestru u praktického lékaře). Přestože výrobce deklaruje sadu pro samotestování a test jako jednoduše proveditelný, my samotestování nedoporučujeme, protože není v souladu s legislativou. Nicméně nedodržení těchto pravidel není sankcionováno. Myslím si, že například v pornobyznysu je samotestování poměrně běžné.
Stává se běžně, že je nový případ HIV zachycen až u vás?
Na infekční kliniky či oddělení, případně HIV centra, přichází jen málo pacientů, kteří by o své diagnóze už nevěděli. Drtivá většina lidí přijde do naší ambulance s tím, že už o své nové diagnóze vědí například od svého praktického lékaře, a přicházejí k nám, aby zahájili odborné ambulantní sledování.
Pacient se tedy dostane k vám nebo do jiného ze šesti HIV center. Co se dozví napoprvé?
Zopakujeme mu znovu diagnózu, předem totiž nevíme, jaká byla kvalita a úroveň informací, které už pacient dostal. Důležité je v úvodu sdělit, že při včasném odhalení a dlouhodobé dobré spolupráci pacienta se zdravotnickým týmem je dnes HIV infekce považována za faktor, který nezkracuje délku života. Při správném přístupu by tak toto onemocnění nemělo v budoucnu pacienta výrazně zdravotně omezovat. Limitem zůstávají pouze kontroly u lékaře a dodržování případné léčby. Základní informace by infikovaný člověk už měl mít od lékaře, který test indikoval. Já vždy při prvních schůzkách s pacienty sděluji aktuální prognózu, aby pacienti měli nějaké vodítko a měli se čeho chytit. Dále je důležité HIV-pozitivní informovat o chodu naší ambulance a nutnosti dlouhodobé spolupráce. Od nás by měl pacient vždy odcházet s vědomím o tom, co bude následovat. Například že pozítří přijde na první krevní odběr, za čtrnáct dní poté že se sejde s lékařem a prodiskutují společně první výsledky. Na základě výsledků laboratorních testů se vytvoří léčebná strategie. Pacient by měl vždy mít konkrétní vizi, co bude následovat. Nejsem psycholog ani psychiatr, ale nějaké zkušenosti s reakcemi pacientů s nově odhalenou HIV infekcí mám. I komunikaci s nemocným je třeba přizpůsobit jeho aktuálnímu duševnímu stavu. Když vidím, že je člověk ze své situace natolik rozrušený, že nevnímá vlastně jakékoli informace, dávám mu jich přiměřeně jeho stavu a pozvu si ho za pár dní znovu, třeba s doprovodem. Nebo mu vše důležité sepíšu a předám mu sepsanou zprávu, kde je vše vysvětleno. Je nutné individualizovat.
Hovořil jste i o adherenci k terapii. První antiretrovirotika pacientovi prodloužila život, ale za cenu jeho velmi špatné kvality. Opravdu už došlo k tak výrazné změně?
Ano. Zpočátku lékaři balancovali na hraně zdravotních komplikací v důsledku onemocnění versus zdravotní komplikace v důsledku lékové toxicity. Ta doba je naštěstí dávno pryč, farmakoterapie HIV je dnes úplně jinde a výběr léků je poměrně široký. Současný a stále platný je koncept takzvané kombinované antiretrovirové léčby, jejímž principem je kombinace obvykle tří účinných látek alespoň ze dvou lékových skupin. Dvě účinné látky bývají obvykle ze skupiny nukleosidů/nukleotidů, tvoří základ takzvané trojkombinace a mají příbuzný mechanismus působení a chemické složení. Jednou z alternativ třetí komponenty může být například některý z inhibitorů proteázy nebo dalších skupin. Stejně jako obecně i tady platí, že ne všechny léky lze kombinovat. Při volbě komponent se rozhodujeme podle různých aspektů, nejčastěji podle kontraindikací, a pokud je jich více, nakonec zbude použitelných kombinací relativně málo. Navíc při špatné snášenlivosti nebo selhání léku musíme některou z komponent vyměnit. Bohužel neexistuje jedna jediná univerzálně použitelná kombinace pro všechny pacienty a vždy je obtížné vážit mezi riziky, přínosy a použitelností pro daného pacienta v daném čase.
Svým objevem nového antivirotika k boji s HIV velmi významně přispěl český vědec profesor Antonín Holý. O co šlo konkrétně?
Profesor Holý stál u zrodu hned několika antivirotik, nejenom pro léčbu HIV infekce, ale i pro léčbu jiných infekčních onemocnění. Jeden z jím vyvinutých léků, tenofovir disoproxil fumarát, je již nějakou dobu celosvětově nejpoužívanějším a tím pádem nepostradatelným lékem. Jde standardně o jednu z komponent „první volby“. Tenofovir náleží do lékové skupiny nukleotidových inhibitorů reverzní transkriptázy. Ty blokací činnosti enzymu reverzní transkriptázy, která je nezbytnou součástí replikačního cyklu viru lidské imunodeficience, zabraňují dalšímu množení HIV.
Existuje souvislost mezi touto chorobou a nádorovými onemocněními?
Bohužel ano. Zejména neléčená, v menší míře i ta správně zaléčená může nespecifickým způsobem podporovat vznik nádorových onemocnění. Až na naprosté výjimky je však sama nevyvolá. Ale například u geneticky predisponovaných jedinců může urychlit onkologický proces nebo podpořit jeho spuštění.
Velmi aktivně se podílíte na osvětě o HIV směrem k laické i odborné veřejnosti. Komu je určena monografie HIV infekce – Současné trendy v diagnostice, léčbě a ošetřovatelství, kterou jste spolu s Veronikou Kulířovou a dalšími kolegy vydal vloni v našem nakladatelství?
Určena je odborné veřejnosti, která se ale přímo nezabývá léčbou a diagnostikou této nemoci. Tedy zdravotníkům, počínaje středním zdravotnickým personálem, ale i pracovníkům paramedicínských oborů. Podle ohlasů je srozumitelná i laické veřejnosti, z čehož máme radost.
Zabýváte se nemocí léčitelnou, ale nevyléčitelnou. Odpusťte mi nadsázku – váš kontakt s kaž dým pacientem potrvá, dokud budete živ vy nebo on?
Ano, někteří mí pacienti jsou i o více než patnáct let mladší než já. Lze tedy předpokládat, že budou žít déle než já. Každopádně všichni by měli být sledováni trvale. Mě může samozřejmě v budoucnu nahradit mladší kolega. Ačkoli nedávno mi jeden pacient řekl, že si mě jako lékaře vybral, protože si myslí, že „mu dlouho vydržím“. Pobavilo a potěšilo mě to zároveň.