MUDr. Darina Bujalková
Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FNKV, Oční klinika
IVPZ, Katedra oftalmologie
Klíčová slova
stáří • oftalmogerontologie • presbyopie • gerontologické a geriatrické změny • geriatrické syndromy
… Rok co rok chodívám pomaleji
a stále častěji se zastavuji a stojím beze slov
a déle a déle se dívám za vším co tak rychle odchází…
(Vilém Závada: Černý vzadu)
Stárnutí je zákonitý biologický proces, jehož výsledkem je stáří (senium). Probíhá dynamicky ve všech orgánech a odráží se ve všech funkcích organismu.
Z buněčného hlediska znamená stárnutí postupnou ztrátu schopnosti dělení a růstu buněk a pokles jejich funkce až do stadia neslučitelného se životem (Obr. 1).
Kalendářní věk je sice důležitou charakteristikou člověka, ale nemusí souhlasit s jeho funkčním věkem (s funkčním stavem organismu), protože zevní projevy stárnutí jsou výsledkem jak spontánního procesu stárnutí, tak nejrůznějších chorob a postižení.
Doprovodné změny stárnutí jsou jednak zákonité, fyziologické involuční změny, a jednak změny v důsledku vnějších vlivů.
Pro fyziologické involuční změny (tzv. nezbytné změny) je charakteristický pokles funkčních rezerv, zhoršení regulačních schopností a zhoršení adaptačních schopností organismu. Důsledkem jsou jednak morfologické změny (změny neurotransmiterů, atrofie tkání s úbytkem funkčních buněk a zmnožením vaziva i tuku, atrofie kůže s úbytkem žláz a suchostí, snížená elasticita tepen, úbytek aktivní svalové hmoty, úbytek kostní hmoty), jednak změny funkční (zpomalení psychomotorického tempa a vedení vzruchu, zpomalení regulačních mechanismů, oslabení smyslového vnímání/pokles zrakové ostrosti, adaptace na světlo, tmu, snížení krevního průtoku atd.).
Pro změny v důsledku vnějších vlivů (tzv. odvratitelné změny) jsou charakteristické především chronické chorobné procesy, dále vlivy sociálně-ekonomické a ekologické a nakonec somatická a psychická aktivita, zvládnutí stresu, čili životní způsob.
Zdravotnickou péčí o staré a dlouhodobě nemocné se zabývá obor gerontologie a geriatrie. Základem její koncepce je prodloužení věku, udržení jeho kvality a prevence patologického stárnutí a stáří. V každodenních podmínkách klinické praxe se odvíjejí i požadavky komplexního přístupu ke starším pacientům. Na rozvoji geriatrických programů specializované péče s podporou prevence, dispenzarizace a rehabilitace se nemalou mírou podílí specializovaný obor oftalmologie.
Problematika oftalmogerontologie je významná už i z toho pohledu, že statisticky významně roste počet očních pacientů starších sedmdesáti let. Důležitý je fakt, že proces stárnutí jednotlivých struktur oka neprobíhá paralelně s procesem stárnutí organismu jako celku a ne všechny morfologické a morfologicko–funkční stařecké změny mají přímou souvislost se zrakově-funkčními změnami. Některé stařecké změny v oftalmologii jsou spíše kosmetického charakteru (dermatoblefarochalaze, ektropium, entropium apod.), jiné, jako např. změny průhlednosti optických médií (katarakta) nebo změny na sítnici (věkem podmíněná makulární degenerace), na zrakovém nervu (ischemický edém papily), glaukom, jsou ve spojitosti s poruchou kvality zraku.
Nehledě na morfologické či funkční změny oka a jeho okolí, vůbec prvním projevem stárnutí je fyziologický pokles akomodační šíře na hranici, která neodpovídá požadavkům zaostření na krátkou vzdálenost. Tento stav, související se snižující se elasticitou a plasticitou čočky a se sníženou akceschopností ciliár ního svalu a s posunem blízkého bodu směrem od oka za hranici 20 cm, se označuje jako presbyopie (vetchozrakost) (Obr. 2).
Presbyop ve snaze přiblížit se bodu, kde nemusí zapojovat plnou akomodaci, si text oddaluje (tzv. „krátké ruce“) a vyhledává intenzívní osvětlení navozující miózu, u které zúžený kužel paprsků vytváří na sítnici méně neostrý obraz pozorovaného předmětu. Počáteční obtíže vizuálního charakteru mohou přejít do únavy až bolesti očí, bolesti hlavy, často se spojivkovou injekcí. Řešení tohoto fyziologického stavu stárnutí spočívá jedině ve správně určené presbyopické korekci (Tab. 1).
Nutno zdůraznit, že jakékoliv řešení problému u oftalmogeriatrického pacienta není a ani nemůže být monoschematické. Při zjišťování patologických změn jednotlivých struktur oka musíme přesně odlišit stařecké změny, které vznikly na podkladě fyziologického stárnutí a které jsou běžné a vlastně i nevyhnutelné (= gerontologické změny), od chorobných změn rozvíjejících se v terénu s přítomnými znaky stárnutí (= geriatrické změny) (Tab. 2).
Některé gerontologické změny mohou ovlivnit klasický průběh některých očních nemocí ve smyslu zhoršení nebo až atypie, a tak mohou vést ke stanovení nesprávné diagnózy. Z hlediska kvality zraku jsou významné geriatrické změny na sítnici a zrakovém nervu, které se často rozvinuly z původně gerontologických změn a mohou vést k výraznému poklesu zrakových funkcí, a tím ohrozit pacienta ztrátou soběstačnosti a zvýšenou závislostí na okolí.
Odvrácení ztráty soběstačnosti je možné jedině zabráněním podceňování akutních příčin, dekompenzací a podceňováním léčby. Výsledkem je zlepšení stavu a funkce zrakového orgánu.
Příkladem je současná komplexní a přitom realistická péče o seniora s oční chorobou.
V souladu se znalostmi geriatrických specifik chirurgické péče se jeví ambulantní způsob oční operace, především katarakty, nejoptimálnější. Umožní starším pacientům rychlejší návrat do domácího prostředí. Nehledě na ekonomickou stránku, minimalizace doby pobytu v nemocnici redukuje komplikace se vztahem k hospitalizaci. Operaci katarakty seniorů byla věnována mimořádná pozornost na sympoziu Evropské společnosti pro chirurgii katarakty a refrakční chirurgii v Nice v roce 1998. Bylo poukázáno na specifiku operací, odpovědnost při indikaci k operaci, komplexnost při pooperační péči, jakož i na to, že dochází kromě pouhé změny zrakové ostrosti k výraznému zlepšení kvality.
U některých očních nemocí zůstává jedinou možností laserová léčba (Nd: YAG – laserová kapsulotomie, iridotomie, synechiolýza, argon-laserová fotokoagulace sítnice, fotokoagulace makuly diodovým laserem, fotodynamická terapie Visudynem). Při rozhodování o laserové léčbě je velmi důležitý individuální přístup k pacientům, k jejich očnímu onemocnění, věku i funkčnímu stavu a k sociálnímu zázemí.
Pokud je zhoršení zraku takového stupně, že jeho kvalitu nelze zlepšit brýlemi v kombinaci s lupou, doporučíme pacientům speciální optické, elektronické nebo počítačové pomůcky.
Nakonec je nutné se zmínit o problematické skupině nemocných seniorů s velkými geriatrickými syndromy, ke kterým patří imobilita, instabilita, inkontinence a intelektové poruchy, výrazně zhoršující kvalitu života. Přístup k těmto nemocným, ještě ve spojitosti s oční nemocí, vyžaduje profesionálně a eticky velmi náročný a zodpovědný přístup.
Už jenom anamnéza bývá časově náročná, často málo informativní a vyžaduje konzultaci s osobou žijící s nemocným.
Polymorbidita bývá obvykle spojena s depresí a s polyfarmakoterapií, nesoucí v sobě riziko vedlejších účinků, především nechtěné toxicity. Proto musíme pečlivě zvažovat, často ve spolupráci s internistou – geriatrem, event. další medikamentózní léčbu.
Využití všech dostupných možností zlepšení kvality zraku, a tím i úspěšného stárnutí a zdravého stáří, není ukončeno. Oftalmologové a jejich pacienti ze skupiny seniorů čekají na přesvědčivé výsledky dalších studií s novými léčebnými postupy (Obr. 3).
…Zase jsem v bílém
den praská jak včera
já stejně nesmělá
přicházím k ním a světlem
dívám se do temna očí
jenž mlčí – ve stínu stáří…
ALESSI, CA., STUCK, AE., ARONOW, HU. The process of care in preventive in-home comprehensive geriatric assessment. J Am Geriatr Soc, 1997, 45, no. 9, p. 1044–1050.
KUCHYNKA, P., et al. Trendy soudobé oftalmologie. Praha : Galén, 2000, s. 191.
KUCHYNKA, P., KŘEPELKOVÁ, J., FRIEDOVÁ, E. Senilní změny inervace rohovky. Čs Oftal, 43, N3, s. 151–153.
OBRUSNÍKOVÁ, E. Patient-based measures of outcomes of cataract surgery in very elderly. ECRS, Nice 1998, Abstracts, p. 169.
OLÁH, Z., et al. Očné lekárstvo. Martin : Osveta,1 992, s. 232.
PITROVÁ, Š., OBRUSNÍKOVÁ, E., LEŠTÁK, J., PEŠKOVÁ, H. Operace katarakty u velmi starých lidí. Čs Oftal, 1999, 55, č. 2, s. 92–97.
PŘEHNAL, J. Současný stav a cíle české geriatrie. Lékařské listy, 2002, č. 9, s. 33–35.
TOPINKOVÁ, E., NEUWIRT, J. Geriatrie pro praktické lékaře. Grada Praha,1995, s.299.
WEBER, P., POLCAROVÁ, V., KUBEŠOVÁ, H., MELUZÍNOVÁ, H. Geriatrie – interdisciplinární klinický obor s těsným vztahem k praktickému lékařství. Lékařské listy, 2002, č. 9, s. 6–9.
e-mail: bujalko@fnkv.cz
Obr. 1 – Ve stínu stáří – co oči nevidí
Obr. 2 - Akomodace a presbyopie
a) obraz z nekonečna se vytvoří na sítnici (paprsky se sbíhají přesně na sítnici), b) obraz zblízka (např. při čtení) se vytvoří za sítnicí, c) zapojení akomodace pro zvýšení refrakční síly optického systému oka, d) korekce „na blízko“ umožní, že paprsky se sbíhají přesně na sítnici
Obr. 3 - Jedno z prvních zobrazení brýlí (od mistra Konráda ze Soestu, Bad Wildungen, 1403)