Klíčová slova
onemocnění předkožky • vrozené vady předkožky • zánětlivá onemocnění • fimóza • parafimóza • konglutinace
Konglutinace
Konglutinace je fyziologický stav, při kterém přetrvává slepení mezi vnitřním listem předkožky a glandem, a to při dostatečně široké předkožce, kdy úplnému přetažení brání jen synechie (slepení) (Obr. 1). Chlapci se rodí s konglutinací z důvodu nekompletní separace epiteliálních vrstev a též kónického tvaru předkožky, která je na špičce zúžená, takže nedovolí přetažení přes glans penis (Obr. 2).
Vývoj k volně přetažitelné předkožce probíhá různě dlouho - podle statistik u 80 % chlapců do 6 měsíců věku nelze předkožku volně přetáhnout. U tříletých chlapců však přetažení není možné již jen v 10 % případů. Uvolňování předkožky je tedy proces spontánní, případná drobná rezidua přetrvávající do doby dospívání se uvolní nástupem mohutných erekcí v pubertě, dále při masturbaci či prvním pohlavním styku. V tomto spontánním uvolňování hrají klíčovou roli epiteliální (keratinové) perly, jež prosvítají přes kůži předkožky jako bělavé perličky a bývají často zaměňovány za „hnis“, jde však o deskvamované epitelie v prostoru uzavřeném okolní konglutinací.
Nárůstem těchto keratinových perel při okraji konglutinace povolí okolní slepení a dojde k uvolnění retinovaných epitelií a ke zmenšení konglutinace. Pokusy o urychlování tohoto procesu násilnými opakovanými dissolucemi (tj. uvolněním předkožky) způsobují chlapcům, zvláště při nešetrném provedení, zbytečné fyzické a psychické strádání. Z výše uvedeného vyplývá, že je chybné provádět dissoluci v kojeneckém věku. Ve druhé polovině batolecího věku je pak vhodné zkontrolovat, zda je přetažení možné a nejedná-li se o vrozenou fimózu, případně uvolnit zbývající slepení v oblasti okraje žaludu (sulcus coronarius). Proto by dissoluce měla být prováděna výhradně v ambulanci dětského chirurga nebo urologa za dodržení bezbolestného provedení, ideálně vkrátké inhalační anestézii či alespoň vpr emedikaci a za použití znecitlivující masti (např. EMLA) (Obr. 3A, B, 4).
Stejně důležité je pečlivě instruovat rodiče v následné péči o takto přetaženou předkožku (studené obklady s borovou vodou, lokální aplikace Framykoin masti, řádná hygiena předkožkového vaku) a předejít tak opětovné, ještě pevnější fixaci vnitřního listu předkožky a glandu, jež by v extrémním případě vedla až ke vzniku balanitis xerotica obliterans. Tyto těžké jizevnaté změny předkožky doprovázené chronickým zánětem předkožkového vaku klinicky pak vyústí až v jizevnatou fimózu.
Fimóza
Fimóza je definována jako vrozené či získané jizevnaté zúžení předkožky, které nelze přetáhnout přes glans penis bez použití násilí. Vrozenou fimózou rozumíme stav, kdy přechod zevního a vnitřního listu předkožky je vrozeně natolik úzký, že jej nelze přetáhnout přes žalud penisu (Obr. 5A, B). Jizevnatou fimózou rozumíme všechny situace, kdy je tento přechod zúžen cirkulární jizvou, a to na získaném podkladě. Příčinou mohou být násilné pokusy o přetažení předkožky, jak je popsáno na jiném místě, opakované záněty předkožkového vaku nebo doprovodné projevy některých základních onemocnění (např. diabetes mellitus). Obecně platí, že skutečnou fimózu lze vyřešit jen operací (nutno odlišit od pouhého slepení dostatečně široké předkožky, viz výše). Některá pracoviště však v mnohých případech s dobrým výsledkem nahrazují operační léčbu lokální aplikací kortikoidních mastí (triamcinolon, betametazon) na zúženou část předkožky po dobu 5 týdnů.
Za nesprávný nutno označit konzervativní postup, kdy je rodičům doporučováno užší předkožku dítěte několikrát denně cvičně přetahovat v mylném předpokladu, že dojde k „rozdilatování“ vrozeně zúžené předkožky. Jedná se o velmi bolestivou a psychicky traumatizující proceduru, jež ve skutečnosti vede ke vzniku četných drobných radiálních ragád, hojících se jizvami, čímž postupně vzniká obraz sekundární, jizevnaté fimózy.
Operační technika
Při operaci skutečné fimózy volíme mezi dvěma operačními způsoby. V případě vrozené fimózy je indikována dorzální podélná discize předkožky (operatio sec. Duhamel - Obr. 6) v místě zúžení do takové vzdálenosti, aby se dala předkožka volně přetáhnout. Oba listy předkožky se potom sešijí příčně atraumatickými jednotlivými vstřebatelnými stehy (princip je stejný jako u stenozoplastiky). V případě jizevnaté fimózy provádíme cirkumcizi - většinou parciální obřízku, kdy snášíme cirkulárně jizevnatý okraj předkožky, eventuálně s doplněním krátkého dorzálního nástřihu. Oba listy předkožky suturujeme k sobě v celém obvodu jednotlivými vstřebatelnými stehy, které necháme spontánně vyloučit. Stranou stojí indikace totální obřízky předkožky na žádost rodičů z rituálních důvodů.
Parafimóza
Parafimózou označujeme stav, při němž je těsná předkožka přetažena přes glans až do sulcus coronarius a zpětné přetažení se nedaří (Obr. 7). Stává se tak při relativní nebo skutečné fimóze, někdy též při násilné masturbaci. Dochází tak ke strangulaci a stagnaci žilního návratu. Narůstající edém glandu i předkožky dále zhoršuje prokrvení, pacient je ohrožen nekrózou glandu a předkožky.
K repozici musí dojít co nejdříve, pokud má být úspěšná. Provádí se nejprve kompresí glandu, čímž se zmenší jeho otok, a následnou repozicí předkožky (zpětné přetažení). V pokročilých případech nutno repozici provést v celkové anestézii, ve výjimečných případech s nástřihem strangulujícího pruhu předkožky.
Balanitida/balanopostitida
Zánět předkožkového vaku bývá častou komplikací fimózy, u kojenců může být komplikujícím stavem fyziologické konglutinace. U starších chlapců je jeho příčinou nedostatečná hygiena nebo pohlavně přenosná choroba.
Je charakterizována zarudnutím a otokem předkožky a glandu, případně hnisavým výtokem a dysurií (Obr. 8). Menší chlapci mohou do ordinace přijít s akutní retencí moči, která je způsobena zadržováním moči z důvodu strangurie. Ve většině případů postačí lokální terapie - opakované šetrné výplachy předkožkového vaku borovou vodou s následnou aplikací Framykoinu masti též přímo do předkožkového vaku. Je třeba se vyvarovat přetahování předkožky až do doby úplného zahojení zánětu, abychom předešli komplikujícímu jizevnatému zhojení. Jen ve zcela vzácných případech šíření zánětu podkožím penisu do oblasti břicha jsme nuceni chlapce hospitalizovat a aplikovat antibiotika celkově. V případě balanitidy na podkladě pohlavně přenosné choroby je samozřejmě nutné dodržet všechna obecná pravidla pro léčbu pohlavních chorob.
Závěr
Onemocnění předkožky v dětském věku nejsou závažným léčebným problémem, jsou-li správně diagnostikována. Rozlišení fyziologického stavu od skutečného onemocnění a případné správné načasování instrumentálního výkonu má zásadní význam pro úspěch v léčbě a hlavně pro spokojenost dětského pacienta.
MUDr. Dita KnotkováMUDr. Karel Harváneke-mail: karel.harvanek@fnb.czFakultní nemocnice Na Bulovce, Praha, Oddělení dětské chirurgie a traumatologie
*
Literatura:
ASHCRAFT, KW., HOLDER, TM. Pediatric Surgery. Philadelphia : W. B. Saunders, 1993.
KABELKA, M., et al. Dětská chirurgie. Praha : Státní zdravotnické nakladatelství, 1980.
KROLLUPER, M. Poznámky k ošetření zúžené předkožky u dětí. Čes-slov Pediat, 1992, 47, č. 11, s. 664-665.
ŠNAJDAUF, J., et al. Dětská chirurgie. Praha : Galén, 2006.
VOBOŘILOVÁ, V., HAVRÁNEK, P. Konzervativní léčba fimózy v dětském věku. Rozhl chir, 1997, 76, č. 8, s. 364-366.
ZEMAN, L., ŠNAJDAUF, J., MORÁVEK, J., DUŠEK, M. Náš postup v léčbě fimózy u dětí. Prakt lék, 1996, 76, č. 3, s. 137-139.
**