Nemocní vyšší věkové skupiny přitom bývají opomíjeni při zařazování do klinických studií,a proto nejsou širší,studiemi podložené zkušenosti. V budoucnu jsou nutné klinické studie zaměřené na nežádoucí účinky,metabolismus a účinnost léčby u starší věkové skupiny.
Klíčová slova
zhoubné nádory *vyšší věk *radioterapie * chemoterapie *biologická léčba
Summary
Petruželka,L. Oncological treatment of elderly patients The increase of the number of tumor diseases in the higher age is constantly more visible with the prolongation of the mean lifetime especially in the developed countries. There is a common perception that tumors have a slower natural development in the elderly but this is not true and some tumors are on the contrary more aggressive in the higher age,for example hematological malignities. Patients of the higher age group are been neglected for the inclusion into clinical trials and that is why there is no experience based on broader studies. Clinical studies targeting the side effects,metabolism and effect of the treatment in the higher age group are necessary in the future.
Key words
malignant tumors *higher age *radiotherapy * chemotherapy *biological treatment
Zhoubné nádory jsou onemocněním vyššího věku. Riziko nádorového onemocnění se s věkem významně zvyšuje. Nárůst počtu nádorových onemocnění ve vyšším věku je při prodlužování střední doby života stále zřetelnější zejména ve vyspělých zemích. V evropských zemích se 60 %nádorových onemocnění a 70 %úmrtí na zhoubné nádory vyskytuje ve věkové skupině nad 65 let. Odhaduje se,že po roce 2030 bude 70 %všech zhoubných nádorů a 85 %úmrtí spojených s nádorovým onemocněním patřit do této věkové skupiny.(1)
Nejčastěji se vyskytujícími nádory ve věkové skupině nad 70 let je karcinom plic a karcinom prostaty u mužů a karcinom prsu a tlustého střeva a konečníku u žen.(2)Stárnutí je složitý biologický proces,,který u každého jedince probíhá v jiné chronologii.. Je proto obtížné definovat věkovou hranici,která by byla předělem mezi středním a vysokým věkem.(3)Biologické chování některých nádorů se mění s věkem. Běžné je přesvědčení,že u starších mají nádory pomalejší přirozený průběh než u mlad-ších osob.
Není to pravda a některé nádory jsou ve vyšším věku naopak agresivnější. K nádorovým chorobám,které se ve vyšším věku mohou chovat více agresivně,patří některé hematologické malignity (akutní myeloidní leukémie,nehodgkinské lymfomy). Ze solidních nádorů se týká stářím nepříznivě ovlivněný průběh některých zhoubných nádorů vaječníků. Naopak pomalejší vývoj nemoci lze očekávat u karcinomu prsu. Pozvolný,méně útočný (indolentní)průběh je vysvětlitelný zvýšeným zastoupením zhoubných nádorů,jejichž růst je závislý na působení v organismu vznikajících ženských hormonů - estrogenů..(4) Ve srovnání s mladší věkovou skupinou jsou nádorová onemocnění diagnostikována u starší věkové skupiny více v pokročilých stadiích.(5)
Starší pacienti mají tendenci spíše skrývat skutečné obtíže upozorňující na vážné,ale léčitelné onemocnění. Ve vyšších věkových skupinách nejsou prováděny screeningové programy umožňující odhalení nemoci v klinicky němém stadiu.(6)Účinná léčba nádorových onemocnění ve stáří vyžaduje syntetické spojení znalostí geriatrie i onkologie. Neopominutelnou součástí diagnosticko-léčebného algoritmu je proto multiparametrické geriatrické vyšetření,které zahrnuje nejen vyhodnocení závažnosti přidružených chorob,ale též zhodnocení funkčního,mentálního a nutričního stavu pacienta.
Chirurgická léčba
Celkový stav a závažnost přidružených onemocnění jsou při zvažování chirurgického výkonu významnější faktory než věk samotný. Vyšší věk není per serizikovým faktorem,ale jsou jím přidružené choroby,zvyšující chirurgické riziko.(7)Ukazuje se,že plánované operace pro zhoubný nádor jsou u staršších osob relativně bezpečné,a to i po osmdesátém roce věku. Akutní operační výkony jsou spojeny se zvýšením rizika pooperačních komplikací.
Bohužel u starších nemocných jsou při nádorovém onemocnění relativně časté právě akutní chirurgické výkony. Jsou prováděny častěji než u mladších jedinců. Riziko život ohrožujících komplikací při operaci stoupá s věkem pacienta. K větší bezpečnosti chirurgických výkonů u starších osob přispívají v dnešní době méně invazívní endoskopické techniky,laserová chirurgie a vývoj nových méně zatěžujících forem anestézie. V pooperačním období je třeba věnovat zvýšenou péči dechové rehabilitaci.
Radioterapie
Radioterapie je velmi výhodná u starších nemocných zvláště v situacích,kdy chirurgický výkon nebo chemoterapie jsou z důvodu rizik neproveditelné. Věk v době nemoci nemá vliv na účinnost léčby,ani na nežádoucí účinky a komplikace. Pro toleranci léčby je rozhodujícím faktorem stejně jako pro chirurgický výkon celkový klinický stav.. Vyšší riziko nežádoucích účinků léčby může být ovlivněno výskytem přidružených chorob (diabetes mellitus,ateroskleróza atd.). Nemocní vyššího věku v dobrém výkonnostním stavu poměrně tolerují léčbu zářením. Otázka radikálního a paliativního záměru by proto neměla být ovlivněna stářím nemocného,ale jeho celkovým stavem - biologickým věkem.(8)
Léčba zářením a chirurgická léčba nejsou navzájem kompetující léčebné disciplíny,naopak v léčbě nádorů se často doplňují. Pokud je možnost volby,tak by měla být vždy zvažována výsledná kvalita dalšího života nemocného. Radioterapie může být též vhodnou alternativou k chirurgickému výkonu zejména pro nemocné,kteří pro kardiopulmonální nedostatečnost nemohou podstoupit chirurgický výkon. Konkomitantní radiochemoterapie by měla být podávána výjimečně za pečlivého sledování nemocných pro včasné odhalení možných komplikací. Měly by být využity všechny technické možnosti současné radioterapie zajišťující plně konformní ozáření s minimálním poškozením zdravých tkání.(9)
Chemoterapie
Vyšší věk neznamená,že není možné aplikovat protinádorovou chemoterapii. Aplikaci protinádorové chemoterapie je však nutné provádět se zvýšenou opatrností. Fyziologické orgánové změny vnitřních orgánů při procesu stárnutí mohou mít neblahý vliv na výskyt a hloubku nežádoucích účinků. Zvláště tzv.křehcí nemocní jsou v největším riziku vzniku poléčebných komplikací.(10)Věk nad 65 let je rizikovým faktorem pro útlum krvetvorby bílé krevní řady a je proto doporučováno preventivní podávání rekombinantních růstových faktorů jako primární profylaxe.
Během protinádorové léčby je dalším relativně častým nežádoucím projevem zánět sliznice dutiny ústní - mukozitida.. Vzhledem ke zvýšenému výskytu slizničních komplikací při parenterálně podávaném 5-fluorouracilu je vhodné u starších nemocných upřednostnit perorální podávání fluoropyrimidinů (kapecitabin). Slizniční komplikace vyžadují bezodkladnou podpůrnou léčbu se zajištěním dostatečného přívodu tekutin,a to jak per os tak cestou infúzí. Totéž platí pro průjmové komplikace.
Při silných projevech nežádoucích účinků je nutná neodkladná hospitalizace k agresivní hydrataci. Při průjmových komplikacích je lékem volby loperamid,při selhání perorální léčby je doporučeno podávání oktreotidu. Pečlivé sledování funkcí ledvin je samozřejmostí. Cytostatika je proto třeba při snížení ledvinných funkcí podávat u starších nemocných s velkou opatrností anebo je nepodávat vůbec (6)(viz Tab.1).
Ve vyšší věkové skupině je třeba velmi uvážlivě podávat léky s rizikem postižení srdečního svalu,anebo se jich vůbec vyvarovat a nahradit je méně toxickou variantou (liposomální formy antracyklinů,mitoxantron). Častější výskyt periferního poškození nervů (polyneuropatie)je často ve spojitosti s výskytem přidružených chorob (diabetes mellitus). Projevy neurotoxicity u starších nemocných nelze podcenit,neboť mohou mít závažný vliv na jejich soběstačnost.(11)Specifické problémy chemoterapie jsou shrnuty v Tab.2.
Cílená biologická léčba zhoubných nádorů ve vyšším věku
Ve srovnání s konvenční chemoterapií přináší tato léčba jiné spektrum nežádoucích účinků. Mohou se objevit časné alergické reakce (cetuximab). Velmi častým nežádoucím účinkem při podávání inhibitorů EGFR jsou kožní změny. Nežádoucí projevy odezní většinou brzy po přerušení léčby. Na rozdíl od konvenční chemoterapie není kvalita života při tomto způsobu léčby výrazným způsobem negativně ovlivněna. Výskyt kožních změn (akneiformní exantém)může být dokonce faktorem předpovídajícím léčebný efekt (cetuximab,erlotinib,gefitinib). Riziko nežádoucích účinků nelze podcenit (např.riziko kardiotoxicity při léčbě trastuzumabem,hypertenze při podávání sunitinibu a sorafenibu).
S novými léky se mohou objevit i nová rizika (např.bevacizumab - riziko perforace a krvácení v trávicím ústrojí). Nemocní vyššího věku by neměli by být vyloučeni z možnosti aplikace cílené biologické léčby. Vzhledem k malému počtu zařazených nemocných do klinických studií jsou zkušenosti velmi omezené,a proto aplikace tohoto typu by měla být prováděna výhradně v síti vybraných center pod kontrolou specialisty pro onkologickou léčbu ve vyšší věkové skupině.
Závěr
Nemocní vyšší věkové skupiny nejsou většinou zařazováni do klinických studií a proto nejsou širší,studiemi podložené zkušenosti. Zvýšené riziko je zejména u starších nemocných v horším stavu výkonnosti. V budoucnu jsou nutné klinické studie zaměřené na nežádoucí účinky,metabolismus a účinnost u starší věkové skupiny.
Prof. MUDr. Luboš Petruželka,CSc. Univerzita Karlova v Praze,1.lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice,Onkologická klinika Fakultní nemocnice Na Bulovce,Ústav radiační onkologie 1. LF UK IPVZ,Praha,Katedra klinické onkologie e-mail: lubos.petruzelka@seznam.cz
Literatura
1. REPETTO,L.,BALDUCCI,L. A case for geriatric oncology. The Lancet Oncology, 2002,3,p.289-297.
2. COEBERG,JW. Epidemiology in Europe. Eur J Cancer,2001,37,Suppl.7, p.217-226.
3. KLENER,P. Odlišnosti nádorových onemocnění v geriatrii. In KLENER,P. Klinická onkologie. Praha :Galén,2002,s.330-331.
4. NCCN Guidelines in Oncology - v..2.2007 Senior Adult Oncology.
5. PETRUŽELKA,L. Chemoterapie solidních nádorů. In MAREK,J. Farmakoterapie vnitřních nemocí. Třetí přepracované vydání. Praha :Grada Publishing,2005.
6. PETRUŽELKA,L. Onkologie v geriatrii. In KALVACH,Z.,ZADÁK,Z.,JIRÁK,R. ZAVÁZALOVÁ,H. SUCHARDA,P.a kol. Geriatrie a gerontologie. Praha :Grada Publishing,2005.
7. AUDISIO,RA.,RAMESH,H.,LONGO,WE.,et al. Preoperative Assessment of Surgical Risk in Oncogeriatric Patients. Oncologist,2005,10,No.4,p.262-268.
8. DONATO,V.,VALERIANI,M.,ZURLO,A. Short course radiation therapy for elderly cancer patients. Critical Reviews in Oncology/Hematology,2003,45,No.3,p.305311.
9. HORIOT,JC. Radiation Therapy and the Geriatric Oncology Patient. J Clin Oncol, 2007,25,p.1930-1935.
10. BALDUCCI,L.,CORCORA,MB. Antineoplastic chemotherapy of the older cancer patient. Hematol Oncol Clin North Am,2000,14,p.193-212.
11. TERRET,C.,ZULINA,GB.,et al. Multidisciplinary Approach to the Geriatric Oncology Patient. J Clin Oncol,2007,25,p.1876-1881.