Doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc., MUDr. Ladislav Krofta, CSc., MUDr. Martin Pán, MUDr. Eva Kašíková
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha
Klíčová slova
stresová inkontinence moči • Burchova kolpopexe • Pereyrova operace • metoda volné pásky
Cílem operační léčby je řešit příčinu stresové inkontinence moči (SIM), a tak vrátit ženě schopnost kontinence. Cíl operace musí mít operatér vždy na mysli. Tam, kde je příčinou SIM patologická pohyblivost proximální uretry, je cílem operace stabilizace, nikoliv elevace a relokace uretry. Při descenzu (posun proximální uretry z místa působení změn intraabdominálního tlaku) přemístíme (relokace) proximální uretru zpět. U inkompetence vnitřního ústí uretry je na místě buď aplikace materiálu subendoteliálně, která přiblíží vnitřní okraje uretrálního ústí, nebo smyčková operace, která lehce komprimuje ústí uretry a zvyšuje tak výtokový odpor. Dřívější rozdělení operací SIM podle přístupů (abdominální, vaginální a kombinovaný) tak ztrácí smysl. Je spíše výrazem nutnosti rozvahy nad individuálním výběrem optimální operace, která má splnit vždy stejný cíl, ať je přístup abdominální, vaginální či kombinovaný. Stejně tak diskuse nad technikou operace (klasická nebo endoskopická) postrádá na významu. Jestliže endoskopista ví, jaký cíl má operací splnit, tedy má zkušenosti z klasické urogynekologické operační techniky, pak jej splní laparoskopickým přístupem a výsledky budou identické. Rovněž jehlové techniky mají podobné výsledky při zachování exaktní techniky a při jasném sledování cíle, kterého mají dosáhnout.
Po stanovení diagnózy SIM a morfologickém vyšetření anatomických poměrů následuje konzervativní terapie. Po jejím vyčerpání a nedostatečném efektu nebo u závažného stupně SIM se rozhoduje o výběru vhodného operačního řešení. Při výběru operace se vedle urodynamiky a morfologie dolních močových cest řídíme gynekologickým nálezem (přítomností nebo absencí cystokély), posouzením stability uretry (Q Tip test) a uretroskopickým či UZ průkazem inkompetence vnitřního uretrálního ústí. Příprava estrogeny po dobu dvou měsíců u menopauzálních žen je vhodná, pomůže současná pesaroterapie při event. rozpacích nad vhodností operační léčby. Diagnostický algoritmus operační léčby začíná v první řadě posouzením mobility uretry (Obr. 1). Případy s hypermobilitou uretry (Q Tip test větší než 30 st.) se dále rozlišují na ženy s výraznou cystokélou (více než 2. stupně), u nichž indikujeme některou z kombinovaných abdominovaginálních metod (Pereyra, Stamey, Raz, Gittes). Jedná se o případy s výraznou cystokélou, kde operační řešení abdominální cestou není možné nebo je velmi obtížné a kombinovaná cesta přináší možnost řešení vaginálním přístupem. U žen s hypermobilní uretrou a malým descenzem, u nichž vaginální přístup není nutný, indikujeme raději Burchovu kolpopexi nebo metodu volné pásky. Problémem se stávají ženy se SIM, u kterých prokazujeme morfologickým vyšetřením stabilní uretru a inkompetenci vnitřního uretrálního ústí. Zde je možné použít buď subendoteliální aplikaci kolagenu, nebo tuku do čtyř kvadrantů transuretrálně, aby se okraje urotelu opět vodotěsně uzavřely, nebo indikovat smyčkovou operaci na proximální uretře. Tyto případy patří mezi velmi obtížné a jejich výsledky nejsou vždy povzbuzující.
Poševní plastiky nepatří mezi operace inkontinence moči. Jsou však zcela na místě z indikace descenzu přední stěny poševní bez inkontinence. Při předních plastikách u SIM s descenzem poranění cévního zásobení uretry při disekci a preparaci snižuje intrauretrální uzávěrový tlak a nedostatečná imobilizace uretry oproti kombinovaným metodám znevýhodňuje pacientku a také dlouhodobé výsledky této operace patří mezi nejhorší. V předoperační fázi je velmi nutné pacientku podrobně a srozumitelně informovat o pravděpodobnosti úspěšnosti navrhované operace, o technice provedení i o následcích. V optimálním případě jsou vyhlídky na úspěch po 5 letech cca 85 %.
Operační technika
Burchova kolpopexe
Modifikace popsaná Tanaghem, která spočívá v zakotvení dvou párů neresorbovatelného materiálu (T crone) cca 1 cm od stěny uretry a 1 cm od stěny močového měchýře na jedné straně skrze endopelvickou fascii až do vaginální submukózy a fixaci stehů do lig. Cooperi. Stehy uzlíme bez tahu, jen fixujeme polohu uretry u ležící ženy. Přílišným tahem pouze zaviníme mikční problémy a vznik urgentní inkontinence de novo. Redonova sukční drenáž a epicystostomie završují operaci. Viz Obr. 2.
Pereyrova operace
Kolpotomie s uvolněním hrdla močového měchýře. Parauretrálně naloženy spirální (helixové) stehy do vezikovaginální fascie na močovém měchýři vpravo a vlevo. Nad sponou provedeme krátkou incizi, kterou očistíme od tuku až na fascii (Cave: stehy nesmí být uzleny do tuku!). Pereyrovými jehlami poté proniknout retrosymfyzeálně a parauretrálně a provléci neresorbovatelné stehy (T Crone, Nurolon apod.) nad sponu nad fascii. Před provlečením si označíme kaudální vlákno uzlíkem. Pak za optické kontroly uzlíme neoznačené vlákno, poté za vizuální kontroly lehké elevace hrdla i druhé vlákno s uzlem. Dokončení přední plastiky a epicystostomie pak uzavírá operaci. Viz Obr. 3.
U těchto základních typů urogynekologických operací necháme 5 dnů otevřený epicystostomický katétr. Od pátého dne pak provádíme trénink močového měchýře a 2 hodiny se záznamy reziduí při farmakologické stimulaci parasympatomimetiky (Ubretid).
Metody volné pásky
V poslední době se rozvíjí metoda volné pásky (TVT, IVS, Sparc, Uretex, Uratape). Patří mezi smyčkové operace, kde smyčku nenakládáme pod hrdlo močového měchýře, ale pod distální uretru. Mechanismus takto získané kontinence je pak zcela nový a lze jej popsat kompresí distální uretry mezi pásku přenášeným intraabdominálním tlakem. Operace patří mezi minimálně invazívní metody. Výhodou je spolupráce pacientky při operaci, kdy při potencované analgezii je možné dávkování tahu pásky podle efektu na inkontinenci, délka výkonu a možnost ambulantního provádění. Nevýhodou je poměrně vysoká cena pásky a zavaděčů. Viz Obr. 4, 5, 6.
Klasické smyčkové operace, kde nakládáme smyčku do oblasti hrdla močového měchýře a fixujeme ji stehem k okolí a k fascii přímých břišních svalů, patří do rukou zkušených odborníků. Nemožnost optimálního dávkování tahu pásky dříve představovala nebezpečí ischemické nekrózy uretry. Indikací jsou recidivující stresové inkontinence moči po nezdařených operacích.
Hodnocení výsledků operační terapie
Hodnocení dělíme na subjektivní, které je důležitější, a objektivní, které působí jako kontrola kvality a zpětná vazba. Je pozoruhodné, jak se od sebe mohou lišit. Subjektivní výsledek obvykle rozdělujeme do čtyř kategorií (vyléčen, zlepšen, stejný a horší), objektivní pak na úspěch a neúspěch. Úspěch představuje návrat kontinence, kdy neprokazujeme únik moči. Metody posuzování objektivních kritérií výsledku operační léčby jsou objektivní stanovení úniku moči (pad test, urodynamika s klinickými zátěžovými testy) a morfologické nálezy před a po operaci. Důležitý je interval, kdy provádíme hodnocení výsledků. Je totiž známo, že se výsledky s odstupem od operace zhoršují, a proto je za optimální považován 5letý interval.
Výsledky Burchovy kolpopexe
Ze všech typů antiinkontinentních operací jsou operace z retropubického přístupu ve světovém písemnictví nejlépe zpracované, zvláště pak z hlediska dlouhodobého follow-up.
Dlouhodobé výsledky představují důležitý parametr pro výběr operace, to se týká zvláště výkonů, jejichž kurabilita (cure rate) klesá s prodlužujícím se časovým intervalem od operace, zvláště pak po pěti nebo deseti letech(1). Dalším důležitým faktorem posouzení úspěšnosti operace je skutečnost, zda bylo použito objektivní nebo subjektivní hodnocení, které dává lepší výsledky než objektivní test(2).
Úspěšnost Burchovy kolposuspenze je udávána 75–98 %(3, 4, 5, 6, 7, 8). Je závislá na řadě faktorů, jako je například věk, váha, předchozí urogynekologické operace, urodynamické parametry. Krátkodobé výsledky pacientek po Burchově kolpopexi ve skupině žen po předcházejících urogynekologických operacích se pohybují mezi 70–80 %. Cardozo a kol. udává 78% úspěšnost s 13% incidencí mikčních obtíží na základě objektivního hodnocení. V práci Mahera byla úspěšnost udávána v 72 % s 6% pooperační detrusorovou nestabilitou. Alcalay a kol. prezentoval soubor 109 předoperovaných pacientek, v 83 % byla v minulosti provedena přední poševní plastika. Na základě objektivních hodnocení po jednom roce byla úspěšnost 78 % s poklesem na 61 % po 15 letech.
Výsledky retropubické uretropexe podle Marshalla, Marchettiho a Krantze (MMK) jsou srovnatelné s výsledky Burchovy operace. Mainpriz a kol. publikoval výsledky studie, která zpracovala soubor 2712 případů, 86,1 % pacientek bylo s výsledkem spokojeno, 2,7 % udávalo zlepšení a 11,2 % bylo s výsledky operace nespokojeno(9). Srovnatelnou úspěšnost obou typů suspenzních operací potvrdila prospektivní randomizovaná studie Colomba a kol.(10). Sledoval 80 žen, které podstoupily jeden z typů závěsné operace a byly sledované v průběhu sedmi let. Efekt operací byl posouzen subjektivním i objektivním hodnocením a neprokázal signifikantní rozdíly. Subjektivní zlepšení Burchovy vs. MMK operace činilo 92% vs. 85 %, analýza objektivních výsledků zlepšení byla 80 % vs. 65 %. U pacientek ve skupině MMK byla delší doba hospitalizace (7,4 vs. 6,3 dnů, p = 0,001 ), dále pak doba restituce spontánní mikce trvala déle – 13,8 vs. 8,5 dnů (p = 0,002).
Výsledky transvaginální jehlové suspenzní metody
Výsledky Pereyrovy uretropexe byly zpočátku více než optimistické. Ve své původní práci Pereyra udává úspěšně provedenou operaci u 28 pacientek z 31 operovaných a sledovaných po dobu 14 měsíců(11). V roce 1967 Pereyra a Lebherz publikují ve své originální práci soubor 210 urogynekologicky operovaných pacientek, u kterých byla po 12–24 měsících dosažena kontinence v 94%(12). V roce 1982 Pereyrou publikovaná práce udávala ve skupině 82 pacientek odstranění symptomu inkontinence u 85,4%, zlepšení u 7,3 % a neúspěch v 7,3 % případů(13). Jinými autory prováděné srovnávací studie však Pereyrou udávanou kurabilitu nepotvrdily. Kursh a kol. udávali úspěch v souboru pacientek operovaných Pereyrovou operací pouze ve 44 %(14, 15). Recentní práce Americké urologické asociace publikovaná Leachem a kol. udává úspěšnost při dlouhodobém sledování kolem 67 %(16). Pereyrova uretropexe je vhodná pro pacientky se stresovou inkontinencí moči a s výraznou cystokélou. Představuje řešení SIM bez nutnosti laparotomie a je tak omezeně invazívní variantou. Některé neúspěchy lze vysvětlit chybami v operační technice.
Výsledky metody volné pásky
Operační metoda zavedená v roce 1996 doznala razantního rozšíření a v současné době je nejčastější operační metodou v Evropě. Její indikací je SIM na podkladě patologické pohyblivosti uretry bez výrazné cystokély. Mechanismus účinku není jednoznačně vysvětlen. Práce Petrose a Ulmstena představuje zatím nejpropracovanější hypotézu vysvětlující mechanismus účinku na podkladě omezení pohyblivosti a komprese a ohnutí uretry oproti pásce.
Studie publikovaná Ulmstenem v roce 1999 prokázala cure rate 86 % a zlepšení symptomu stresové inkontinence moči u 11 % žen, tři roky od provedené operace(17). Švédská multicentrická studie, na které se podílelo šest pracovišť a byly do ní zařazeny pouze ženy s primoinkontinencí, udává kurabilitu u TVT 91 %(18). Britská studie ze dvou pracovišť udává při follow-up jednoho roku obnovení kontinence u 90 % žen(19). Nilsson a kol. prezentoval výsledky studie, ve které neprokázal signifikantní rozdíl v úspěšnosti (94 %) operace u žen s primoinkontinencí a recidivou stresové inkontinence moči(20). Dlouhodobá ( The Burch procedure: a comprehensive review. Obstet Gynecol Surv, 1999, 54, p. 49–60.
2. MAHER, C., DWYER, P., CAREY, M., et al. The Burch colposuspension for recurrent urinary stress incontinence following retropubic continence surgery. Br J Obstet Gynecol, 1999, 106, p. 719–724.
3. JARVIS, G. Surgery for genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynecol, 1994, 101, p. 371–374.
4. DAINER, M., HALL, C., CHOE, J., et al. The Burch procedure: a comprehensive review. Obstet Gynecol Surv, 1999, 54, p. 49–60.
5. CARDOZO, L., HEXTALL, A., BAILEY, J., et al. Colposuspension after previous failed incontinence surgery: a prospective observational study. Br J Obstet Gynecol, 1999, 106, p. 340–344.
6. STANTON, S., CARDOZO, L., WILLIAMS, J., et al. Clinical and urodynamic features of failed incontinence surgery in the female. Obstet Gynecol, 1978, 51, p. 515–520.
7. ALCALAY, M., MONGA, A., STANTON, S. Burch colposuspension: A 10–20 year follow-up. Br. J Obstet Gynecol, 1995, 102, p. 740–745.
8. KJOLHEDE, P., RYDEN, G. Clinical and urodynamic characteristics of women with recurrent urinary incontinence after Burch colposuspension. Acta Obstet Gynecol Scand, 1997, 76, p. 461–467.
9. MAINPRIZE, T., DRUTZ, H. The Marschall-Marchetti-Krantz procedure: a critical review. Obstet Gynecol Surv, 1998, 43, p. 724–729.
10. COLOMBO, M., SCALAMBRINO, S., MAGGIONY, A., et al. Burch colposuspension versus modified Marchall-Marchetti-Krantz uretropexy for primary genuine stress urinary incontinence: a prospective, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol, 1994, 171, p. 1573–1579.
11. PEREYRA, A. A simplified surgical procedure for the correction of stress incontinence in women. West J Surg Obstet Gynecol, 1959, 67, p. 223–226.
12. PEREYRA, A., LEBHERZ, T. Combined urethral vesical suspension vaginal urethroplasty for correction of urinary stress incontinence. Obstet Gynecol, 1967, 30, p. 537–546.
13. PEREYRA, A., LEBHERZ, T., GROWDON, W., et al. Periurethral supports in perspective: Modified Pereyra procedure for urinary incontinence. Obstet Gynecol, 1982, 59, p. 643–648.
14. KURSH, E., WAINSTEIN, M., PERSKY, L. The Pereyra procedure and urinary incontinence. J Urol, 1972, 108, p. 591–594.
15. BERGMAN, A., BALLARD, C., KOONINGS, P. Comparison of three different surgical procedures for genuine stress incontinence: Prospective randomized study. Am J Obstet Gynecol, 1989, 160, p. 1102–1106.
16. LEACH, G., DMOCHOWSKI, R., APPEL, R., et al. Female stress urinary incontinence clinical guidelines panelsummary report on surgical management of female stress urinary incontinence. J Urol, 1997, 158, p. 875–880.
17. ULMSTEN, U., JOHNSON, P., REZAPOUR, M. A three-year follow-up of tension free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol, 1999, 106, p. 345–350.
18. ULMSTEN, U., FALCONER, C., JOHNSON, P., et al. A multicenter study of tension-free vaginal tape for surgical treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J, 1998, 9, p. 210–213.
19. MORAN, P., WARD, K., JOHNSON, D., et al. Tension free vaginal tape for primary GSI: a two centre follow-up study. Br J Int, 2000, 86, p. 39–42.
20. NILSSON, C., KUUVA, N. The tension-free vaginal tape procedure is successful in the majority of women with indications for surgical treatment of urinary stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol, 2001, 106, p. 414–419.
21. NILSSON, C., KUUVA, N., FALCONER, C., et al. Long term results of the tension free vaginal tape (TVT) procedure for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J, 2001, (Suppl. 2), p. S5–S8.
22. LAURIKAINEN, E., KIILHOMA, P. The tension free vaginal tape procedure for female urinary incontinence without preoperative urodynamic evaluation, J Am Coll Surg, 2003, 196, 4, p. 579–583.
e-mail: feyereisl@mail.upmd.cz
Obr. 2 – Burchova kolpoplexe
Obr. 2 – Pereyrova operace
Obr. 4, 5, 6 – Metody volné pásky
