V souvislosti s návrhem zákona, kterým se mění hned několik zákonů v oblasti veřejného zdravotního pojištění, se nabízí spousta otázek. Kromě pozastavení se nad „koncepčností“ práce našich zákonodárců (už teď je na stole nový pozměňovací návrh novely), se jako ambivalentní jeví vztah mezi skutečným dopadem legislativních změn a líbivými proklamacemi ze strany politických představitelů.
Změny zákonů přesouvají odpovědnost
Současná vládnoucí strana se nijak netají svým záměrem snížit počet zdravotních pojišťoven, ale činí tak způsobem, který spíše ukazuje na postupnou likvidaci veřejného zdravotního pojištění v ČR. Strategie, jak se k tomuto „žádoucímu“ stavu dopracovat, není zdaleka transparentní.
Politici zvolili cestu dílčích změn souvisejících zákonů. Výsledek však bude stejný jako v případě jednorázového administrativního zásahu, akorát s tím rozdílem, že dojde k elegantnímu přesunu zodpovědnosti za další vývoj na zdravotní pojišťovny a v konečném důsledku i na samotné občany.
Tendence absolutní centralizace činnosti všech subjektů a tím i veškerých finančních toků v sektoru zdravotnictví by se možná optimisticky (nebo spíš naivně) dala připsat extrémně vyvinutému smyslu pro odpovědnost našich politických představitelů. Otázkou ale spíše je možná protiústavnost takového jednání a v každém případě jeho legitimita.
Ponecháme-li stranou problematiku VZP, která má mezi pojišťovnami poněkud odlišné postavení, v případě zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven jsou ohrožena vlastnická práva žadatelů o založení a popírána jejich možnost kontroly, a to nad rámec zákonné „záštity“ pro státní zásahy ve jménu veřejného zájmu (kategorie poskytující sama o sobě velký prostor pro vlastní výklad jejího obsahu a tím i obhájení prosazování zájmů vlastních).
Činnost a kontrolní mechanizmy v zaměstnaneckých zdravotních pojišťovnách upravuje zvláštní zákon, ponechávající prostor pro výraznou ingerenci státu, co v oblasti zdravotnictví samozřejmě nelze zpochybnit.
ZZP jako veřejnoprávní korporace jsou svou podstatou na pomezí soukromého a veřejného práva. Jejich relativní „samostatnost“ spočívá v tripartitním složení správní a dozorčí rady a ve volbě svého ředitele správní radou. Novela zákona by měla zrušit princip tripartity a nahradit jej volbou členů orgánů pojišťovny Vládou a Poslaneckou sněmovnou podle poměrného zastoupení politických stran v Parlamentu ČR.
Moc nad pojišťovnami
Kromě pochybné slučitelnosti výkonu funkce poslance a člena správní rady ve zdravotní pojišťovně (pokud by v orgánech zasedali samotní poslanci), dochází k de facto převzetí pojišťoven státem. „Logickým“ vyústěním této změny je pak volba a odvolání ředitele ZP Vládou na návrh ministra zdravotnictví. K nezpochybnitelné kontrolní pravomoci státu by tak přibyla i pravomoc rozhodovací.
Má smysl diskutovat o tom, podle jakých principů budou ředitelé, pod hrozbou neustálého odvolání „neposlušných“ jedinců, „řídit“? (Podobnost s řediteli fakultních nemocnic čistě náhodná.)
Nejnovější pozměňovací návrhy, předložené ve sněmovně, nejenom že konzervují schválené změny, ale ještě je „vylepšují“ zákazem regulace poskytovatelů zdravotní péče, povinností pojišťoven uzavřít smlouvu s každým (registrovaným) poskytovatelem a snížením limitu provozních nákladů pojišťoven na 2% z vybraného pojistného. (Nemluvě o zavedení 100% přerozdělení a nově i „koeficientů stabilizace“, které se objevily v poslední úhradové vyhlášce.
Obě opatření už tak dost znevýhodňují ty zaměstnanecké pojišťovny, které se snažily dobře hospodařit, přičemž jejich výsledky nemohou být, jak kritikové často rádi tvrdí, připisovány adverznímu výběru pojištěnců).
Jaké jsou tedy pravděpodobné (a zdá se, že i zamýšlené) důsledky těchto změn? Bohužel, žijeme ve světe omezených vzácných zdrojů a i když to, pokud se jedná o zdraví a zdravotnictví, může někomu znít neeticky až amorálně, musíme při definování garantovaného objemu (bezplatné) péče pro všechny občany vycházet z disponibilního objemu zdrojů. Není práva bez povinnosti. ¨
Ve veřejném zájmu je stabilita systému
Pokud lékaři budou poskytovat nelimitovaný objem péče a předepisovat neomezené množství léků, bez zpětnovazebné kontroly, můžeme se jen těžko spoléhat na to, že náklady na zdravotní péči budou „zázrakem“ pokryté z finančních prostředků, které dnes plynou do zdravotnictví.
Dokonce i v pozměňovacích návrzích zákona předkladatelé definují veřejný zájem jako zajištění kvality a dostupnosti zdravotní péče a stability systému v rámci finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění. V žádném případě nechci zpochybňovat lékařskou profesi, které si i z osobní zkušenosti velmi vážím.
Možná bychom ale měli i u ní připustit existenci „lidského faktoru“, obzvlášť když se jedná o odvětví, které je všude ve vyspělých zemích předmětem regulací a státního dohledu (ne však absolutního diktátu!) z důvodů informační asymetrie ve vztahu lékař x pacient a nebezpečí vzniku nabídkou indukované poptávky. Lze tedy vyslovit oprávněné pochybnosti o charakteru motivace pro individuální chování zúčastněných aktérů v takto vzniklém neregulovaném prostředí.
Regulovat by měl obecně ten, kdo platí. Nejedná se o žádné svévolné terorizování lékařů pojišťovnami, jelikož způsob a maximální výše regulace jsou upraveny legislativně, jako výsledek dohodovacího řízení, případně vyhlášky MZ.
Pokud stát udělí výhradně sám sobě regulační pravomoc ve všech oblastech poskytování a financování zdravotní péče, měl by také převzít zodpovědnost za financování zdravotnictví.
Ne ale ve stylu házení špíny na managementy pojišťoven, uvalování nucené správy a mediálního rozruchu, čeho jsme dnes svědky. Měl by nejenom jasně určit, ale také prakticky zajistit zdroj financování takto vzniklého „svobodného podnikatelského prostředí“.
Nebo má stát opět v úmyslu, až bude nejhůř, hodit odpovědnost na někoho třetího, jako byly v případě nemocnic kraje? Nebo si najde jiného obětního beránka? Kromě občanů už ale nikdo jiný nezbývá… Navzdory proklamovanému zajištění dostupné, kvalitní a bezplatné (?!) péče pro všechny bychom se mohli dočkat pravého opaku (pokud ovšem zbytečně indikované výkony nepovažujete za ukazatel kvality).
Co se týká snížení limitu výše provozních nákladů, zrušením regulací dojde k úbytku části administrativy a zřejmě i k propouštění zaměstnanců pojišťoven. Systém tak může ušetřit až 2,1 mld. Kč. Asi by bylo na místě zakřičet „Bravo!“ za takovou úsporu (proč jen ty pojišťovny tvrdí, že to nejde, když je to tak jednoduché?).
Pokud ale vezmeme do úvahy odhad nárůstu nákladů na poskytnutou péči, z důvodu likvidace všech kontrolních rolí ZP, minimálně o 6%, což je v dnešních cenách cca 10,5 mld. Kč v důsledku neregulovaného poskytování péče (a to je odhad stanovený podle současného objemu vyměřených regulací, opatření v oblasti preskribce, vyžádané péče), a k tomu připočteme dalších cca 8 mld. Kč nedovýběru pojistného, jako daň za likvidace činností ZP vůči dlužníkům pojistného, dokáže si každý sám spočítat, že v lepším případě se dostaneme z bláta do louže.
Přirozená konkurence motivuje
Korunu všemu dává povinnost uzavřít s každým poskytovatelem smlouvu o úhradě poskytované a hrazené péče, bez jakékoliv návaznosti na posuzování kvality a potřebnosti konkrétního poskytovatele v daném regionu. Argument, že pacientovi zůstane svobodná volba lékaře, nic neřeší kvůli už zmiňované informační asymetrii.
Nejsem si jistá, proč, když už stát dal lékařům takovou důvěru, by i mezi lékaři nemohla existovat přirozená konkurence, motivující je k zodpovědnému chování?
Nebo se předpokládá, že když jsou zdravotnické služby poskytovány ve „veřejném zájmu“, automaticky platí přímo úměrný vztah mezi objemem poskytnuté péče a uspokojením potřeb pacienta, laicky řečeno „čím víc, tím líp“?
Nebylo by pak lepší místo smlouvy o úhradě poskytované péče nabídnout poskytovatelům rovnou bianco šek, ideálně proplácený Ministerstvem zdravotnictví?
Ing. Zuzana Zigová, Zdraví.Euro.cz
autorka je studentka doktorandského studia Masarykovy university v Brně
Článek nemusí vyjadřovat postoj redakce
Reakce čtenářů Zdraví.Euro.cz
Dan Konečný
Pěkně napsaný článek jen doplním, že ČSSD se spojila s komunisty a nás čeká socialismus jak řemen (nejenom ve zdravotnictví).
MUDr. Pavel Vepřek, předseda sdružení Občan
Paní Ing. Zuzana Zigová to napsala přesně. Rozpor mezi skutečným a deklarovaným dopadem přijímaných opatření je tak očividný, že se dere na mysl podezření z vědomé sabotáže veřejného zdravotního systému. V každém případě je to velmi špatná zpráva pro občany pacienty i občany zdravotníky.
MUDr.Lenka Šepsová,PL Nový Bor
Velmi dobrá analýza. Jen pro doplnění-průměrný pracující/ zaměstnanec i OSVČ/ zaplatí za zdrav.pojištění v současné době asi 30 tis ročně.
Za státní pojištěncedůchodce,děti,studující aj.stát zcela nemravně platí cca 6 tis ročně. v r.93 činil tento podíl vůči odvodům zaměstnanců asi 27 %,nyní poklesl na 21%. Za posledních 8 let vzrostl dluh státu na zdrav.pojištění asi na 90 mld. Před volbami v r 2002 se za hodného,ale slabého ministra Fišera nalily peníze do systému,aby voliči byli krotcí a nechali si nadále vybírat peníze z kapes. Nyní je to také.
Připomíná mi to Grosmanovsko-šimkovské hlášky-Nechci slevu zadarmo. Zde nám soc dem s komunisty nabídne pastelkovné a “ bezplatnou péči“,aby lid jásal,zatímco z každé vydělané koruny jásající tvrdě platí desátky právě na onu „bezplatnost“.