SUMMARY
A local therapy is only one fragment of a complex approach in treatment of diabetic foot syndrome. It is not always proper to use local treatment. The treatment of diabetic foot syndrome and wound dressing is chosen according to etiopathogenesis.
Syndrom diabetické nohy je definován jako postižení končetiny periferně od kotníku.Na vzniku ulcerace se podílí vnitřní (neuropatie, ischemie) a zevní (trauma, nevhodná obuv, infekce) faktory. Podle etiologie a lokalizace defektu se odvíjí ošetření a lokální terapie. Vždy je důležité respektovat stadia hojení (akutní fáze, granulační fáze, epitelizační fáze).
Rozdělení defektů a jejich terapie
Ischemické defekty jsou ve většině případů lokalizovány na akrálních částech končetin. Lokální ošetření je pro výraznou bolestivost obtížné. Základem terapie je cévní intervence radiologická (PTA) nebo chirurgická (bypass). Před cévní revaskularizací se rány čistí dezinfekcí (například 20% Betadine, 1% 0 Rivanol), aby se zabránilo šíření infekce. Dojde-li k progresi rány, použijí se koncentrovanější roztoky (např. 40% Betadine).
Nevhodnou lokální terapií jsou materiály, které ránu zvlhčují, jako jsou hydrogely (například Nu-Gel, Hypergel), hydrokoloidy (například Comfeel, Suprasorb H), polyuretany (např. Cutinova hydro, Biatain) a v chirurgii běžně používaný Višňovského balzám. Po úspěšné cévní intervenci se přistupuje k odstranění nekrotické tkáně chirurgicky (nekrektomie, ulcerektomie) nebo pomocí sterilních larev.
V lokální terapii ischemických defektů je třeba odlišit vlhkou a suchou gangrénu. Vlhká gangréna po chirurgické nekrektomii, která by měla být v některých případech i opakovaná, se čistí dezinfekcí (např. Dermacyn). K dočištění spodiny lze použít algináty (např. Silvercel), hydrogely (např. Normgel), polyuretany (např. Cutinova hydro). Po vyčištění rány se použijí materiály na podporu granulace (např. Catrix) a následně materiály na podporu epitelizace. Součástí celkové terapie vlhké gangrény jsou antibiotika a maximální odlehčení končetiny. Suchá gangréna se většinou řeší amputací postižené části. Pokud zdravotní stav pacienta nedovoluje chirurgický zákrok, nebo nelze provést cévní revaskularizaci, používá se pouze lokální terapie dezinfekcí (např. 20% až 40% Betadine), která ohraničí ránu a zabrání progresi.
Neuropatické defekty jsou oproti ischemickým defektům bez subjektivních příznaků, proto pacienti péči často zanedbávají. Příčinou bývá hlavně zevní faktor. Bez maximálního odlehčení (terapeutická obuv, berle, vozík) je vysoké riziko přechodu z akutního stadia do chronického. K ošetření neuropatických defektů patří odstranění hyperkeratóz z okolí rány. Tato tkáň brání hojení a přilnutí lokálních terapeutik ke spodině rány. Dalším krokem je péče o spodinu rány. Pokud povlak v ráně nelze odstranit mechanicky, použijí se hydrogely (např. Nu-Gel, Normgel), hydropolyuretany (např. Permafoam, Cutinova hydro) nebo algináty (Silvercel).
Na ošetřenou spodinu se aplikuje krycí materiál, který se zvolí podle lokalizace a hloubky rány. I u zdánlivě povrchového defektu je důležitá diagnostika píštěle. Hluboké defekty, nebo defekty s píštělí se pouze vyplachují fyziologickým roztokem. Pokud je v ráně již infekce, používají se dezinfekční roztoky (např. 20% Betadine, Dermacyn, Prontosan). Na povrchové defekty se přikládají různé mřížky (např. Inadine, Bactigras, Ialugen, N-A ultra, Mepitel), které lze kombinovat s roztoky (např. Dermacyn, fyziologický roztok).
Granulaci lze podpořit hydrofibery (např. Aquacel) nebo kolagenovými přípravky (např. Catrix). V posledním stadiu hojení lze použít mastné tyly (např. Ialugen). Nevhodným materiálem na povrchové defekty jsou masti (např. Framykoin). Je-li na spodině rány šlacha, překrývá se neadherentním krytím (např. Mepitel, N-A ultra, Mepilex), které lze kombinovat s mírně dezinfekčními roztoky. Problémem v hojení je také hypergranulace.
Tato tkáň brání uzavírání rány a zůstává vstupní bránou infekce. Lze ji odstranit chirurgicky (ulcerektomie) nebo chemicky popalováním (např. Argenti nitras 10%). Prevencí vzniku nových hypergranulací je včasné přiložení silikonového krytí (např. Mepitel), které brání nárůstu této tkáně. U ambulantních pacientů je nedílnou součástí celkové terapie edukace, která by měla být jednoduchá, důsledná a opakovaná. Pacient by měl být poučen o hygieně rány, o frekvenci převazů, o správném přikládání lokálních materiálů, o odlehčení a o prevenci vzniku nové ulcerace.
Závěr
Při volbě terapie ulcerací syndromu diabetické nohy je důležitá diagnostika rány. Rozdílný postup se volí u ischemické rány a jinak se postupuje u neuropatických defektů. K dispozici je velký výběr materiálů, proto je nutné brát ohled na fáze hojení (akutní, granulační, epitelizační). Zhoršení defektu nemusí vždy znamenat, že je zvolen nesprávný materiál. Ošetření defektů a výběr materiálu je jen součástí celkové léčby syndromu diabetické nohy. Bez komplexnosti terapie a spolupracujícího pacienta nelze dosáhnout uspokojivých výsledků. Ani po zhojení defektu péče o pacienta nekončí. Následuje zcela určitě radostnější období, a tím je prevence. Pravidelné kontroly končetin na ambulanci mohou včas odhalit počínající nový defekt nebo jiné komplikace.
Petra Fexová Ludmila Řezaninová, Podiatrická ambulance IKEM (fexovapetra@atlas.cz, ludmila.rezaninova@seznam.cz)
