přímou lokální trombolýzou
V roce 1999 bylo na naší jednotce hospitalizováno 45 nemocných se závažnou formou hluboké žilní trombózy, a to především žen ve věku kolem 20 let. Ženy, jak uvádí literatura, bývají tímto onemocněním postiženy 5krát častěji než muži.
Neuvážené podávání perorální hormonální antikoncepce u mladých žen v kombinaci s trombofilním vrozeným či získaným stavem představuje riziko vzniku závažné proximální hluboké žilní trombózy se všemi jejími důsledky. Hluboká žilní trombóza je závažné cévní onemocnění, které se svými komplikacemi (plicní embolie, posttrombotický syndrom) je třetím nejzávažnějším kardiovaskulárním onemocněním po akutním koronárním syndromu a cévních mozkových příhodách. Počet diagnostikovaných trombóz se v ČR odhaduje na 15 – 25 tisíc za rok.
Nejčastěji bývá postižen žilní systém dolních končetin, a to proximální část žilního systému, neboli oblast ileofemorální, u které je výskyt plicní embolizace 50% u neléčených trombóz, v oblasti bércové je výskyt plicní embolizace asi 10procentní.
Příznaky onemocnění
Nemocní k nám přicházejí za příznaků bolestivého otoku DK s bledým zbarvením kůže (phlegmasia alba dolens), nebo s akutní nasedající bolestivou trombózou všech žil DK s otokem, cyanózou, třesavkou a šokovými příznaky (phlegmasia coerulea dolens). Při progresi trombózy vznikne až obraz syndromu dolní duté žíly s otokem dolní poloviny těla a příznaky postižení ledvin, jater a střev.
Vyšetření
Po přijetí na naše oddělení je u těchto nemocných provedena série vyšetření: Rtg vyšetření plic, plicní perfúzní scan (slouží ke zjištění obstrukce při průtoku krve plícemi) a CT břicha (k vyloučení extravazálního útlaku tumorem nebo krvácením – CT také určí, kam až zasahuje trombus, důležitá je i objektivizace vlajícího trombu, který může být příčinou plicní embolie). Dále duplexní sonografie žil DK, venografie (vstříknutí kontrastní látky do žíly, snímky ukáží uzávěr žilní náplně a vývoj kolaterálního oběhu v oblasti hluboké žilní trombózy). Standardní je odběr krevních vzorků na biochemická, hematologická a koagulační vyšetření.
Pro odběry krevních vzorků kanylujeme periferní žilní řečiště (vena basilica či cephalica) a centrální žilní řečiště v oblasti vena jugularis nebo vena subclavia, kam bude před intervenční léčbou zaveden dočasný kavální filtr pro zachycení rozpouštěných trombů. Po odběru krevních vzorků podáváme nemocným Heparin 30 tis. jednotek v kontinuální infúzi. Rychlost za hodinu je korigována podle aktuálních výsledků APTT (aktivovaný parciální trombinový čas), které provádíme ve 12hodinových intervalech. Žádoucí hodnota by měla být dvoj- až trojnásobkem normálních hodnot. V případě nízké hodnoty aplikujeme bolus Heparinu i.v.
Indikace a kontraindikace k léčbě přímou lokální trombolýzou
Nemocný zachovává klidový režim, DK elevované s bandáží, která začíná u metatarzálních kůstek a končí v tříslech. K léčbě přímou lokální trombolýzou jsou indikováni nemocní s akutní a subakutní hlubokou žilní trombózou. Jejím cílem je rychlé zprůchodnění trombotického uzávěru. Tato endovaskulární léčba je efektivní metoda s možností vyřešit patologické změny v žilním řečišti, které se podílejí na vzniku hluboké žilní trombózy.
Absolutní kontraindikací přímé lokální trombolýzy je čerstvá CMP (2 měsíce), krvácivé stavy, krvácení do GIT, neurochirurgické výkony (3 měsíce), těhotenství a poporodní doba (10 dnů).
Relativní kontraindikací je stav po kardiocerebropulmonální resuscitaci (10 dnů), velké nevaskulární operace (10 dnů), nekorigovaná hypertenze (nad hodnoty 180/110), punkce nekompresibilní cévy, intrakraniální TU, některé oční operace, jaterní onemocnění s koagulopatií, bakteriální endokarditida, diabetická hemoragická retinopatie.
Příprava na léčbu
Před trombolýzou jsou nemocní seznámeni s endovaskulární léčbou, včetně možných negativních projevů a komplikací léčby. Souhlas s intervencí potvrdí podpisem (pozitivního reverzu).
Nejčastější komplikací bývá povrchové krvácení – hematom v místě vpichu a vnitřní krvácení – GIT, urogenitální trakt, retroperitoneum, CNS. Dalšími komplikacemi jsou retrombóza v úseku, kde je prováděna trombolýza, plicní embolie apod. V případě závažného krvácení je léčba přerušena, aplikujeme čerstvou mraženou plazmu a syntetický antitrombin.
Součástí přípravy je antialergická standardní příprava. Večer před vyšetřením podáváme Dithiaden 2 tablety a Prednison Forte 20 mg. V den intervenčního výkonu nemocní lační, dostávají pouze tekutiny. Před samotným výkonem podáme Dithiaden 1 tbl. a Diazepam 10mg 1 tbl. Nemocným nedoporučujeme holení žiletkou z důvodů nebezpečí poranění a následného krvácení. Taktéž k čištění zubů doporučujeme používat jemnější kartáček. Zákaz platí i pro aplikaci i. m. injekcí a opakované kanylace centrálního i periferního řečiště. Veškerá injekční léčba je aplikována i. v., pouze inzulíny a některá analgetika aplikujeme s. c. do břicha.
Sestra u výkonu
Při výkonu, který je prováděn na katetrizačním sále angiografického pracoviště, leží nemocný na břiše a lékař pod sonografem zavádí při místním znecitlivění do ztrombotizované podkolenní žíly 6F pouzdro s hemostatickou chlopní a dalším bočním vstupem, kterým lze pouzdro proplachovat a provádět orientační angiografii a event. další výkony. Přes pouzdro je zaveden vodič a katetr s postranními otvory. Po správném umístění katetru, jehož zavedení je prováděno za angiografické kontroly, je nemocný přivezen na lůžku na oddělení. Lůžko je před převozem vybaveno molitanovými podložkami v rámci prevence proleženin. Nemocný bude mít klidový režim 48 i více hodin.
Úkoly sestry po příjezdu pacienta na oddělení
Po příjezdu na oddělení je nemocnému kontinuálně monitorována tepová frekvence a krevní tlak. Provádíme kontrolu místa zavedeného sheatu, dále monitorujeme po 6 hodinách krevní obraz a koagulační parametry. Výsledky koagulace zapisujeme do protokolu o trombolytické léčbě. Průběžné hodnoty TF a TK zapisujeme do denního dekurzu nemocného.
Do katetru je pomocí infúzní pumpy aplikováno trombolytikum – altepláza (přímý aktivátor plazminogenu – aktivuje plazminogen na plasmin a má za následek rozpuštění fibrinové sraženiny). Denní dávka by neměla překročit 20 mg (1mg/1 hod. ve 400ml fyziologickém roztoku). Do pouzdra aplikujeme kontinuálně infúzi s Heparinem. Nemocný zachovává klidový režim na lůžku s elevovanými a zabandážovanými DK. Kanylovanou DK nekrčí!
Trombolyzovaní nemocní jsou trvale a velmi pečlivě sledováni, hodnotíme objektivní i subjektivní příznaky krvácení, a to jak v místě zavedení pouzdra, tak i možné krvácení z nosu, z dásní, možnou hematurii, melénu apod. (u žen při menstruaci zavádíme krátkodobě permanentní močový katetr). Pozornost věnujeme i možnosti vzniku alergických reakcí a všem příznakům vybočujícím z normálu.
Angiografické kontroly se provádějí obvykle po 12 hodinách a dále podle obrazu žilního systému. Trombolytická léčba je ukončena poté, co došlo ke zprůchodnění žilního systému. Jestliže došlo ke zprůchodnění částečnému nebo bylo nalezeno zúžení, provádí lékař dilataci balonkovým katetrem a do této oblasti zavádí stent. Zavedení stentu nejúčinněji snižuje riziko restenózy.
Pacient po ukončení přímé lokální trombolýzy
Po ukončení přímé lokální trombolýzy aplikujeme do pouzdra čistý F1/1 a po normalizaci APTT je pouzdro vytaženo. Krvácení staví lékař přímým tlakem kanylovaného místa a po sterilním ošetření přikládáme kompresívní obvaz, který je odstraněn následující den. Nemocný má RHB chůze a volný režim, DK nadále bandážujeme.
Před ukončením kontinuální heparinizace je zahájeno podávání perorálních antikoagulancií (Warfarin). U těchto nemocných sledujeme hladinu INR (prodloužený protrombinový čas) a při ustálení na hodnotě 3 až 3,5 končí podávání Heparinu.
Před propuštěním do domácího ošetření jsou nemocní informováni o dlouhodobém podávání antikoagulancií, nutnosti nošení kompresívních punčoch, o významu pravidelných kontrol krevní srážlivosti, kontrol sonografickým vyšetřením, sledování všech krvácivých projevů, omezení dlouhého stání, zákazu kouření, redukce hmotnosti a zákazu podávání kontraceptiv u žen.
Závěr
Ošetřování nemocných s hlubokou žilní trombózou je náročné. Léčba přímou lokální trombolýzou je však velmi efektivní – s minimálním možným výkonem dosáhneme maximálního prospěchu nemocného. Mohou ji provádět zkušení lékaři v oboru intervenční angiologie a akutní medicíny. Od ošetřovatelského týmu se očekává trvalá pohotovost k plně kvalifikovanému zásahu v případě komplikací, které mohou ohrozit základní vitální funkce nemocného. Od sester to vyžaduje velké teoretické i praktické dovednosti. n