V minulých číslech tohoto časopisu jsme si osvětlili podstatu hojení chronických ran interaktivní metodou. Dnes se zaměříme na jednu z nejzávažnějších poruch procesu hojení – rané infekce. Rané infekce jsou způsobovány různými druhy mikroorganizmů, které pronikají do rány, rozmnožují se v nich a přitom produkují toxiny. Každá infekce se může rozšířit a vést až k život ohrožující sepsi.
Příznaky rané infekce
Příznaky rané infekce byly popsány již v 1. stol. n. l. římským lékařem Arnem Corneliem Celsem a slouží nám dodnes jako vodítko k rozpoznání infekce. Jsou to:
rubor (zarudnutí)
tumor (otok)
calor (teplo)
dolor (bolest)
Tyto signály jsou výrazem obrany imunitního systému proti vnikajícím mikroorganizmům. Obecnými příznaky jsou teplota, zimnice, leukocytóza a zduření regionálních lymfatických uzlin.
Rozpoznání počínající rané infekce je mnohdy obtížné, ale čím dříve se stanoví diagnóza, tím lepší jsou vyhlídky na její zvládnutí. Již první příznaky je třeba brát vážně.
Predisponující faktory
Význam pro progresi infekce má druh, virulence a množství choroboplodných zárodků v ráně. Důležitou roli hraje rychlost formování lokálních obranných mechanizmů a jejich účinnost. To ovšem závisí na celkovém stavu organizmu. Zeslabený organizmus (tak, jak byly v minulých statích popsány faktory ovlivňující proces hojení – malnutrice, poruchy metabolizmu, pokročilé stáří, zeslabená imunita apod.) má za následek příznivější podmínky pro rozmnožování choroboplodných zárodků.
Původci infekce
Původci infekce mohou být viry, plísně a bakterie. V převážné většině případů jsou původci právě bakterie. Jsou to jednobuněčné organizmy a mnohé z nich produkují toxiny. Jestliže bakterie potřebuje k životu kyslík, je označována za aerobní, pokud však kyslík nepotřebuje, popisujeme ji jako anaerobní.
Bakterie mohou být vysoce patogenní již v okamžiku vniknutí do rány. V tom případě již organizmu nezbývá mnoho času k aktivaci vlastních obranných mechanizmů a pak infekce vyvolané těmito bakteriemi mohou být životu nebezpečné. Jsou však také bakterie, které se vyskytují v organizmu i za normálních podmínek a tělu nijak neškodí. Ale ve chvíli, kdy se dostanou například do rány, vyvolají akutní infekci. Typickým příkladem může být přemístění bakterie Escherichia coli ze střevní flóry do rány. Velmi obávaným druhem je také Staphylococcus aureus, kdy ve 30 % je přenašečem člověk a zdrojem nosní sliznice.
Manifestace infekce
Je třeba si připomenout, že každá rána, tedy i tzv. aseptická operační rána, je osídlena choroboplodnými zárodky. Přítomnost bakterií ještě neznamená infekci, ale považujeme ji za kontaminaci. Často jsou vlastní obranné mechanizmy schopny se s tímto osídlením vypořádat. Ale když bakterie proniknou hlouběji do rány, pomnoží se, svými toxiny poškodí tkáň a vyvolají zánětlivou reakci, hovoříme již o přítomnosti rané infekce. Množení bakterií probíhá vždy dělením. Inkubační doba je obecně 8 – 10 hodin. V té době se bakterie přizpůsobují novému prostředí. Po této době začne jejich počet narůstat.
Při odběru materiálu na bakteriologii je pro spolehlivý výsledek důležitá správná technika jeho provedení. Stěr odebíráme nejlépe z hloubky a z okrajů rány, protože v těchto lokalizacích dochází k největší koncentraci infekcí.
Nebezpečí vzniku infekcí
Obecně můžeme říci, že čerstvá rána je mnohem náchylnější ke vzniku infekce. S postupnou mobilizací obranných mechanizmů se riziko snižuje. Takže rána s dobře vaskularizovaným granulátem může infekci lépe odolávat. Také starší chronické rány jsou proti infekcím odolnější
Ale je třeba mít na paměti:
Každé zhoršení a porucha prokrvení oblasti rány riziko infekce zvyšuje.
Nekrotická tkáň není prokrvovaná, a tudíž představuje ideální živnou půdu pro bakterie.
Nebezpečný je také sekret hromadící se v hlubokých ranách a chobotech.
Negativní efekt vytvoření ideálního prostředí pro pomnožení může být zesílen použitím nevhodného obvazu s nedostatečnou savostí a propustností pro vodní páry. Cizí tělesa v ráně mohou způsobovat lokální snížení obranyschopnosti a také vedou k výrazné ischemii tkáně.
Druhy infekcí
Již podle vzhledu a zápachu exsudátu můžeme tipovat převažující původce infekce:
stafylokok – smetanově žlutý hnis bez zápachu
streptokok – řídký, žlutošedý hnis
pseudomonas – modrozelenavý, nasládle páchnoucí hnis
Escherichia coli – nahnědlý hnis páchnoucí po fekáliích
Prevence a ošetřování raných infekcí
Prevence znamená důkladnou ochranu před osídlením choroboplodnými zárodky. Ošetřování spočívá v redukci stávajícího osídlení rány, eliminaci vniklých bakterií.
Antiseptika:
Obezřetný přístup vyžaduje použití lokálních antiseptických substancí. Jejich účinnost je většinou velmi omezená a jejich vedlejší účinky mohou zpomalit proces hojení. Pro názornější ukázku připomeňme cytotoxicitu vůči granulocytům, lymfocytům a makrofágům. Nezanedbatelná je i možnost alergizace, rozvoj rezistence choroboplodných zárodků vůči účinné látce, bolestivost v místě a v neposlední řadě i možná změna barvy v ráně a tím i možnost zhoršení posouzení stavu rány. Například 3% roztok peroxidu vodíku má prokazatelný buněčně toxický potenciál. Podobně je to i u fyziologického roztoku kuchyňské soli. Je třeba zvážit jejich užitek a riziko zejména při dlouhodobém používání.
Optimální se jeví využití Ringerova roztoku, který navíc zásobuje buňky elektrolyty – sodíkem, draslíkem a vápníkem. Podle nejnovějších poznatků tyto prvky podporují proliferaci buněk a tím i celý proces hojení.
Antibiotika:
Použití antibiotik je podobné jako u výše zmíněných antiseptik. I zde je nutno pečlivě zvážit topické používání. Pokud je v ráně přítomen hnis nebo nekróza, vytváří se tím difúzní bariéra a účinné látky pronikají jen s obtížemi do vlastního průběhu infekce. Tím se navíc zvyšuje nebezpečí rezistence choroboplodných zárodků.
Závěr
U všech sekundárně se hojících ran jako např. chronické ulcerace, které nás často velmi trápí, stojí v popředí chirurgické odstranění nekrózy a avitální tkáně. Kavity a choboty musí být široce otevřeny, mazlavé povlaky a cizí tělesa, stejně jako infikované části, musí být co nejrychleji odstraněny. Je třeba zabezpečit prokrvení tkáně dostatečným přísunem kyslíku. Z tohoto vyplývá, že k čištění rány volíme postupy vedoucí k rychlému a intenzívnímu vyčištění. Převazy provádíme minimálně jednou za 24 hodin. Vždy bychom ale měli volit materiál určený k mokré terapii, např. TenderWet a TenderWet 24 nebo Sorbalgon, které mají nejlepší schopnost odsát velké množství infikovaného obsahu, a to ve velmi krátké době.
V příštím čísle si něco povíme o pravidlech výměn obvazů.
Použitá literatura: Kompendium ran a jejich ošetřování, Hartmann medical edition. Fota archív autorky
Infekce ran
Irena Pejznochová
Obr. 1a
Obr. 1b
Obr. 2a
Obr. 2b
Rané infekce a jejich hojení u dvou pacientů