Lokální léčba chronických
a špatně se hojících ran
Kožní defekty, u nichž běžné terapeutické postupy nevedou ke zhojení do osmi týdnů, jsou označovány jako chronické. Špatné hojení chronických ran je způsobeno nejen nedostatečným prokrvením a výživou, infekcí, poruchami látkové výměny a imunitního systému, ale i místními vlivy jako je vysychání rány. Již krátkodobé vysušení ireverzibilně poškozuje buňky, které významně ovlivňují hojení. Kauzální terapie je zaměřena na odstranění nebo omezení základní příčiny defektu.
Cílem lokální terapie špatně se hojících ran je podpora samoléčícího procesu rány. Je třeba ránu chránit před trvalým působením tlaku a udržovat ji vlhkou, zbavenou infekce, nekróz a toxinů. Nejrychlejší odstranění nekrotické tkáně umožňuje kvalitně provedená chirurgická nekrektomie. Pomalejší, ale také účinné, je enzymatické čištění rány např. mastí Iruxol mono s obsahem kolagenázy a doprovodných proteáz. Obě metody lze kombinovat.
V případě stagnujících reparačních procesů se pro počáteční čištění rány osvědčují vlhké obklady. Nekrotické povlaky se změkčují a sacím účinkem vlhkých obvazů je možno stimulovat a zlepšit fyziologickou sekreci. Do oblasti rány se tak dostávají buňky zajišťující fagocytózu a proteolýzu. Je důležité, aby krytí bylo v těsném kontaktu s povrchem rány. Významná je rovněž propustnost obvazového materiálu pro plyny. Tím je zajištěn dostatečný přístup kyslíku k ráně a je možno čelit vzniku anaerobních infekcí. Toto „vlhké ošetřování“ je vysoce účinné zejména u nekrotických vředů se suchou, atonickou spodinou.
Rány jsou ošetřovány pomocí obvazů, napuštěných solnými roztoky, které přivádějí čisticí tekutiny zvenčí a vyvolávají aktivní uvolňování a vyplavování toxinů. Tím je významně podporováno samočištění rány (vedle otoku a tvorby exsudátu).
Kazuistiky
Na IV. interní klinice v Praze jsme v průběhu let 1998 - 1999 kromě běžných postupů prováděli u skupiny 17 pacientů lokální fyzikální čištění rány pomocí krytů TenderWet. Ty umožňují využití všech výhod mokré terapie. Díky jejich speciální konstrukci a fyzikálně-chemickým vlastnostem superabsorpčního polyakrylátu v polštářku je na ránu uvolňován použitý roztok a naopak absorbován a vázán exsudát rány. Rána se tak čistí, otok a známky infekce ustupují. Proces hojení rány se obnovuje.
V naší malé sestavě bylo jedenáct žen a šest mužů, v rozmezí 50 - 78 let. Všichni měli chronické nebo špatně se hojící defekty na dolních končetinách, dva z nich, dlouhodobě ležící, měli dekubity v sakrální krajině. U šesti pacientů se jednalo o defekty žilního původu, u čtyř o defekty smíšené, pět diabetiků mělo defekty na podkladě diabetické mikroangiopatie a zbývající dva měli trofické defekty při aterosklerotických uzávěrech bércových tepen. Všichni byli ošetřováni během hospitalizace na klinice, převazy jsme prováděli sami. Krytí TenderWet, aktivované v našem případě Ringerovým roztokem, bylo fixováno na ránu běžnými prostředky, podle stavu kůže v okolí defektu. Podle potřeby bylo několikrát za den zvlhčováno. Po 12 - 24 hodinách byl obvaz vyměněn a celý postup opakován.
Současně většina těchto pacientů absolvovala sérii 30 (někteří i více) sezení v léčebné přetlakové komoře při tlaku 0,27 MPa a inhalaci kyslíku pomocí lícní masky. Ambulantní pacienti byli řádně poučeni a 3krát týdně byli v poradně kontrolováni. Spolupracovali velmi dobře. Většina z nich udávala již v prvních dnech léčby nápadný ústup bolestivosti v místě defektu a bylo patrné výrazné zlepšování lokálního nálezu.
U dvou pacientů s menšími žilními defekty došlo k úplnému zhojení do 14 dnů. U ostatních byla průměrná doba zhojení 4 - 12 týdnů. Všichni snášeli léčbu subjektivně velmi dobře.
Tento léčebný postup je velmi jednoduchý a za předpokladu dobré spolupráce pacienta vhodný i pro ambulantní léčbu. Je indikován u všech chronických a špatně se hojících kožních defektů s intenzívní exsudací, kde je v popředí potřeba čištění rány. Nelze však opomenout, že je nutno respektovat základní příčinu, která vedla k defektu. Předpokladem každého úspěšného ošetřování ran je tak řádná kauzální komplexní terapie, tj. celková a místní. Lokální léčba proces hojení výrazně pozitivně podporuje, avšak nenahrazuje.
Foto archív autorky
Z
Obr. 1. Vzduchová barokomora IV. interní kliniky VFN
Obr. 2 a. Pacientka 70 let, chronická žilní insuficience a žilní defekt nad vnitřním kotníkem LDK
Obr. 2 b. Výrazné zlepšení lokálního nálezu již po několika
dnech ošetřování.
Obr. 3 a. Pacient 55 let, obézní s trofickým žilním defektem
Obr. 3 b. Čištění spodiny defektu v průběhu 10 dnů
Obr. 4 a. Pacientka 65 let, rozsáhlé cirkulární žilní defekty
Obr. 4 b. Po 12 dnech ošetřování - patrný ústup nekrotických změn na spodině defektu
Obr. 5 a. Pacient 60 let, drobné žilní defekty
Obr. 5 b. Po 14 dnech ošetřování došlo k úplnému zhojení.