Problematikou našeho oddělení jsou nádorová onemocnění. Řešíme chirurgicky tumory (TU) mammy, melanomy, TU pankreatu a TU střední a dolní části zažívacího traktu. Z toho 20 % je benigních, nicméně většinou se jedná o pacienty, kteří již jsou v evidenci MOÚ pro jinou maligní diagnózu či navštěvují odborné poradny v rámci preventivních prohlídek.
Kazuistika
Z bohumínské nemocnice k nám byl přijat 28letý pacient s diagnózou familiární polypóza tlustého střeva a rekta, se suspektní adenokarcimatózou, k totální kolektomii. Familiární polypóza se řadí do skupiny adenomů a jedná se o velmi vzácné onemocnění.
Před hospitalizací v bohumínské nemocnici pacient udával asi pětiměsíční febrilní stavy. Léčba antibiotiky byla neúčinná, opakovaně se objevovaly stavy třesavky a zimnice, bolesti kloubů a posléze i hlavy. Nastaly problémy i s vyprazdňováním. Dostavovaly se kašovité až vodnaté stolice, několikrát denně, v posledních týdnech i s příměsí hlenu a krve. Pacient trpěl plynatostí a občasným pálením žáhy. V dětství míval časté angíny. Po opakovaných operacích v období puberty, kdy mu byla aplikována krev, je pozitivním nosičem HbsAg.
Bylo u něho provedeno kompletní vyšetření GIT:
Sonografie břicha vykazovala splenomegalii.
Enteroklýza normální nález.
Gastroskopie bez patologie.
Kolonoskopie.
Irigografie polypy rekta a sigmatu.
Při příjmu a během vyšetření byl pacient úzkostný, projevoval se strach z operace a hlavně z budoucnosti. Společně s lékaři se nám s ním neustálým vysvětlováním a zodpovídáním otázek podařilo navázat dobrý kontakt, získat jeho důvěru a kladný postoj k operaci a případné následné léčbě. Podrobně mu byl vysvětlen předoperační i pooperační průběh jeho pobytu na našem pracovišti.
Při operaci byla provedena proktokolektomie se slepým uzávěrem pahýlu rekta asi v 5 cm. Byla založena terminální ileostomie. Po skončení operace konstatoval operatér, že již vizuálně bylo možno určit malignitu čtyř polypů v rektosigmatu, čekalo se však na definitivní histologii.
První pooperační dny strávil pacient na JIP, kam za ním docházela stoma sestra, která s ním byla v kontaktu již v předoperačním období a pokračovala v odborné péči o stomii. (Stoma sestra na našem pracovišti, po předchozí informaci podané lékařem pacientovi o možnosti stomie, přebírá péči. Zodpovídá odborné dotazy, s některými pacienty již předem nacvičuje manipulaci s pomůckami a před operací zakresluje nejvhodnější místo pro vyšití stomie).
Čtvrtý pooperační den byl pacient přeložen zpět na standardní oddělení. Pokračovali jsme v terapii z JIP. Pacient byl zajištěn antibiotiky, byly aplikovány nadále infúze a antitrombotická terapie. Podle potřeby byla prováděna analgetizace. Postupně byla zahájena realimentace a rehabilitace do plné chůze.
Z JIP přišel pacient opět v pesimistické náladě a i když byl předem smířen se stomií, přesto se s ní těžko vyrovnával. Ileostomie odváděla řídký, zelený a zapáchající sekret ve velkém množství. Pacient měl obavy, že je tento stav konečný. Proto opět docházelo k opakovaným pohovorům a vysvětlování, že se postupně při přechodu na správně složenou stravu časem vše změní. V péči o stomii a zacvičování do ní dominovala stoma sestra, avšak celý kolektiv byl plně nápomocen. Při ošetřovatelské péči jsme museli dodržovat přísně všechna hygienická nařízení s ohledem na pacientovu pozitivu HbsAg.
Operační rána byla klidná, hojila se per primam. Po několika dnech, kdy se pacient již zvolna chystal domů, nastaly problémy. Objevily se septické teploty - špičky, velké bolesti podbříšku. Pacient byl schvácený, obtížně se mu dýchalo, měl tachykardii, byl dekompenzovám. Při rtg břicha byl diagnostikován absces Douglasova prostoru. Pacient byl připraven k operaci, kde v celkové anestezii bylo přes pahýl rekta evakuováno asi 300 ml zapáchajícího sekretu. Po proplachu byl založen do Douglasova prostoru silný drén. Znovu jsme sledovali vitální funkce, odpady z drénu, kvantitu a kvalitu odcházející stolice ze stomie. Před plánovaným propuštěním byl odstraněn i drén z rekta, který již nic neodváděl.
Onkologické konzilium, na základě histologického nálezu a celkového zhodnocení pacienta, doporučilo chemoterapii. Pacient byl propuštěn v dobrém psychickém stavu a byl seznámen s datem zahájení chemoterapie. Po 5 dnech pobytu doma se vrátil opět s febriliemi. Bylo provedeno opět zadrénování abscesu v Douglasově prostoru, tentokrát pod rtg. Druhý den hospitalizace došlo k ústupu febrilií. Fyzický i psychický stav pacienta se zlepšil. Hovořil o svých plánech do budoucna, přemýšlel o možnosti vykonávat plně svoji práci.
Závěrem bych chtěla říci, že vidíme velkou výhodu multidisciplinárnosti při léčbě maligních diagnóz. Ještě nedoléčený pacient chirurgie je při maligním nálezu na našem pracovišti kontaktován onkologem, který jej seznámí s doporučovanou následnou terapií a zodpoví odborně všechny dotazy. Stanovení včasné terapie v již známém prostředí má u pacientů kladnou odezvu. V případě potřeby je stále k dispozici psycholog. n