Mělo by se dbát na dostatečnou informovanost pacienta o výkonu a možných komplikacích. Důležitá je opakovaná edukace a zpětná vazba: kontrola dodržování lékařských a ošetřovatelských doporučení. Pacientovi ponecháme prostor k vyjádření přání vztahujících se k jeho léčbě, ošetřovatelské problematice a zvládání chorobného stavu.
Stravování tracheostomovaného pacienta
U tracheostomovaných pacientů představuje největší problém změna polykacích návyků a dále ošetřovatelská péče o kožní integritu v oblasti tracheostomatu včetně ošetřovatelské péče o tracheostomickou kanylu. Zajistíme podle ordinace lékaře vhodnou dietu. Sledujeme denní příjem tekutin, denní příjem stravy včetně přídavků. Podle stavu pacienta podáváme stravu žaludeční sondou podle zvyklostí pracoviště bolusově, nebo kontinuálně přes enterální pumpu. Sledujeme, zda pacient výživu toleruje.
O snížené toleranci informujeme vždy lékaře. Další podávání výživy se řídí ordinací lékaře. Určité nepatrné rozdíly se liší zvyklostmi jednotlivých pracovišť. Pacienta s tracheostomií, který přijímá stravu per os, informujeme o změnách polykacích návyků. Zajistíme mu při jídle polohu v polosedě, potravu upravenou do přijatelné podoby. Dostatečnou informovaností tracheostomovaného pacienta se snažíme zabránit možným komplikacím souvisejícím s podáváním a konzumací stravy. Zpětnou vazbou zjišťujeme potřeby týkající se stravování a zajistíme jejich včasnou nápravu. Hlavní problematika této oblasti se vztahuje k ošetřovatelské péči o tracheostomii a tracheostomickou kanylu.
Ošetřovatelská péče o tracheostomii a tracheostomickou kanylu zahrnuje:
Pravidelně kontrolujeme lokalitu tracheostomatu a jeho okolí. Sledujeme, zda nejsou v okolí tracheostomatu známky zánětu (zarudnutí, otok, bolestivost, patologická sekrece). Okolí tracheostomie ošetřujeme dvakrát či třikrát denně a dále dle potřeby při prosáknutí sekretem. Měníme pravidelně sterilní čtverec, kterým vypodkládáme tracheostomickou kanylu. Čtverce k vypodkládání se vyrábějí z různých materiálů - z mulu, kvalitnější z netkaného textilu, které se po rozstřižení netřepí, či čtverce z netkané textilie s hliníkovou vrstvou s ochrannými a sacími vlastnostmi, tzv. aluminiové komprese.
Fixace tracheostomické kanyly je zajištěna tkalouny či fixačními textilními páskami, které měníme podle potřeby tracheostomovaného pacienta. Úkolem sestry je kontrolovat v pravidelných intervalech okolí tracheostomie, fixaci tracheostomické kanyly a zahuštěnost fixační těsnící manžety. K měření zahuštěnosti fixační těsnící manžety používáme Cuff ův manometr. Optimální zahuštěnost těsnící manžety představuje tlak nejvýše do 25 mm Hg.
První výměnu tracheostomické kanyly s těsnící manžetou u artefi ciálně ventilovaných pacientů provádíme za 5 až 7 dní. Další její výměnu u ventilovaných pacientů provádíme za sedm až deset dní. U pacientů, kteří již dýchají spontánně, lze zavést kovovou tracheostomickou kanylu bez těsnící manžety. Výměnu provádíme první nebo druhý den po výkonu. Dále provádíme výměnu podle potřeby pacienta. Při zavedené kovové tracheostomické kanyle obměňujeme vnitřní části dle potřeby pacienta, podle množství sekrece. V současné době je možno nahradit kovové tracheostomické kanyly plastovými, umělohmotnými bez těsnící manžety.
Vylučování
Sledujeme pravidelné vylučování moči a vyprazdňování střev. Potřeby pacienta v této položce nebývají narušeny. V případě potřeby zavedení permanentního močového katetru využíváme uzavřený sběrný systém z důvodu prevence nozokomiálních nákaz.
Aktivita, cvičení
Pacient s tracheostomií provádí pohybovou aktivitu, která odpovídá jeho aktuálnímu zdravotnímu stavu. Je ovlivněna řadou faktorů, které brání jeho tělesné aktivitě, např. dechovými obtížemi, srdečním onemocněním, plicní chorobou, bolestí atd. Polohujeme pacienta podle jeho zdravotního stavu, dbáme na správnou polohu hlavy a trupu, aby byla zachována průchodnost dýchacích cest. Provádíme dechovou rehabilitaci, která umožní snadnější odkašlávání a odsávání sekretu z dýchacích cest. Tato oblast u pacienta s tracheostomií zahrnuje zvýšenou ošetřovatelskou péči o dýchací cesty.
Ošetřovatelská péče o dýchací cesty zahrnuje: Zvlhčování a odsávání dýchacích cest, inhalační terapii, ambuing. Dýcháním přes tracheostomickou kanylu jsou vyřazeny přirozené funkce horních cest dýchacích, tj. čisticí, ohřívací a zvlhčovací. Při nedostatečné či nevhodné ošetřovatelské péči může dojít k zasychání sekretu, k tvorbě krust a k možné infekci dolních cest dýchacích.
Zvlhčování dýchacích cest zajišťujeme u ventilovaných pacientů podle ordinace lékaře aktivním zvlhčováním pomocí zvlhčovačů a nebulizátorů nebo pasivním zvlhčováním pomocí antibakteriálních a antivirových dýchacích filtrů (výměníků vlhkosti a tepla).
U spontánně ventilujících můžeme využít již zmíněné nebulizátory zajištěním zvlhčování přes tracheostomickou masku, dále pasivní filtry, tzv. umělé nosy a nejjednodušší způsob představuje umístění zvlhčeného mulového čtverce před tracheostomickou kanylu.
Inhalace lze podávat přes firemně vyráběné mikronebulizační soupravy, které umožňují přesné dávkování naordinovaných farmak. Inhalační soupravy obsahují baňku k inhalaci se spojovacím setem a Aerovo T. Lze je využít pro tracheostomované pacienty uměle ventilované i pro tracheostomované spontánně ventilující.
U tracheostomovaných pacientů je vhodné provádět několikrát denně tzv. ambuing (hluboké prodýchnutí) jako prevenci atelektáz. U uměle ventilovaných pacientů je možné též zajistit hluboký vdech ventilátorem.
Odsávání z dolních dýchacích cest provádíme sterilními odsávacími cévkami z PVC hmoty přiměřeného průsvitu, který odpovídá jedné třetině tracheostomické kanyly. Šetrnou technikou odsávání sekretu z dýchacích cest snižujeme jejich traumatizaci a předcházíme vzniku infekce. Tento způsob odsávání sekretu z dýchacích cest se nazývá otevřený. Při jeho použití dochází k rozpojení ventilačního okruhu a pacient je ohrožen rizikem nozokomiální infekce, proto preferujeme uzavřený odsávací systém.
Uzavřený odsávací systém tvoří sterilní odsávací cévka uložená ve sterilním polyuretanovém rukávci a zakončená kontrolním ventilem/přerušovačem sání. Uzavřený odsávací systém chrání okolní prostředí, personál a ostatní pacienty před odsávaným sekretem dýchacích cest tracheostomovaného pacienta. Tento systém umožňuje zachování ventilačních parametrů během odsávání - pacient není traumatizován odpojením od ventilátoru, poklesem FiO2 atd.
Uzavřený odsávací systém zajišťuje zvýšenou ochranu pacienta před možnými infekty dýchacích cest. Uzavřený odsávací systém, za dodržování aseptických podmínek, měníme po 48 hodinách. Dalším cílem ošetřujícího personálu je zhodnocení funkční úrovně pacienta, která zahrnuje základní denní aktivity.
Kód pro funkční úroveň 0 - 5 (kód 0 - plně soběstačný, úplně nezávislý; kód 5 - absolutně závislý). Monitorujeme TK, P, D, TT, dále SpO2, EKG v pravidelných intervalech. Hodnotíme riziko vzniku dekubitů podle rozšířené stupnice Nortonové.
Spánek, odpočinek
U tracheostomovaného pacienta má velký význam dostatečný čas věnovaný odpočinku a spánku. Ošetřovatelskou péči uspořádáme tak, aby měl nepřerušované období pro odpočinek, zejména v noci. Tracheostomovaný pacient, u kterého má být zahájeno odpojování od ventilátoru, musí být v psychické pohodě. Odpojování od ventilátoru se věnujeme po odpočinku tracheostomovaného. Zahajujeme je v denní době podle jeho individuálního aktuálního zdravotního stavu, postupně prodlužujeme během dne, následně i přes noc.
Vnímání, poznávání
V této oblasti sehrává významnou roli edukace a poskytnutí dostatku informací tracheostomovanému pacientovi v péči o tracheostoma, o možných komplikacích z důvodu špatné péče o tracheostomii a tracheostomickou kanylu. Musíme umožnit tracheostomovanému pacientovi zpětnou vazbu s ošetřujícím personálem k upřesnění nejasností vztahujících se k ošetřovatelské problematice.
Před provedením tracheostomie je nutné edukovat pacienta o možných způsobech komunikace po operačním výkonu. Komunikace tracheostomovaného pacienta závislého na ventilátoru je vždy obtížnou speciální defektologií. Tracheostomovaného často frustruje narušená komunikace s okolím. Vede k jeho psychickému stresu. U tracheostomovaných pacientů využíváme alternativní způsoby komunikace, složené z verbálních i neverbálních forem. Tato komunikace zaujímá významné místo při jejich kontaktu s okolím. Nejčastěji používáme ke komunikaci tužku a papír, tabulku s abecedou, psací tabulku a obrázky s nejběžnějšími potřebami pacienta. Využití vhodného způsobu této komunikace závisí na schopnosti a přání pacienta. Pacienti, kteří nemají zavedenu tracheostomickou kanylu s naplněnou těsnící manžetou, mohou využívat utěsnění otvoru tracheostomické kanyly prstem nebo tampónem a po usilovném nádechu tvořit srozumitelná slova. Další možností verbální komunikace tracheostomovaného pacienta je zavedení tzv. mluvící kanyly do tracheostomatu.
Pacientovi zajistíme k lůžku signalizační zařízení. Nedílnou součástí této položky je zhodnocení bolesti tracheostomovaného pacienta. Akutní bolest vztahující se k operačnímu výkonu negativně ovlivňuje vnímání, prožívání modifi kovaných škál a stupnic pacienta. Monitorujeme bolest a hodnotíme ji podle používaných na daném pracovišti. Hodnotíme lokalizaci, charakter, nástup, trvání, vyvolávající činitele a stupně bolesti. Sledujeme reakci pacienta na bolest, pečujeme o jeho pohodlí. Podáváme medikaci podle ordinace lékaře a opakovaně hodnotíme bolest a posuzujeme efektivitu léčby bolesti.
Sebepojetí, sebeúcta, mezilidské vztahy a další faktory
Provedení tracheostomie ovlivňuje psychiku i fyzický vzhled pacienta. U trvalých tracheostomií se jedná o stigmatizující výkon. Při ošetřovatelské péči usilujeme o vytvoření důvěry mezi ošetřujícím personálem a pacientem. Umožníme pacientovi hovořit o pocitech souvisejících s provedeným operačním výkonem. Do léčebného procesu podle potřeby pacienta zapojíme také klinického psychologa či psychoterapeuta.
Dostatečná informovanost a edukace tracheostomovaného pacienta a jeho rodinných příslušníků v ošetřovatelské péči napomáhají při řešení problémů souvisejících s domácí péčí. Poskytneme informace o existenci klubů a spolků sdružujících tracheostomované pacienty. Kluby pomáhají svým členům zapojit se vhodným způsobem do společnosti, vyrovnat se s jejich handicapem a akceptovat tracheostomii jako nezbytnou součást života.
Trvalá tracheostomie může způsobit změny v oblasti sexuality. Změna tělesného vzhledu (jizva, trvalá tracheostomie aj.) může v některých případech narušit partnerský vztah. Významnou úlohu sehrává při řešení problémů v této oblasti tolerance, přizpůsobivost obou partnerů k životním změnám a psychologická pomoc. Nemoc sama o sobě je stresujícím faktorem, který narušuje psychiku pacienta. Hrozba invalidního důchodu je pro pacienty, zvláště v produktivním věku, nepředstavitelným problémem. Opět rodina, blízcí, psycholog a ošetřující personál zaujímají přední místo při řešení zátěžových situací. Věřící pacienti nacházejí uspokojení ve své víře. Podle potřeby pacienta zajišťuje ošetřující personál náboženské služby.
Nejčastější ošetřovatelské diagnózy u tracheostomovaného pacienta:
* Průchodnost dýchacích cest zhoršená z důvodu zvýšené sekrece dýchacích cest. * Kožní integrita porušená z důvodu chirurgického zákroku. * Tělesné tekutiny, riziko defi citu z důvodu aktivních ztrát v souvislosti s poraněním cév a chirurgickým výkonem. * Bolest akutní z důvodu operačního výkonu. * Dýchání nedostatečné z důvodu základního onemocnění. * Ventilace umělá, dysfunkční odpojování z důvodu závislosti na ventilátoru. * Výměna plynů, porušená z důvodu změny alveokapilární membrány. * Polykání, porušené z důvodu zavedené tracheostomické kanyly. * Neznalost (potřeba poučení) týkající se péče o tracheostomii z důvodu malé informovanosti. Infekce, riziko vzniku z důvodu tracheostomie a nepřiměřené primární obrany. * Obraz těla, porušený z důvodu tělesné změny. Poškození, zvýšené riziko z důvodu provedené tracheostomie a aplikovaných farmak.
SOUHRN
Ve svém sdělení se zabývám problematikou tracheostomovaných pacientů, zejména získáváním informací pro ošetřovatelskou anamnézu a stanovením ošetřovatelského plánu tracheostomovaných.
SUMMARY
In my report I‘m taking an interest in problems of patients with tracheostomy, especially getting various information about the patient which are necessary for stating the nursing anamnesis and nursing schedules of these patients.
O autorovi: Bc. Romana Chmelíková, (r.chmelikova@seznam.cz) ARO, Nemocnice Chrudim