Jednalo se o 25letého muže přiměřené výživy, kuřáka, občas alkohol, pracujícího v pohostinství. Při přijetí spolupracoval, byla zřetelná opilost. Z oblasti hlezna měl přes patu skalpovanou kůži s podkožím. Prsty i celá noha od výše hlezna byly zcela zbaveny kožního krytu. Došlo i k úplnému snesení všech měkkých tkání, takže dilacerovaná kůže visela na malé stopce nad zevním kotníkem - prakticky kompletní decollement. Měkké tkáně byly dilacerovány a také část kostních struktur nohy byla rozdrcena. Těžké znečištění celé rány. Pacient byl v traumatickém šoku. Na operačním sále byla rána očištěna, byly odstraněny devitalizované tkáně, snesena část rozdrceného II. prstu a provedena provizorní stabilizace vnitřního kotníku a I.- V. prstu pomocí Kirschnerových drátů s tím, že se jedná o pokus o zachránění nohy, přestože lokální nález plně opravňoval k primární amputaci končetiny ve výši hlezna.
Byla provedena rekonstrukce tkání a kožního krytu a rána byla drénována. Výkon byl kryt ATB. Denně se prováděly převazy za přísně aseptických podmínek. Z rány odcházela velmi hojná sekrece. Rána byla kryta Inadine a sterilním absorpčním obvazem.
Od 6. dne při převazech se denně odstraňovaly pokračující nekrózy (viz obr. 1a, 1b). Obvaz kysele zapáchal a silně prosakoval. Sterilní čtverce byly trvale vlhčeny Betadine ředěnou 1 : 10 a obvaz se několikrát denně poléval ředěnou Betadine, aby zůstal i nadále vlhký. Rána se sprchovala 2 - 3krát denně (viz obr. 3, 4).
14. den při převazu byly sneseny další nekrózy na patě a chodidle. Pod nimi se však objevily živé a poměrně rozsáhlé granulace svědčící pro dobrou výživu spodiny rány. Na granulace jsme začali přikládat Tylex a sterilní čtverce trvale vlhčené Betadine.
25. pooperační den se provedla druhá operace (amputace nekrotického I. a V. prstu, byly odstraněny zbylé nekrózy na plantě a z hloubi rány z místa úponu plantární aponeurózy byla vypuštěna kolekce hnisu). Lokální péče o ránu beze změn, tedy trvale vlhčený obvaz.
30/5. den po úraze, když se rána zcela vyčistila po opakovaných koupelích v ředěném peroxidu, se mohl na rozsáhlý defekt přiložit Xenotransplantát. Ten se opět kryl sterilními čtverci s naředěnou Betadine.
31/6. pooperační den - převazy byly prováděny každý den. xenotransplantát byl ponechán 6 dnů. K jeho výměně došlo 2krát po šesti dnech.
42/17. den byl pacient přeložen na plastickou chirurgii.
Shrnutí
V průběhu hospitalizace se pacientovi podávala ATB i. v. dle kultivace a citlivosti (změna celkem 4krát), analgetika a hypnotika dle potřeby, antikoagulancia, anxiolytika, infúzní terapie, pro značné ztráty krve EM a plazma. Podpůrnou léčbou byla hyperbaroxická oxygenoterapie. Během hospitalizace byl pacient dvakrát převezen ke konzultaci na Kliniku plastické chirurgie, kde byla doporučena amputace jako jediné řešení. Náš názor se shodoval s názorem protetika, který u lůžka vyslovil názor že „vzhledem k věku pacienta by bylo lépe pokusit se končetinu zachránit“. Plastický chirurg byl skeptický zejména proto, že se obával velmi obtížného krytí rozsáhlého defektu měkkých tkání, a tím i nedobrých zátěžových vlastností kůže po transplantaci. I přes tuto nepříznivou prognózu se nám podařilo zachránit nášlapnou partii končetiny pro další protetické řešení. Znamenalo to sice ještě další léčbu, ale současně i naději na hodnotnější život mladého nemocného. V současné době je noha kryta kožním transplantátem (viz obr. 5, 6). Vzhledem k nedostatečně pevnému krytu v oblasti paty bude nutný ještě další zákrok. Nemocný na nohu našlapuje a chodí jen v ortopedické obuvi.
O autorovi| I. chirurgická klinika, VFN, Praha