Ještě častější jsou pak situace, kdy je sice astma správně rozpoznáno, ale diagnostický proces zde končí. V případě astmatu, onemocnění s pestrou škálou možných, přitom mnohdy ovlivnitelných příčin, je však takový postup hrubě nedůsledný - neboť popisuje pouze jednu stranu mince, která, obrazně řečeno, může být falešná. Nedílnou součástí diagnózy astmatu musí být pátrání a snaha po určení příčin(y) nemoci - nejčastěji se jedná o klasické alergeny a/ nebo profesní příčiny alergického i nealergického typu.
Eliminace, či alespoň redukce vyvolávajících příčin nemoci je racionálním předpokladem možnosti výrazné redukce často zatěžující léčby - zatěžující ve smyslu ekonomickém i medicínském (zde především četnými vedlejšími účinky systémové kortikoterapie).
Následující kazuistika popisuje příběh astmatika, který vzhledem k méně obvyklému průběhu a okolnostem rozvoje nemoci dospěl až do situace, kdy ke správné diagnóze vedla teprve neutuchající nespokojenost jeho partnerky s průběhem stonání. Konečné vyústění dopadů nemoci na všechny zúčastněné - pacienta versus jeho okolí, především jeho partnerku a lékaře, resp. zdravotní systém, má mírně absurdní vyznění.
První setkání s pacientem
Na sklonku roku 2004 byl na naši kliniku „přiveden“ k vyšetření 26letý muž, silný kuřák, majitel a spolu se svou starostlivou partnerkou zároveň provozovatel venkovské restaurace.
Důvodem byly potíže, které se u něj - do té doby zdravého, atletického muže - objevily v průběhu roku 2003.
Jeho stesky zprvu ani nebudily podezření na onemocnění dýchacích cest - formuloval je jako narůstající pocity „slabosti“, které byly jím samotným a zprvu i jeho praktickým lékařem vysvětlovány jako následek přepracování. Rozvinuly se totiž po období heroických prací, spočívajících v odstraňování následků povodněmi zasaženého domu, v němž se nacházela restaurace a ve druhé části domu i bydlel.
Při progresi potíží celkové slabosti byl odeslán na interní vyšetření. Při něm byly pacientem udávané stesky „slabosti“ správně interpretovány jako dušnost a po vyloučení kardiální příčiny byl odeslán k pneumologickému vyšetření. Provedené funkční vyšetření plic svědčilo pro středně těžkou obstrukční poruchu ventilace. Vzhledem k tomu, že nemocný byl silný kuřák, navíc „hospodský“, a odpověď na podání bronchodilatačního léku byla slabá, byla mu stanovena diagnóza CHOPN (chronické obstrukční plicní nemoci). Pro tuto nemoc, jejíž základní příčinou bývá kuřáctví cigaret, je na rozdíl od astmatu typický pozvolný nárůst dušnosti a z větší části ireverzibilní obstrukce dýchacích cest.
Léčba a hospitalizace
Pacient byl zaveden na pravidelnou léčbu theofyliny plus Berodual spray podle potřeby. Efekt této léčby však byl malý a jeho potíže dále narůstaly. Po jedné z „prodloužených“ hospodských směn, jak tomu na vesnicích někdy podnes bývá, se u něj rozvinul těžký stav klidové dušnosti, pro nějž byl cestou RZP přijat na interní oddělení okresní nemocnice. Již během příjmu na oddělení se jeho stav rychle lepšil - během transportu mu byl podán mimo injekce theofylinu i hydrokortison. Propuštěn byl na medikaci theofylinů, inhalačních steroidů a 20 mg prednisonu/den, místo Berodualu měl doporučen Berotec.
Léčbu Berotecem si velmi pochvaloval - protože teprve po něm cítil tu „správnou“ odezvu. Ponechal si rovněž tablety prednisonu, protože o nich mu bylo řečeno, že to jsou velmi silné (= dobré) léky, naopak inhalační steroidy brzy odhodil, neboť po nich „žádné zlepšení necítil“.
Starostlivá partnerka
Celý dosavadní průběh svého stonání si vyložil tak, že mu plicní lékař psal „špatné léky“, a přestal k němu docházet. Tablety prednisonu a Berotec si nechal předepisovat u svého praktického lékaře, většinou tím způsobem, že jej lékař ani neviděl - prostřednictvím své starostlivé partnerky. Ta si také později povšimla, že v době, kdy se poprvé od doby povodní dostali pryč z práce - na týdenní svatební cestu k moři -, novomanžel vůbec nepotřeboval Berotec, na kterém byl jinak, zvláště v noci, „závislý“. Proto, ač lékařský laik, přinutila našeho pacienta k alergologickému vyšetření - s odůvodněním, že „přece mu něco v tom domě musí vadit“ a „nemůže to být jenom kouření“, když na dovolené kouřil od rána do večera a bylo mu dobře. V situaci, kdy pacient užíval 10-20 mg prednisonu denně, se však alergologické vydoc. šetření omezilo na pouhý laboratorní screening, zahrnující vyšetření celkového IgE a specifických IgE na směsi pylů, plísní a roztočů, jejichž výsledky byly v normě.
Tento nález jen utvrdil praktického lékaře, že je vše v pořádku, a nadále vybavoval našeho pacienta tabletami prednisonu. Jediný, kdo se nespokojil s cushingoidní proměnou nemocného, byla jeho manželka. Přesvědčila jej, „aby to přece jen ještě jednou s těmi plicaři zkusil“. Souhlasil s tím za podmínky, že se nechá vyšetřit na jiném pracovišti.
Při vyšetření na naší klinice měl pacient téměř normální výchozí funkce plic a po aplikaci bronchodilatancia se jeho parametry dostaly nad 100 % normálních hodnot - to vše ovšem za cenu medikace 10 mg prednisonu denně a četných klasických vedlejších účinků této léčby. Manželka tyto účinky přiléhavě popisovala jako proměnu doktora Jekylla v pana Hyda.
Při cíleném dotazování nám pacient sdělil bližší okolnosti vzniku a průběhu nemoci. Popisoval, že potíže „slabosti“ začal pozorovat nejdříve nikoli v zakouřených prostorách restaurace, ale v některých „neveřejných“ prostorách, především sklepech, kam několikrát denně dochází - pro brambory, narážet sudy atp. Uvedl, že tyto prostory jsou trvale pokryty silnou černavou vrstvou plísně a že také příhodě, kdy nakonec spolustolovníci volali RZP, předcházel delší pobyt ve sklepě, kdy se mu dlouho nedařilo narazit nový sud s pivem.
Prick test
U nemocného jsme zkusmo provedli, navzdory uvedené systémové kortikoterapii, orientační prick test histaminem, který byl pozitivní. Poté jsme přistoupili ke kožní prick testaci širokou základní řadou aeroalergenů, zahrnující vedle pylů, roztočů, kočky a psa i izolovaně plísně rodu Aspergillus, Penicillium, Alternaria a Cladospori um. Pouze reakce na plísně rodu Cladosporium byla pozitivní. Laboratorním dovyšetřením specifických IgE (za použití kvalitního, zde tzv. CAP systému) byla tato monosenzibilizace potvrzena.
Souhrnem dosavadních nálezů bylo zřejmé, že před sebou nemáme pacienta s CHOPN, jak na něj bylo původně nahlíženo, ale tzv. obtížného astmatika. Astmatika proto, že jeho plicní funkce se podařilo, byť až systémovou kortikoterapií, uvést do normálních hodnot. A obtížného proto, že „byly obtíže“ s jeho léčbou - v daném případě ne kvůli tíži vlastní nemoci, ale proto, že ošetřujícími lékaři nebyla řádně určena ani diagnóza nemoci, ani její příčina, ani základní principy léčby.
Nemocnému jsme s náležitým poučením nasadili kombinovanou inhalační léčbu (kortikosteroid v kombinaci s LABA - tj. dlouhodobě působícím betamimetikem), postupně vysadili systémové steroidy a doporučili zanechat kouření a provést radikální sanaci sklepních prostor.
Závěr
Při následných vyšetřeních jsou pacientovy plicní funkce v normě a jeho cushingoidní proměna zcela odezněla. Nicméně kontrola nemoci není optimální - užívá maximální dávky preventivních inhalačních léků, a přesto občas musí použít bronchodilatační sprej, na který je již i psychicky fixován - „ale je to jen 1-2x denně“.
Doporučení stran abstinence kouření a opatření směřující k redukci expozice plísním plní jen cestou nejmenšího odporu - do sklepních prostor posílá svoji manželku. Stavební opatření směřující k radikální sanaci vlhkých prostor stále odkládá s odůvodněním (ač stále kouří zhruba 40 cigaret denně) finanční náročností takových úprav.
Paradoxně tak „vedlejšími účinky“ moderní, účinné a bezpečné, zároveň však velmi drahé léčby není zatěžován pacient, ale… (jednotlivý čtenář nechť si sám…sebe?… dosadí). *
O autorovi doc. MUDr. Milan Teřl, Ph. D. Klinika TRN FN a LF UK v Plzni
