Důsledky krize dopadly i na Česko.
Jak je ale možné, že tuzemského zdravotnictví se zatím netýká? Příjmy se nezmenšují, platby probíhají plynule. Není v Česku paradoxně zdravotnictví oním »ostrůvkem stability uprostřed oceánu chaosu«? Svědčí pro to například růst zůstatků zdravotních pojišťoven, jež letos v pololetí vyšplhaly k téměř 40 miliardám korun.
Zatímco peníze na účtech pojišťoven utěšeně přibývaly, nemocnice krvácely. Letos po různých »regulacích« dostávají mnohé ještě méně než loni. Výsledkem je odchod dvaceti tisíc zaměstnanců ze zdravotnictví a nedostatek sester.
Vyšší příjmy díky batolatům
Tolik peněz naše zdravotnictví ještě nikdy v historii nemělo. Abychom tento paradox objasnili, musíme se podívat na dva ukazatele. Nejdůležitějším je růst mezd. Možná to mnohé překvapí, neboť na svých výplatách tento trend nezpozorovali. Mzdy ale letos rostly první dvě čtvrtletí tempem okolo tří procent. Pokryly tak celý výpadek z přírůstku počtu nezaměstnaných. O zbytek se postaraly zvýšené platby z eráru za matky na mateřské, děti, nezaměstnané či důchodce (státní pojištěnce). Výsledkem je stejný výběr jako loni (viz Příjmy pojišťoven).
Až do letošního září se tedy výběr pojistného pohyboval kolem sta procent loňského stavu. Ten byl přitom v posledních letech zdaleka nejvyšší.
Původně však experti na letošek předpovídali miliardové propady. Ty se nekonají a rozdíly jsou nanejvýš v promilích.
Výběr pojistného byl loni stabilní, především platba za státní pojištěnce, jež se pohybovala kolem 3,94 miliardy korun měsíčně. Změnu jsme zaznamenali až letos. Výběr pojistného se liší jen nepatrně, meziročně poklesl jen o procento. Rozdíl je prakticky celý pokryt vyšší platbou za státní pojištěnce, která naopak stoupla o bezmála tři procenta.
Po dlouhé době se ovšem projevil přirozený přírůstek obyvatel, kdy porodnost nečekaně převýšila úmrtnost.
Počet státních pojištěnců vzrostl z 5,88 milionu lidí koncem loňského roku na zářijových 6,03 milionu.
Tolik řeč čísel. Ta přece jen překvapila, neboť tak příznivý vývoj se neočekával. Co se týče příjmů, do konce roku velké změny neočekáváme. Podle balíčku ministra Eduarda Janoty se dá očekávat mírné odmrazení plateb z eráru. Za jednoho pojištěnce by stát měl zaplatit 723 korun měsíčně místo dnešních 677, což by příští rok přineslo tři až čtyři miliardy.
Spoluúčast na hranici únosnosti
Za Topolánkovy vlády spoluúčast pacientů (tedy regulační poplatky, doplatky za léky a zdravotnické pomůcky a podobně) akcelerovala. V roce 2007 stoupla o necelých devatenáct a loni o lehce přes třináct procent.
Za čtyři roky ovšem její růst dosáhl neuvěřitelných 64 procent. Tempo bylo ještě rychlejší než růst příjmů farmaceutických skupin. Uvážíme-li, že čtyři pětiny z toho zaplatili důchodci a rodiče dětí, je zřejmé, že i díky krizi se už spoluúčast ocitla na samé hranici sociální únosnosti.
Méně jasná je prognóza výdajů zdravotních pojišťoven, které v posledních letech vykazují přebytky. Lze jen spekulovat, jaký byl jejich pravý důvod, neboť ani pojišťovny krizi nepředpokládaly a protikrizový polštář neplánovaly.
Přírůstky HDP ve stejné době atakovaly pět procent a odhady na letošek ještě loni předpovídaly růst 4,5 procenta. Růst příjmů ve zdravotnictví v posledních letech šplhal až k deseti procentům i díky razantnímu zvýšení spoluúčasti. Ta koncem roku 2008 stoupla k šestnácti procentům z celkového balíku peněz ve zdravotním systému.
Taková situace se ale u příjmů v příštích letech opakovat nebude. Odhady HDP na letošek se z Kalouskovy »záporné nuly« posunuly k poklesu o dvě až 4,5 procenta. Příjmy zdravotnictví však nejsou navázány ani tak na HDP jako spíše na růst mezd, jak nám objasnily nečekaně dobré výsledky příjmů systému.
Dosud ale nevíme, jak dopadne letošní rok. Úhrady za zdravotní péči nemocnicím a lékařům na rok 2010 stanoví ministerstvo, neboť dohodovací řízení skončilo nedohodou.
Kam zmizelo pět miliard?
Mezi výdaji zaslouží pozornost výdaje za léky. Po stagnaci, o níž se v roce 2006 zasloužil tehdejší ministr zdravotnictví David Rath, který zastropoval náklady na léčiva, rostou opět dvouciferným tempem. Také proto v Česku činí celkově čtvrtinu i více z celkových výdajů zatímco v EU15 dosahuje tento podíl jen patnácti až osmnácti procent. Právě do této oblasti musejí směřovat první kroky každé reformy.
Změny systému by měly posvítit i na zakalenou průhlednost hospodaření pojišťoven. Jejich smluvní politika se neřídí závaznými pravidly, a tak za stejnou práci někdo dostává více, jiný méně. Smlouvu na péči někdo dostane, jiný nikoliv. Odvolat se není kam. Pokud neexistují jasná pravidla, vytváří to podhoubí pro korupci. Veřejné peníze jistě patří pod veřejnou kontrolu.
Klasikou se stal dosud neobjasněný rozdíl mezi příjmy a výdaji ve třetím čtvrtletí roku 2008. Na účty pojišťoven tehdy přiteklo 51,9 miliardy a odteklo z nich 46,3 miliardy korun. O přebytek 5,6 miliardy měl narůst zůstatek systému. Ten ale vzrostl jen o necelou miliardu a rozdíl zůstává i po poslanecké interpelaci neobjasněn.
Frankfurtská rýma na ústupu
Kromě makroekonomiky hraje důležitou roli i daňová soustava. Reformní balík Topolánkovy vlády představoval díky zmrazení plateb za státní pojištěnce, zvýšení DPH na léky a osvobození příjmů nad čtyřnásobek průměrné mzdy od placení pojistného asi osmimiliardový výpadek zdrojů, který měl být částečně kompenzován regulačními poplatky.
Podzimní volby měly prozradit, jakým směrem se bude ubírat daňová politika a jak ovlivní zdravotnictví. Prozatím se musíme spokojit s »krizovým balíčkem« a počkat do jara. Ten asi ztlumí příjmy systému (kvůli poklesu mezd ve státním sektoru), ale zvýší odvody za státní pojištěnce. Zatím nelze odhadnout, jestli se vzájemně vykompenzují.
Další neznámou je délka krize. Vesměs se předpokládá, že recese pozvolna končí a brzy dosáhne svého dna. Po kulminaci krize nastává zotavení, které přináší zvýšenou poptávku po pracovních silách, růst mezd, přírůstky HDP a více zdrojů do zdravotnictví. Tato vzestupná vlna by měla opět vynést nahoru i české hospodářství stejně, jako jej v této chvíli táhne dolů.
Z toho lze vycházet při odhadu finanční situace zdravotnictví pro příští léta. Zatím vše nasvědčuje tomu, že letošní příznivý vývoj výrazně nesníží disponibilní prostředky. Měly by být obdobné jako loňských 267 miliard korun. Určitý propad lze očekávat až v roce 2010 v důsledku schváleného balíčku a pokračující recese. I ten by ale měly stávající rezervy pokrýt.
Jestliže se světová ekonomika v příštích dvou letech zotaví, nemělo by to naše zdravotnictví nijak zvlášť pocítit. Existující polštář může dobře tlumit výpadky zdrojů v roce 2010, snad i v roce následujícím. Pak by měla do hry vstoupit skutečná reforma, která přinese strukturální změny, zprůhlední finanční toky a zabrání vyvádění prostředků mimo zdravotnictví.
Pacienti i zdravotníci v ČR tedy mohou být zatím relativně klidní a jen se tiše modlit, aby frankfurtskou burzu její »rýma« přešla co nejdřív.
Petr Fiala, člen rady Asociace českých a moravských nemocnic