Za předčasný porod je považováno ukončení těhotenství mezi 27.– 37. týdnem těhotenství, nebo když je hmotnost novorozence nižší než 2500 g (nutné odlišit od případů hypotrofie). Pokud je hmotnost plodu nižší než 1000 g a ten jeví známky života (akce srdeční, dýchací pohyby, reakce na podráždění a pulzace pupečníku), je ukončení těhotenství klasifikováno jako porod. Když je hmotnost plodu menší než 500 g, klasifikujeme ukončené těhotenství jako porod, pokud jeví známky života déle než 24 hodin. Když je hmotnost plodu menší než 1000 g a ten nejeví známky života, je ukončené těhotenství klasifikováno jako potrat.
Definice předčasného porodu (podle A. Roztočila)
Klinický obraz
1. Partus praematurus imminens – hrozící předčasný porod
- Pacientka má bolestivé pocity v podbřišku.
- Výtok z rodidel je hojnější, může být zbarven krví.
2. Partus praematurus incipiens – počínající předčasný porod
- Pacientka má bolestivé pocity měnící se v pravidelné kontrakce.
- Děložní hrdlo se zkracuje a otevírá.
3. Partus praematurus in cursu – předčasný porod v běhu
- Kontrakce zesilují a intervaly mezi nimi se zkracují.
- Čípek je spotřebován a nález na brance se zvětšuje.
- Odtéká plodová voda.
Rizikové faktory předčasného porodu:
- špatná socioekonomická situace, podvýživa, kouření více než 10 cigaret denně
- předčasný porod v anamnéze
- fyzicky náročné zaměstnání, psychosociální stres
- vrozené a získané vady děložní
- vícečetné těhotenství
- infekce v porodních cestách, močové infekce
- polyhydramnion
- insuficience placenty, abrupce placenty, placenta praevia.
Diagnóza předčasného porodu
1. Subjektivní údaje pacietky – časné příznaky:
- premenstrální bolesti v podbřišku
- tlak v malé pánvi
- zvýšený výtok z rodidel
- časté močení
- pravidelné kontrakce
- krvácení nebo masívní výtok
odtok plodové vody
2. Gynekologické vyšetření vede ke stanovení cervix score.
3. Kardiotokografické vyšetření prokáže jak děložní kontrakce, tak stav plodu.
4. Průkaz odtoku plodové vody Kitrichovou zkouškou (obarvení sulfátem nilské modři – štětičkou na sklíčko – obarví se oloupané epitelie plodu).
– Temeschvaryho zkouškou.
5. Kultivace z hrdla, z moči – prevence ascendentní infekce.
Léčba předčasného porodu
- Hospitalizace v tělesném i duševním klidu. V případě partus praematurus incipidus je nutné hospitalizovat pacientku v ústavu, který může zajistit novorozenci optimální péči.
- Trendelenburgova poloha.
- Sedativa odstraňují pouze vnímání kontrakcí pacientkou bez jejich ovlivnění.
- Antibiotika jsou plně indikována u předčasného odtoku plodové vody, kdy těhotenství pokračuje ještě po 24 hodin. Dále jsou aplikována v případě, že předčasný porod je vyvolán bakteriální infekcí.
- Kortikoidy se aplikují v případě, kdy je očekáván předčasný porod před 32. týdnem těhotenství, nebo preventivně za účelem zvýšení tvorby surfaktantu v plicích plodu a tím ke snížení RDS u silně nezralého plodu. Jejich aplikace by měla předcházet porod minimálně o 24 hodin. Doba od doaplikování kortikoidů k porodu nemá přesáhnout 14 dní. Pokud je překročena, je nutné léčbu zopakovat.
- Tokolytika jsou preparáty zabraňující děložní činnosti (např. Magnesium sulfuricum – pro p. o. i i. v. aplikaci, betamimetika – Partusisten, blokátory kalciového tunelu zabraňují vstupu kalcia do buněk a tím vzniku děložních kontrakcí).
Kazuistika – ošetřovatelský proces
Pacientka byla přijata 4. 8. 1999 v 17.15 jako těhotná VI. gr./ II. para. Subj. udává od rána bolesti v podbřišku, pálení při močení.
Obj. nekrvácí, pohyby cítí, TT 37 °C, vag. – palpačně zbytek hrdla 1 cm, volně pro prst, hlava volně, naléhá nad vchodem, po vyšetření slabě krvácí. Závěr: susp. IMC. Diff. dg.
Partus praematurus imm. Grav. hebd. 30 + 6. Osobní anamnéza: alergie – PNC, ACP, Ajatin. 1998 prodělaná flebotrombóza na LDK po fraktuře. Výška 164 cm, výchozí hmotnost 78 kg, současná 89,5 kg. Porodnická anamnéza: 1977 sp. porod dívka, zdráva, 1979 sp. porod dívka, zdráva. Třikrát UPT.
Ošetřovatelská dg.: U pacientky se objevila nevolnost v důsledku Trendelenburgovy polohy (TP).
Cíl: Pochopení principu léčby TP. Zmírnění nevolností.
Ošetřovatelský plán: Vysvětlení významu polohy podle zdravotního stavu a po konzultaci s lékařem případné snížení stupně TP.
Realizace: Pohovor s pacientkou, vysvětlení významu polohy (odlehčení pánevnímu dnu, narušení zemské přitažlivosti).
Podložení hlavy a ramen polštářem do té míry, aby nebyl narušen princip léčby TP. Po domluvě s lékařem snížení polohy na nižší stupeň. Doporučení rozložení stravy na menší dávky během dne
Hodnocení: Pacientce se podstatně zmírnil pocit nevolnosti po snížení TP. Polohy ze stupně III na stupeň II, pochopení principu léčby ze strany pacientky.
Ošetřovatelská dg.: Noční buzení.
Cíl: Zkvalitnění spánku, a tím nabytí celkové fyzické zdatnosti.
Ošetřovatelský plán: Odhalení příčiny, zjištění tělesného i duševního stavu pacientky, zlepšení podmínek pro spánek.
Realizace: Pozhovor s pacientkou o tělesných i duševních i trápeních. Odhalení případných nejasností, týkajících se zdravotního stavu – rada, vysvětlení. Zajištění vyvětrané místnosti, naklepaného polštáře, nočního klidu před usínáním i během noci. Před usínáním doporučení – teplá sprcha. Poslech rádia, televize, čtení knihy, luštění křížovek, tj. odpoutání se od problémů a „černých“ myšlenek. Omezení spánku během dne – zajištění programu.
Hodnocení: Pacientka omezila spánek během dne, zabývá se ručními pracemi. Vysvětlení otázek, týkajících se péče o předčasně narozené dítě, před usínáním se pacientka dívá na televizi nebo si čte a většinou usíná. Udává pocit „unavených očí“.
Ošetřovatelská dg.: Obava z předčasného porodu v důsledku pokročilého vaginálního nálezu.
Cíl: Snížení strachu na co nejnižší možnou hranici. Pochopení principu léčby.
Ošetřovatelský plán: Vysvětlení účinku jednotlivých léků, objasnění průběhu léčby, ujištění o péči o předčasně narozené dítě na novorozeneckém JIP, zajištění tělesných, psychických i sociálních potřeb.
Realizace: Zjištění, zda pacientka ví, proč jí byla aplikována Dexona (preparát pro dozrání plicní tkáně plodu pro případ, že by došlo k předčasnému porodu plodu). Poučení o dodržování klidového režimu. Vysvětlení nutnosti infúzní léčby s tokolytiky (doplnění lékařské informace). Seznámení pacientky se způsobem zavedení periferní kanyly, s možnými komplikacemi, které mohou vzniknout (pálení, začervenání místa vpichu, otok), poučení o nahlášení sestře signalizačním zařízením, ujištění o pravidelné kontrole místa vpichu, průběhu cévy, průchodnosti kanyly. Kontrola celkového stavu pacientky (TK 3krát denně, P a 2 hodiny), upozornění na vedlejší účinky tokolytické léčby (třes, palpitace, dušnost, zvýšená pulzace krčních žil – pocit „ťukání v hlavě“). Zajištění hygienické péče, péče o vyprazdňování, kontaktu s rodinou.
Hodnocení: pacientka je zklidněna, spolupracuje, plní klidový režim.
Ošetřovatelská dg.: Zácpa v důsledku neschopnosti vyprázdnit se na podložní míse.
Cíl: Obnovení pravidelného vyprazdňování.
Ošetřovatelský plán: Ověření vyvolávající příčiny, popř. odhalení dalších možných příčin. Zavedení nejvhodnějších opatření.
Realizace: Zkontrolován dietní režim pacientky, ordinace léků. Doporučen zvýšený pitný režim (minimálně 3 – 4 litry tekutin denně). Doporučení – ráno nalačno vypít skleničku vlažné až teplé vody, jíst potraviny s vlákninou a ovocné kompoty. Vysvětlení nutnosti vyprazdňování na podložní míse, zajištění hygienické péče. Zajištění intimního prostředí při vyprazdňování (požádat spolupacientku o opuštění pokoje). Ujištění, že pokud to bude podle zdravotního stavu možné, bude pacientce dovoleno vyprazdňování na toaletě.
Hodnocení: Defekace zdařená po skleničce vlažné vody a zajištění soukromí při vyprazdňování na míse.
Ošetřovatelská dg.: Stres v důsledku ultrazvukového vyšetření (UV).
Cíl: Zklidnění pacientky se snížením jejích úzkostných stavů na únosnou hranici.
Ošetřovatelský plán: Rozhovor s pacientkou, vyslechnutí jejích problémů, nejasností – vysvětlení, pochopení nepřesnosti UZ výsledků.
Realizace: Zjištění aktuálního UZ výsledku, porovnání s předchozím, kontrola, zda hmotnost plodu odpovídá danému týdnu těhotenství (zjištěno – hm. plodu odpovídá T. T.).
Vysvětlení nepřesnosti UZ výsledků (ovlivněno polohou a natočením plodu – možné odchylky v měření až 500 gramů v hmotnosti plodu). Výsledek je pouze orientační – ujištění, že bude provedeno kontrolní UZ vyšetření.
Hodnocení: Pacientka částečně zklidněna, usíná, během noci je kontrolována, sledována, ve spánku neklidná.
Poznámka: 21. 8. 1999 ve 2.50 hodin došlo ke spontánnímu odtoku plodové vody.
Ošetřovatelská dg.: Silné rozrušení v důsledku odtoku plodové vody.
Cíl: Zklidnění pacientky a získání jí ke spolupráci.
Ošetřovatelský plán: Vysvětlení dané situace, zajištění vyšetření lékařem, zajištění hygieny lůžka.
Realizace: Plnění ordinací lékaře, rozhovor, vysvětlení postupu při odtoku PV, napojení na CTG + TOCO záznam, ujištění se o odtoku PV Temeschvaryho zkouškou, zajištění hygieny – přestlání lůžka. K dispozici dostatečné množství menstruačních vložek. Vysvětlení péče o předčasně narozené dítě na novorozeneckém oddělení.
Hodnocení: Částečné zklidnění pacientky, pochopení dané situace, pacientka spolupracuje.
Ošetřovatelská dg.: Obava o dítě a jeho prospívání.
Cíl: Zmírnění obav.
Ošetřovatelský plán: Zjištění aktuální zdravotní i rodinné situace:
pohovor s pacientkou, vyslechnutí obav
- objasnění kontrol plodu
- získání pacientky pro spolupráci ke sledování plodu
Realizace: Při pohovoru zjištěna aktuální rodinná situace, která se zdá bez závažných problémů. Zjištěn aktuální zdravotní stav matky i plodu z kontrolních vyšetření. Ujištění pacientky o pravidelném sledování plodu. Poslech ozev plodu 6krát denně, kontrolní CTG záznamy, UZ kontroly, biometrie – hmotnost plodu. Dále: kontrola množství plodové vody, umístění placenty, Doppler – funkčnost placenty, kontrolní odběry krve – volný estriol 3krát týdně – funkce placenty. Zajištění dostatečného kontaktu s rodinou (návštěvy, telefonické spojení na pokoj) – rozhovor s rodinou o obavách pacientky, vysvětlení situace – zajištění kontrol. UZ vyš. ke kontrole hmotnosti plodu.
Hodnocení: pacientka částečně zklidněna vysvětlením terapie a přislíbeným UZ vyšetřením. Ze strany rodiny přislíbena psychická podpora a častější návštěvy. Pacientka zklidněna úkolem sledování pohybů plodu a častostí kontrakcí.
Závěrečné hodnocení
Nepsaným základním cílem u dg. partus praematurus imm. je pro porodní asistentky i sestry dovést těhotenství do co nejvyššího možného stupně těhotenství, nejenom plněním ordinací lékařů, ale také dostatečnou ošetřovatelskou péčí.
Podstatné je, aby byl plod po narození životaschopný a aby se bez závažných komplikací zadaptoval na nové prostředí. U tohoto případu to bylo splněno a lze to celkově hodnotit jako pozitivní. Za částečně negativní lze považovat nedostatečnou informovanost pacientky, kdy je zbytečně rozrušena nepochopením daných situací a problémů. Za zkvalitnění péče o pacientku považuji věnování zvýšené pozornosti psychické stránce, nejenom tělesné.