do horní části gastrointestinálního traktu při portální hypertenzi
Akutní krvácení do zažívacího traktu je závažný stav, který ohrožuje nemocného na životě. Zdroje krvácení jsou odlišné u normální populace a u nemocných s jaterní cirhózou s portální hypertenzí (viz tab. 1, 2).
Tab. 1. Příčiny krvácení
do gastrointestinálního traktu
u normální populace
peptický gastroduodenální vřed
hemorhagická gastropatie
jícnové varixy
tumory žaludku
Malloryho-Weissův syndrom
slizniční krvácení při koagulopatiích
hemangiomy a cévní dysplazie
Tab. 2. Příčiny krvácení
do gastrointestinálního traktu
u nemocných s portální hypertenzí
gastroezofageální varixy
portální hypertenzní gastropatie
vřed
erozívní gastritida
Krvácení do horní části trávicí trubice se projevuje hematemézou nebo melénou. Meléna může být simulována požitím borůvek, špenátu, červené řepy, léků (železo, živočišné uhlí) apod. Krvácení je provázeno cirkulačními poruchami (hypotenze, tachykardie až šok), slabostí, malátností, pocitem na omdlení, mžitky před očima, žízní, oligurií. Krvácení do gastrointestinálního traktu při portální hypertenzi je jednou ze závažných komplikací u pokročilého jaterního onemocnění, které může vést až k jaternímu selhání.
Tab. 3. Projevy kompenzované
jaterní cirhózy
asymptomatické projevy
nespecifické obtíže (nesnášenlivost
některých jídel, malátnost, nauzea,
únava, pocity nevýkonnosti, říhání,
poruchy stolice, meteorizmus apod.)
Tab. 4. Projevy dekompenzované
jaterní cirhózy
nespecifické obtíže (únava, říhání,
slabost, nechutenství, vyčerpanost,
meteorizmus apod.)
subikterus až ikterus, četné pavoučkové
névy, rty a jazyk jsou červené, vyhlazené,
změny na nehtech apod.
n ascites
kolaterální oběh při portální hypertenzi
a jeho důsledky (např. krvácení
do gastrointestinálního traktu)
Jaterní cirhóza
Nejčastější příčiny vzniku jaterní cirhózy:
n virové hepatitidy (zejména infekce virem hepatitidy B nebo C),
n abúzus alkoholu
n metabolická onemocnění (Wilsonova choroba, hereditární hemochromatóza, porfyrie, deficit alfa – 1 – antitrypsinu aj.)
n cholestatické choroby (primární biliární cirhóza, primární sklerotizující cholangoitida)
n kryptogenní (příčina neznámá).
Projevy jsou odlišné u cirhózy kompenzované a dekompenzované (tab. 3 a 4).
Péče o nemocného
Nemocný má být přijat buď na jednotku intenzívní péče – chirurgickou, hepatogastroenterologickou, nebo metabolickou.
Monitorování a léčba:
n Monitorování TK, P, ekg křivky, saturace O2, měření diurézy (pokud klesne množství moči pod 20ml/h, jedná se o hypovolemický šok).
n Zajištění žilního přístupu, nejlépe zavedením centrálního žilního katetru.
n Neodkladná vyšetření – vyšetření krevního obrazu, koagulační vyšetření, krevní skupina, základní biochemické vyšetření, ekg.
n Zvládnutí hypovolemického šoku okamžitým podáním náhradních roztoků, jako jsou roztoky želatiny – polygelin (Hae-macel, Hoechst Marion Roussel, SRN).
Stavění krvácení:
1. Podání vazoaktivních látek, které ovlivňují tlak v portálním řečišti – terlipressin (Remestyp, Ferring – Léčiva, ČR), octreotid (Sandostatin, Novartis, Švýcarsko),
2. Urgentní endoskopický výkon (sklerotizace – injekční podání látky, která trombotizuje cévy a koaguluje okolní tkáň, např. absolutní alkohol, polidokanol (Aethoxysklerol, Kreussler Pharma, SRN); ligace – stavění krvácení pomocí gumových kroužků – podvazem varixu) podle zdroje krvácení.
3. Při selhání endoskopické léčby TIPS (transjugulární intrahepatální portosystémový shunt), spojuje v. portae s jaterními žilami transhepatálně speciálním katetrem a samoexpandibilním kovovým stentem. Jedná se o přechodné řešení, zejména u nemocných s plánovanou jaterní transplantací nebo chirurgické založení portokavální anastomózy.
4. Sondou. Veškerá snaha dnes směřuje k zamezení použití balónkové sondy a k zajištění rychlého endoskopického ošetření varixů. Zásadním důvodem proti použití sondy je vznik dekubitů a následných endoskopicky neřešitelných recidiv krvácení.
Existují základní 2 typy sond – dvoubalónková trojcestná sonda (Sangstakenova- -Blakemorova), která je vhodná ke stavění krvácení z jícnových varixů nebo jednobalónková sonda s větším balónkem do žaludku ke stavění krvácení ze subkardiálních varixů (Lintonova-Nachlasova).
Sonda se zavádí nosem, balónky se zásadně plní vzduchem (nikoli vodou) a fixuje v tahu (Sangstakenovu-Blakemorovu sondu asi 200 g, Lintonovu-Nachlasovu asi 1 kg), po zavedení se vypláchne žaludek fyziologickým roztokem a pravidelnou aspirací se přesvědčujeme, zda krvácení ustalo. Průběžně se kontroluje tlak v balóncích (žaludeční = 50 mmHg, jícnový = 40 mmHg). Sonda se ponechá nejdéle 24 hodin, poté se vypustí balónky a ponechá in situ, pokud by došlo k recidivě krvácení, aby je bylo možno opět nafouknout.
Zavádění sondy s sebou nese i rizika, např. aspirace, zavedení do dýchacích cest. Úkolem sestry je připravit základní pomůcky k zavedení sondy (Mesocain gel, emitní miska, buničina, manometr, rukavice, peán nebo svorka, sáček a příslušná sonda), přípravit nemocného k zavádění sondy a asistence u výkonu.
5. Zákaz příjmu potravy a tekutin per os.
6. Ostatní léky – podávají se léky tlumící žaludeční sekreci – H2-b blokátory (např. ranitidin) nebo inhibitory protonové pumpy (např. omeprazol). Vitamin K se podává, pouze je-li snížena hladina faktorů protrombinového komplexu.
Psychologické působení sestry na nemocného
Pokud je to možné, snažíme se nemocnému vysvětlit stav, ve kterém se právě nachází, a zákroky, které je nutno provést. Nemocný prožívá úzkost a strach, který pramení z vážných změn zdravotního stavu, a často pociťuje strach před smrtí, což se projeví zvýšením nervového napětí se známkami neklidu a znepokojením. Proto je důležité udržovat s ním častý slovní kontakt a poskytovat dostatek psychické podpory.
Ošetřovatelská péče
V akutním stadiu je úkolem sestry neprve nemocného zabezpečit, sledovat základní fyziologické funkce a plnit ordinace lékaře. V tomto stadiu také sestra přebírá péči o vyprazdňování (všímá si barvy a častosti stolice, zda je přítomna meléna, zda odcházejí plyny ap.), o hygienu (zejména v oblasti konečníku – prevence opruzenin a dekubitů), všímá si možných poruch kožní integrity (přítomnost edému, ascitu, snížení kožního turgoru ap.) a o výživu (nemocný první dny nesmí přijímat per os, proto sestra dbá na dostatečnou vlhkost sliznic, pomocí zvlhčených tamponů svlažuje rty a jazyk nemocného. Později nemocný přechází na tekutou, kašovitou stravu a normální podle příslušné diety). Sestra dbá také v prvních dnech na dostatečný klid nemocného na lůžku. Sestra nemocného poučí o důležitosti sledování barvy stolice jako známek recidivy krvácení.
Krvácení do gastrointestinálního traktu při portální hypertenzi je vážný stav, který vyžaduje hospitalizaci s dostupnou kvalifikovanou péčí. I zpočátku menší krvácení může být předzvěstí život ohrožujícího, velkého krvácení. Velká krvácení při dekompenzované jaterní cirhóze (s ikterem, ascitem, encefalopatií) a brzké recidivy krvácení jsou z prognostického hlediska nepříznivé. n