Na našem oddělení dlouhodobě ošetřujeme dva pacienty s diagnózou apalického syndromu. Apalický syndrom je závažný stav s poruchou vědomí v důsledku rozsáhlého poškození mozkové kůry, vznikající obvykle následkem těžkého poranění mozku. Může se jednat o stav přechodný nebo nezvratný. Klasifikovat jej můžeme též jako bilaterální komorovou degeneraci mozku.
Své sdělení bych chtěla zaměřit na apalický syndrom jako na stav, který je výsledný a nezvratný. Tito pacienti nepatří do kategorie akutní a kritické medicíny, ovšem z hlediska ošetřovatelské péče jsou řazeni jako nejnáročnější, protože jsou zcela závislí na sesterské ošetřovatelské péči.
Hygienická péče a prevence dekubitů
Hygienická péče o tyto pacienty patří mezi nejdůležitější v práci sestry. Je zaměřená převážně na prevenci dekubitů. Na našem oddělení provádíme celkovou toaletu klasicky na lůžku, dvakrát denně. Jsou však oddělení, kde je možnost tyto pacienty sprchovat - my bohužel takovou výhodu nemáme. Klasický způsob, který užíváme, spočívá v umytí celého těla pacienta s kompletní výměnou ložního prádla. V případě znečištění provádíme celkovou očistu vždy znova.
Celková toaleta, která trvá někdy až dvě hodiny, je zaměřena samozřejmě na čistotu kůže, ale také na její prokrvení. K prevenci dekubitů patří samozřejmě polohování pacienta, u nás po hodině až dvou - systémem střídání z pravého boku na záda a z levého boku na záda. Dále jsou to masáže, poklepy, můžeme se zmínit i o určitých přípravcích. Jejich výběr je samozřejmě závislý na finančních možnostech oddělení, dobré je ale zainteresovat i rodinu pacienta. My klasicky používáme francovku - mast, která podle mého názoru je vhodná, protože je větrová, a dále přípravky značky Menalind. Je to především francovková pěna vhodná na záda, anebo emulze a olej.
Dnes je doba, kdy nejvhodnější pro prevenci dekubitů jsou antidekubitální lůžka a matrace či podložky. Používáme antidekubitální matrace značky Nimbus. Na oddělení máme i polohovací lůžka, u kterých však nelze polohovat pacienta z boku na bok, s výjimkou jediného - pečovatelského lůžka řady PBS 64451. Má postranice, aby pacient při polohování z boku na bok nespadl, umožňuje polohování do částečného sedu a nastavení výšky ložné plochy. Tyto pomůcky nesmírně usnadní práci, sníží riziko vzniku dekubitů, nedokážou sestru však zcela nahradit. Ta musí pečovat o vlasy, oči, uši pacienta, dále o nazogastrickou sondu, močový katetr a tracheostomickou kanylu atd.
Pacienty, které zde máme od samého počátku, se nám díky vysoké úrovni práce sester a pomůckám, o kterých byla řeč, daří chránit před dekubity. Složitější je, když k nám přicházejí s dekubitem.
Dýchání, stravování a vylučování
Mezi důležité úkoly sestry patří péče o tracheostomickou kanylu, aby bylo možno pacienta kvalitně a často odsávat - což je prevencí atelektáz. S tím souvisí i nutnost zvlhčování vzduchu. Provádí se většinou zvlhčovači, nebulizátory. Směs se mění na páru, která je předehřívaná. Možné je používat i farmaka: mukolytika, sekretolytika apod.
Pacienti s apalickým syndromem jsou v bezvědomí, takže jsou zacévkováni permanentním močovým katetrem, který je napojen na uzavřený sterilní systém. Je důležité, aby sestra při celkové toaletě dbala i o sterilitu ústí močového katetru.
Nedílnou součástí u těchto stavů je sondová výživa, pacienti mají často zavedenou nazogastrickou sondu, jsou krmeni buď porcovaně, tzn. že strava je jim podávána po třech hodinách s výjimkou třetí hodiny ranní, kdy se dává čaj, anebo jsou krmeni kontinuálně přes enterální pumpu. Na našem pracovišti se osvědčil např. Nutrison, který se naředí do sterilní aquy, napustí se do vaku na 24 nebo na 12 hodin. Je vhodné doplňovat výživu ještě čajem, aby pacient byl dostatečně zavodněn a aby se udržela průchodnost sondy. U těchto stavů je vhodné přidávat do stravy olivový olej, protože musíme dbát o dostatečné a pravidelné vyprazdňování. V případě problémů se ordinuje dvakrát týdně glycerinové klyzma.
Rehabilitace u pacientů s apalickým syndromem je vedena reflexní metodou, kterou rehabilitační pracovnice provádí dvakrát až třikrát za dopoledne. Samozřejmě že i náplní sestry u lůžka je rehabilitace, ale ta je spíše pasivní, je součástí toalety a týká se hlavně velkých kloubů.
Smysl komunikace s pacienty v bezvědomí
Na sesterskou etiku nesmí sestra zapomínat nikdy, tedy ani u pacientů, u kterých nemá zpětnou vazbu. Dojem, že nás pacient nevnímá, že neslyší, co říkáme, že je někde jinde, může být mylný. Sestra s ním musí zacházet vlídně, musí na něj mluvit, pohladit ho apod. Kritéria hodnocení vědomí objektivně jsou sice v medicíně daná, ale jak takový pacient subjektivně vnímá, nemůžeme nikdy vědět.
V kontaktu s pacientem je nezastupitelná rodina, a proto jejím členům velmi doporučujeme časté návštěvy na oddělení. U apalického syndromu jde o to, aby pacient měl co nejvíce vjemů. Z toho důvodu je u jejich lůžka permanentně zapnutá televize. Máte třeba hodně dlouhou dobu pocit, že ji pacient nevnímá, ale u některých stavů se stane, že se stav začne lepšit a on některé impulzy začne vnímat. S jednou z našich pacientek, která je již v bezvědomí téměř dva roky, si sestry povídají, oslovují ji jménem, lůžko jí vyzdobily fotografiemi, má puštěnou televizi, k dispozici video. Tak jako jsem nikdy neviděla lékaře, který by u takovýchto pacientů neudělal maximum, tak ani sestru, která by v tom bezvládném těle přestala vidět člověka. n
s
Hana Dokoupilová
Pacient s apalickým syndromem na pečovatelském lůžku má celodenně zapnutou
televizi.
Fota
Marta Jedličková