Ošetřování novorozence s CSF
V časopisu Sestra 7/99 jsem si přečetla velice pěkný článek kolegyně Broukalové z Olomou-ce o kontinuální zevní drenáži posthemoragického hydrocefalu u novorozenců. Autorka nás podrobně seznámila s příčinami, příznaky a léčením tohoto onemocnění. Zmínila se také o odběrové kapsli, ale dál tento způsob léčby nerozváděla, protože se jim nezdá nejvhodnější pro nerovnoměrné odvádění likvoru.
Chtěla bych vás tedy s touto metodou blíže seznámit, protože ji na naší JIPN v Brně používáme poměrně často téměř dva roky a i když jsme vyzkoušeli i zevní drenáž, dáváme raději přednost kapsli = portu.
CSF (cerebrospinal fluid) - ventrikulární port
Jedná se o systém, který umožňuje perkutánní přístup do mozkových komor. Skládá se ze silikonové komůrky, která má pevné dno, rezistentní proti propíchnutí speciální jehlou. Vyrábí se ve třech provedeních: s 16 mm bočním vývodem a obsahem 0,1 ml, 16 mm vývodem na dně komůrky a stejným obsahem a s 30mm bočním vývodem a obsahem 0,5 ml. Na komůrku se připojuje rovněž silikonový katetr, který je rtg kontrastní a má kovový zavaděč, který umožňuje jeho inserci do komor. Komůrka se ukládá na hlavičce v podkoží, paramediálně vlevo nebo vpravo před velkou fontanelou, kde se fixuje několika stehy.
Indikace
CSF-port se zavádí do laterálních mozkových komor k získání vzorků mozkomíšního moku na vyšetření, k monitorování tlaku v komorách a k ventrikulární drenáži.
Kontraindikace
CSF-port se nesmí implantovat při infekci pokožky na hlavě nebo kdekoliv jinde na těle. Výjimku tvoří zavedení portu z důvodu léčení zánětlivých onemocnění CNS (meningitis, mozkový absces).
Ošetřování
Zpočátku ošetřujeme port jako chirurgickou ránu (dezinfekce a sterilní krytí). Skórujeme a tlumíme bolest dítěte, které je někdy ještě několik hodin po implantaci na umělé plicní ventilaci (UPV). Sledujeme vitální funkce (stav vědomí, počet pulzů, dechů), tělesnou teplotu, bilanci tekutin, zajistíme termoneutrální prostředí. Dále sledujeme napětí velké fontanely (i několikrát za den), měříme obvod hlavičky (3krát týdně) a stav komor kontrolujeme ultrazvukem.
S punkcí portu začínáme podle stavu dítěte v případě napětí velké fontanely, zvětšující se hlavičky, neurologických příznaků dráždění CNS (neklid, zvýšená dráždivost, křeče, stáčení do opistotonu, ublinkávání, zvracení, letargie, pisklavý křik při manipulaci atd.) do 24 hodin po operaci. Průměrně odsáváme maximálně 15 ml moku na 1 kg tělesné hmotnosti 1 - 2krát denně. Záleží na stavu dítěte a zkušenostech lékaře.
Postup při punkci
Pečlivě dezinfikujeme místo vpichu (Betadine), roztok necháme působit alespoň 10 sec.
Vyhmátneme prstem ve sterilní rukavici malou prohlubeň na vrcholu portu.
Zavedeme punkční jehlu, na kterou máme napojenou krátkou prodlužovací hadičku a 5ml stříkačku, kolmo do komůrky.
Odsajeme požadované množství mozkomíšního moku.
Sledujeme pohmatem napětí velké fontanely.
Sledujeme reakci dítěte.
Po vytažení jehly překryjeme vpich sterilním čtvercem.
Komplikace
Někdy může dojít k odpojení katetru od komůrky pouhým vytažením nebo vlivem chemoterapie. Zvýšená drenáž může způsobit subdurální krvácení, edém mozku nebo kolaps stěny laterální komory, což vede k obstrukci katetru. Kon-taminace pokožky nad portem může způsobit septickou nebo alergickou reakci (tálek z rukavic, latex). Možné je také ucpání portu nebo katetru fragmenty tkáně, tromby, buňkami, bakteriální kolonizací atd. V neposlední řadě může dojít k o-bstrukci v důsledku růstu dítěte nebo špatnou manipulací. Mo-žné jsou i mechanické příčiny.
Délka použití
Membrána portu vydrží 800 (u 0,1 ml portu) až 1200 (0,5 ml) vpichů speciální (noncoring) jehlou velikosti G 25 - G 22, která nedovolí fragmentaci těsnícího silikonu. Ve výjimečných případech smíme použít normální jehlu s co nejmenším vnějším průměrem. Doporučuje se střídat místa vpichu a je třeba komůrku při zavádění i vytahování jehly přidržovat.
Výhody portu
Dítě není upoutané na lůžko. Není tam tedy pravděpodobnost vzniku dekubitů ani predilekcí. Může se kojit, chovat, koupat ve vaničce, za příznivého počasí jezdit na procházky po areálu nemocnice. Nerozvine se sociální deprivace, jako to bývá u dětí dlouhodobě uložených v inkubátoru nebo v postýlce. Dítě není trvale ohroženo infekcí, nemá nikde žádný drén. Pouze při odběrech - nanejvýš 2krát denně - se musí dodržet přísný aseptický postup, což platí vlastně pro všechny odběry.
Vzhledem k tomu, že se na našem oddělení tyto děti soustřeďují a stále máme dva nebo tři pacienty s portem, bylo by použití zevní drenáže časově, ale i finančně náročnější. A i když punkcí portu dochází k nerovnoměrnému odvádění likvoru, klady této metody (uvedené výše) a zkušenost našich lékařů tento nedostatek plně vyváží.
Punkce provádíme tak dlouho, až se mozkomíšní mok vyčistí od krevních příměsí, bílkovin, buněk, event. jiných látek a dítě je připraveno k zavedení ventrikuloperitoneálního nebo ventrikuloatriálního shuntu. Při současné konzervativní terapii se někdy koloběh m. moku obnoví tak dokonale, že se již shunt zavádět nemusí. Za celou dobu používání CSF-portu jsme neměli žádnou z uvedených možných komplikací, pouze jednou mělo dítě reakci na použitou dezinfekci kůže.
Když je stav dítěte uspokojivý, může být propuštěno domů. Oba rodiče jsou řádně poučeni a dostanou i písemné pokyny, jak se o ně starat. n
Punkce CSP-portu