Standardní tracheostomie je operační výkon, kdy se postupnou preparací odkryje trachea a v ní se v oblasti 2 až 3 prstence vytvoří okénko, kam se pak vsune tracheostomická kanyla. Tracheostomie (TS) se řadí mezi nejběžnější operační výkony u pacientů v resuscitační péči.
Indikace: odvykání od ventilátoru - pacient je zcela při vědomí a je nutný dlouhodobý nácvik spontánní ventilace (tracheostomie významně snižuje nutnost analgosedace a napomáhá rychlejšímu odvykání pacientů); usnadnění toalety dýchacích cest - v případě orotracheální intubace je péče o dýchací cesty obtížnější (dlouhodobá ventilace); úrazy v oblasti obličeje - zde se většinou provádí tracheostomie velmi časně.
Perkutánní dilatační tracheostomie je metoda rovnocenná klasické TS. Poprvé byla popsána v 50. letech. Nejčastěji užívaná je metoda podle Griggse (užití speciálního peánu k utvoření kanálu pro kanylu) a metoda podle Ciaglii (postupná dilatace), kterou poprvé popsal P. Ciaglia v roce 1985. Jedná se o punkci trachey a její postupnou dilataci vzestupnou řadou dilatátorů. Na našem pracovišti používáme metodu podle Ciaglii - modifi kaci Blue Rhino, firmy Cook, s jedním dilatátorem a tracheostomické kanyly Mallincrodt (velikosti č. 8 nebo č. 9). Výkon provádíme vždy pod fibroskopickou kontrolou.
Výhody PDT oproti standardní tracheostomii: časový faktor (4 -16 minut oproti 30 - 60 minutám) - kratší anestezie, relaxace; zavedení kanyly malým otvorem minimalizuje poranění tkání a vznik infekce; kosmetický efekt.
Mezi kontraindikace PDT patří: poruchy koagulace, věk (neprovádí se v dětském věku), akutní stav, nevhodná anatomie krku (nehmatná prstencová chrupavka, zvětšená štítná žláza), předpokládané potíže s intubací a návratu ke klasickému provedení TS, FiO2 více než 0,6 a PEEP více než 10, HI méně než 100 (hypoxický index).
Příprava ze strany sestry: bronchoskop se světelným zdrojem, sterilní silikonový spray vhodný k použití v dýchacích cestách, odsávačka, sada k provedení PDT, tracheostomické kanyly (velikost dle požadavku lékaře), sterilní stolek pro případné komplikace (připravujeme vše k okamžité reintubaci). Sestra po dohodě s lékařem připravuje nejčastěji tato farmaka: sufentanyl k analgezii, midazolam nebo propofol k anestezii, pipekuronium nebo atrakurium k relaxaci.
Příprava nemocného před výkonem. Vždy je potřeba seznámit pacienta se situací a podle stavu vědomí ho před výkonem psychicky podpořit. Nekrmit - sonda volně do odvodného sáčku. Podání medikace je podle ordinace lékaře. Probíhá monitorace hodnot životních funkcí - srdeční akce, krevní tlak, pulzní oxymetrie a ventilační parametry. Je zabezpečena poloha pacienta - podložení ramen s extenzí krku.
Vlastní výkon provádějí dva lékaři: jeden výkon a druhý trvalou fibroskopickou kontrolu. Lékař provádějící výkon si připraví pomůcky - kanylu, zavaděč, stříkačku s fyziologickým roztokem. Potře zavaděč TS kanyly gelem. Za asistence sestry dezinfi kuje a zarouškuje operační pole. Lékař provádějící fibroskopickou kontrolu povytáhne endotracheální kanylu co nejvýš a sestra ji zajistí proti extubaci. Lékař provádějící výkon provede incizi kůže a v místě incize punktuje tracheu punkční jehlou. Správný postup si ověřuje aspirací vzduchu do stříkačky s fyziologickým roztokem.
Zavede vodicí drát a dilatátor - provede dilataci a nasadí vodící katetr. Následně provede další dilataci silným zahnutým dilatátorem (tvar rohu) -modifi kace Blue Rhino - šetrně. Tracheostomická kanyla se nasadí na vodicí katetr a šroubovitě zasune do trachey. Během výkonu druhý lékař stále provádí fibroskopickou kontrolu, sestra sleduje stav pacienta - aktuální vitální funkce, parametry ventilátoru, podle ordinace lékaře doplňuje medikaci. Na závěr výkonu lékař odstraní zavaděč i vodicí katetr, sestra napojí ventilátor, současně druhý lékař provede extubaci a fibroskopickou kontrolu po provedeném výkonu, event. odsátí. Sestra naplní tlakovou manžetu a zajistí tracheostomickou kanylu proti extubaci.
Komplikace operační: krvácení z tracheostomatu, pneumotorax, pneumomediastinum, podkožní emfyzém, aspirace, nesprávně umístěná kanyla, fraktura tracheálního prstence (ne vždy uváděná jako komplikace).
Komplikace pozdní: obturace kanyly, infekce tracheostomatu, stenóza trachey, tracheoezofageální píštěl, keloid. Při výměně tracheostomické kanyly je nutné vzít v úvahu úzký tracheostomický kanál a k první výměně použít zavaděč nebo bužii (optiku). Sestra vždy připraví vše k možné intubaci.
Ošetřovatelská péče po PDT: sestra sleduje projevy možných pooperačních komplikací, šetrně odsává pacienta z kanyly, udržuje kanylu v optimální poloze a kontroluje tlak v těsnící manžetě, dále sleduje vitální funkce a ventilační parametry. Výskyt komplikací ihned hlásí lékaři.
Další ošetřovatelská péče: sestra dbá na udržování průchodnosti dýchacích cest, provádí kvalitní toaletu dýchacích cest, sleduje řádné zvlhčování přiváděné dýchací směsi, podává ordinované léky (bronchodilatancia, mukolytika) formou nebulizace. Sterilně pečuje o tracheostoma - převazy podle potřeby (alespoň 1krát denně).
Dodržování zásad asepse při odsávání je samozřejmostí. Na našem pracovišti bylo provedeno od 16. 7. 2003 do 18. 5. 2004 celkem 29 PDT. Jednou nebyl výkon dokončen pro špatné anatomické poměry, jednou pro dislokaci a jednou pro peroperační krvácení. Nezaznamenali jsme žádnou infekci jako komplikaci.
O autorovi: Bc. Iveta Stoklasová, istoklasova@seznam.cz, Klinika anesteziologie a resuscitace, resuscitační oddělení pro dospělé, FN Motol, Praha