Za zmínku také stojí, že na připomínky tak zásadního dokumentu dostala komora od ministerstva šestnáct dní v čase letních prázdnin, ale vypořádání připomínek obdržela až po třech měsících.
Ambulance
Na základě připomínek ČLK byla odstraněna nerovnost mezi jednotlivými obory. V původním návrhu musela být přítomna všeobecná sestra nebo zdravotnický asistent v ambulancích některých oborů, zatímco u jiných ne. Nyní byla ministerstvem akceptována tato formulace:
„Pokud je v rámci ambulantní péče, uvedené v části I.B.1. této přílohy, poskytována péče ošetřovatelská podle jiného právního předpisu, zabezpečuje tuto péči všeobecná sestra nebo zdravotnický asistent v úvazku, který odpovídá rozsahu vykonávaných činností, pokud není dále uvedeno jinak.“
• Bylo vypuštěno ustanovení, že by chirurgickou ambulanci mohl zajišťovat traumatolog.
• Do vyhlášky byla zařazena anesteziologická ambulance.
• Není nám známo, jak byl přeformulovánbod týkající se pracoviště porodní asistentky, kde jsme upozorňovali na nebezpečí změny porodnic na zdravotnická zařízení bez lékařů. Ti byli podle původního znění vyhlášky pouze dostupní v případě komplikací.
Jednodenní péče
• Pokud jsou podávány výkony v celkové anestezii, součástí anesteziologického týmu je i sestra: „ZPDB se specializovanou způsobilostí a sestra pro intenzivní péči.“
• Byl rozšířen operační tým z jednoho operatéra a jedné sestry na dva lékaře a dvě sestry.
Lůžková péče
• Nebyl akceptován požadavek, že by primář a jeho zástupce měli být držiteli osvědčení ČLK k výkonu této funkce. Nemůžeme souhlasit se zdůvodněním ministerstva, že cílem návrhu vyhlášky je nastavit stejné požadavky pro všechny poskytovatele služeb. Nezařazení tohoto bodu naopak vede k nerovnosti mezi státními a nestátními zdravotnickými zařízeními.
• Nebyl akceptován požadavek, že zajištění ústavní pohotovostní služby musí být v souladu se zákoníkem práce ve smyslu ustanovení o pracovní době a přesčasové práci.
• Nebyl akceptován požadavek na vypuštění ustanovení, že lékaři, kteří se podílejí na zajištění výkonů na operačních sálech a kteří jsou vyčleněni pro práci na JIP, nemohou současně být započteni do počtu lékařů zajišťujících péči na standardním oddělení. Přetrvává riziko, že bude zneužito výkladu této formulace
k tomu, že se budou počty lékařů na těchto pracovištích překrývat.
• Nebyl akceptován požadavek na úpravu přepočtu počtu lékařů na oddělení při jiném počtu lůžek než třicet. Přetrvává možný nejednoznačný výklad tohoto ustanovení, a to zejména u oddělení, která mají šedesát a více lůžek.
• V ustanoveních o zabezpečení ústavn ípohotovostní služby se na návrh ČLK vypouští věta: „Lékař se specializovanou způsobilostí se základním chirurgickým kmenem může zajišťovat péči v oboru ortopedie a urologie a naopak, lékař se specializovanou způsobilostí se základním interním kmenem může zajišťovat péči v oboru neurologie a naopak.“
• Nebyl akceptován požadavek na snížení počtu lůžek na jednoho lékaře v době ústavní pohotovostní služby z 90 na 60 na standardním oddělení, z 18 lůžek na 12 na JIP I. stupně, z 15 lůžek na 10 na JIP II. stupně a z 12 lůžek na 8 na JIP III. stupně (ARO).
Podle ministerstva se v případě jednotek intenzivní péče jedná o znění dle návrhu odborné společnosti, přičemž představitelé České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP i České společnosti intenzivní medicíny ČLS JEP toto popírají.
• Současně nebyl akceptován požadavek na snížení maximálního počtu standardních lůžek na jednoho nelékařského zdravotnického pracovníka v době ÚPS ze 40 na 30. Podle ministerstva s ponecháním původního textu souhlasí poskytovatelé i Česká asociace sester.
• Pouze částečně byl akceptován náš požadavek na snížení počtu lůžek v oblasti následné péče z 250 na 90 na jednoho lékaře v době ústavní pohotovostní služby, 250 lůžek na jednoho lékaře zůstává v případě pacientů s nižšími nároky na ošetřovatelskou péči, v případě pacientů s vyššími nároky na ošetřovatelskou péči byl tento počet snížen na 120 lůžek na lékaře.
V případě následné péče nebyl akceptován ani požadavek na snížení počtu lůžek na jednu sestru ze 40 na 30 a zajištění přítomnosti nižšího zdravotnického personálu.
• Ministerstvo odmítlo lépe specifikovat dostupnost lékaře (časový limit pro fyzickou přítomnost lékaře na oddělení) v době ústavní pohotovostní služby v zařízeních dlouhodobé péče a lázeňských zařízeních s odůvodněním:
„Stanovení dostupnosti lékaře je v tomto případě nadbytečné. V souladu s ustanovením definice o dostupnosti zdravotnického pracovníka a praxe v tomto typu zařízení je nutno brát v úvahu, že časový limit fyzické přítomnosti lékaře závisí na klinickém stavu pacienta a naléhavosti provedení zdravotního výkonu, a je běžné, že o klinickém stavu pacienta informuje zdravotnický pracovník, který přítomnost lékaře vyžaduje.“
Tedy nadále platí, že: „Dostupností zdravotnického pracovníka se rozumí dostupnost rady
a pomoci prostřednictvím telefonu či elektronicky, v případě vyžádání fyzická přítomnost v závislosti na naléhavosti provedení výkonu a na klinickém stavu pacienta.“
K naplnění tohoto ustanovení tedy stačí, kdyžje lékař schopen např. komunikovat prostřednictvím e-mailu. Zarážející je, že vyhláška předpokládá věštecké schopnosti zdravotnických pracovníků, jejichž prohlubování zatím není v náplni vzdělávacích oborů.
• Ministerstvem byl akceptován požadavek na úpravu personálního vybavení operačního týmu operačního sálu z jednoho lékaře a jedné sestry na dva lékaře (z toho jeden se specializovanou způsobilostí) a dvě sestry a navíc jeden lékař a jedna sestra tvoří anesteziologický tým.
Nové znění: „Personální zabezpečení zdravotní péče na operačním sálu při výkonech prováděných v celkové nebo regionální anestezii, analgosedaci nebo monitorované anesteziologické péči je následující:
a) anesteziolog,
b) 2 lékaři, z toho jeden se specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí v příslušném oboru, ve kterém je poskytována péče pacientovi,
c) sestra pro perioperační péči bez dohledu,
d) sestra pro intenzivní péči bez dohledu,
e) všeobecná sestra.“
• Byla akceptována připomínka ohledně personálního zajištění ve spojeném lůžkovém fondu lékaři jiné specializované způsobilosti při jejich dělení na chirurgické a interní obory, takže nyní musí být péče zajištěna lékařem, který má společný základní kmen, a musí být na vyžádání zajištěna fyzická přítomnost lékaře se specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí v oboru péče poskytované
pacientovi.
• Byla akceptována připomínka ohledně nedostatečného zajištění urgentního příjmu. Dle nového znění vyhlášky je zajištěna fyzická přítomnost urgentního lékaře, anesteziologa, intenzivisty do 5 minut od vyžádání.
• Nebyly akceptovány připomínky ČLK ohledně základního zajištění akutní ani následné lůžkové péče, takže na standardním lůžkovém oddělení zůstává požadavek na čtyři lékaře, z toho dva se specializovanou způsobilostí.
Ministerstvo se při vypořádání odkazuje na dohody poskytovatelů, MZ ČR, zástupců zdravotních pojišťoven a konzultace s blíže neuvedenými odborníky.
• Stejně tak nebyla akceptována naše snaha sjednotit personální vybavení JIP jak mezioborově, tak v souladu s dosavadním platným předpisem, Bodovým seznamem výkonů. V návrhu vyhlášky jsou některé JIP oproti tomuto předpisu neodůvodněně poddimenzovány. Ani tyto připomínky MZ neakceptovalo, přitom by tyto parametry měla zdravotnická zařízení splňovat, neboť měly být vyžadovány a kontrolovány pojišťovnami.
I zde se ministerstvo odkazuje na dohody poskytovatelů, MZ, zástupců zdravotních pojišťoven a konzultace s blíže neuvedenými odborníky.
• Obdobně nebyly akceptovány žádné naše připomínky na kultivaci personálního vybavení v oblasti následné péče a byly ponechány hodnoty z našeho pohledu nedostatečné – např. pneumologie a ftizeologie 0,3 erudovaného lékaře a jeden neerudovaný lékař na oddělení.
• Nebyla akceptována naše připomínka, že u dlouhodobé intenzivní péče nestačí pouze dostupnost anesteziologa, intenzivisty, chirurga, internisty nebo neurologa (což podle předchozích ustanovení může znamenat i dostupnost e-mailem), a požadavek ČLK na fyzickou přítomnost lékaře do 10 minut byl zamítnut.
A na závěr pár poznámek:
1. Ministerstvo se při vypořádávání často odkazuje na znění poslední věty části I. odst. 1: „Další personální zabezpečení nad rámec minimálních požadavků se odvíjí podle druhu poskytované zdravotní péče, oboru
a spektra prováděných výkonů tak, aby byla zajištěna kvalita, bezpečí a dostupnost zdravotní péče.“ O tom, jaké má toto ustanovení váhu a jak bude vymahatelné a kontrolovatelné, však můžeme pouze spekulovat.
2. Ve svých zamítavých postojích vůči připomínkám ČLK se zpravidla ministerstvo zaštiťuje dohodou poskytovatelů, MZ ČR, zástupců zdravotních pojišťoven (kdy a kde tyto dohody byly uskutečněny, proč k nim nebyli přizváni zástupci ČLK a kdo jednotlivé zde zmíněné segmenty zastupoval?) a konzultacemi s odborníky ( jednalo se o ústní, či písemné konzultace, se kterými odborníky, kdo tyto odborníky nominoval?).
3. Zajímavé je například srovnání s platnou obdobnou právní normou na Slovensku. Tato norma určuje aktuální stav přítomných zdravotníků vzhledem k počtu aktuálně hospitalizovaných pacientů, takže
kontrolu jejího naplňování je možno provést v jakémkoli reálném čase. Při porovnání požadavků zjistíme, že např. slovenský anesteziolog se může v době ústavní pohotovostní služby starat o maximálně čtyři pacienty, zatímco český zvládne dvanáct lůžek.
Autor je viceprezidentem ČLK