V rámci mezinárodní výměny informací, která přispívá k uskutečňování kvalitativních změn v poskytování sociálních služeb v celém evropském regionu, jsme se pokusili zmapovat jeden aspekt, a to dokumentaci poskytované přímé péče v pobytových zařízeních pro seniory. Vzhledem k demografickým údajům o nárůstu počtu seniorů je problematika péče o stárnoucí generaci stále aktuálnější, a tím nás nutí také ke koncepčním změnám v tomto sektoru. Tyto skutečnosti vyžadují zformulování nových přístupů, nových struktur v systémech sociálních služeb a nového vzdělávání pro oblast poskytování péče zaměřující se na seniorskou generaci.
Cílem práce je seznámit se s několika pohledy na písemnou dokumentaci plánů péče, vyvolat zájem o problematiku dokumentace péče a otevřít diskusi na téma dokumentace přímé péče, která přispěje ke zkvalitnění poskytované dlouhodobé péče v pobytových zařízeních pro seniory.
Pro zdárné nastartování těchto změn je důležitá fáze monitoringu současné situace, kde jsme se zaměřili na dokumentaci plánů péče v Rakousku a České republice. V jednotlivých zemích se tyto plány péče liší již v základním pojetí. Pro lepší pochopení celé problematiky je nutné uvést, jaké složky obsahuje dokumentace pro jednoho klienta.
Pro upřesnění terminologie v této oblasti je nutné rozdělit dokumentaci péče na jednotlivé celky. Jednotné uspořádání dokumentace zaručuje větší transparentnost poskytované péče a usnadňuje personálu práci s dokumentací, která je stěžejním pracovním instrumentem pro celý tým. Jednotnost záznamů a určitá kultura zápisu je nosným materiálem pro hodnocení kvality poskytované péče.
Důležitým faktem je, že dokumentace v pobytových zařízeních pro rakouské seniory je jednotná pro celý pracovní kolektiv a plní funkci komunikačního média pro celou instituci, která je zodpovědná za kvalitu poskytovaných služeb, které se nerozdělují na služby zdravotnické, ošetřovatelské či sociální. Sestry pracují v kooperaci s ostatními pracovníky a jsou zodpovědné za vedení dokumentace. Primární sestra – klíčový pracovník – sestavuje u svých klientů plán péče a je hlavním manažerem pro koordinaci dalších služeb pro svého klienta. Je také prioritním komunikačním partnerem pro klientovu rodinu.
Dokumentace a její složky
Terminologicky a i koncepčně je dokumentační systém dlouhodobé péče o seniora v německy mluvících zemích založen na jednotné struktuře dokumentace, která obsahuje tyto základní složky:
1. Identifikační list obsahuje identifikační data o klientovi.
2. Anamnestický list: Ošetřovatelská anamnéza jako první krok ošetřovatelského procesu slouží ke sběru informací o jednotlivých aktivitách denního života klienta a jeho schopnosti, soběstačnosti a saturaci potřeb. Je nutné zdůraznit, že vyplnění anamnézy není jen formou kladení otázek, ale má být využit oboustranně informativní dialog, který je základem pro vytvoření vztahu mezi klientem a ošetřujícím personálem.
3. List pro biografii: Základní a nosnou informací o klientovi je jeho biografie, která se zaměřuje na osobnost klienta a nikoli na jeho zdravotní a sociální problémy. Pro individuální péči je nutné vědět, kdo je náš klient. Pro detailnější práci s biografií je možné rozdělit záznamové biografické listy na autobiografii, senzobiografii a biografický záznam podle prof. E. Böhma. V reaktivizační péči podle Böhma jsou velmi potřebné veškeré informace ze života klienta, které modifikují ošetřovatelský plán.
4. Plán péče: Ošetřovatelský plán má svou vlastní listinu, ošetřovatelské intervence obsažené v plánu péče jsou nosným podkladem pro jejich realizaci v praxi a následně slouží v procesu evaluace, tzn. k jejich zpětné kontrole účinnosti a tím také transparentnosti. Pro ošetřovatelský výzkum jsou právě tato data hodnotným zdrojem informací. Sestry pracují s knihou ošetřovatelských diagnóz taxonomie NANDA (Stefan, H., Allmer, F., Eberl, J. et al.: Praxis der Pflegediagnosen. Wien, Springer 2003. ISBN 3-211-83400-1; Stefan, H., Allmer, F., Eberl, J. et al.: POP – PraxisOrientierte Pflegediagnostik. Wien, Springer 2009. ISBN 978-3211-79909-3)
5. Záznamový list výkonů péče: V ošetřovatelském přehledu jsou prezentovány a podepisovány denní výkony, které poskytují okamžitý doklad o provedené činnosti.
6. List denních záznamů – Denní záznamy: V denních záznamech jsou zdokumentovány veškeré události a změny stavu klienta. Zde je nutné také zapisovat reakci klienta na jednotlivé intervence péče. To znamená, pokud má klient v plánu péče informaci, že je schopen se sám umýt a pracovník provádí pouze dohled, a dojde ke změně stavu klienta, který se již v průběhu služby sám neumyl, musí být tato skutečnost zaznamenána a plán péče je nutné přepracovat tak, aby jasně mapoval poskytovanou péči.
7. Medicínský list: List pro záznam ordinací lékaře a léků je velmi důležitou listinou, na podkladě těchto podepsaných ordinací je sestra oprávněna podat lék a provést výkon.
8. Přílohy: Listy pro speciální pozorování slouží k zaznamenávání údajů o tlaku, pulzu, teplotě, glykemii, váze. List pro záznam výjimečných situací, např. pád klienta, útěk klienta a podobně. Součástí příloh dokumentace je i sledování bilance příjmu tekutin.
Velmi zajímavou přílohou v dokumentaci dlouhodobé péče je ošetřovatelské skóre. Celkové posouzení stavu klienta se uskuteční jedenkrát za měsíc, využívá se pro něj jednoduché skóre:
0 → Klient soběstačný
1 → Soběstačný s pomůckou
2 → Podmíněně soběstačný s asistencí
3 → Částečně soběstačný s pomocí
4 → Nesoběstačný
Tímto skóre se hodnotí základní aktivity denního života, jakou jsou příjem jídla a pití, vylučování, mytí a oblékání atd. Číselné vyhodnocení soběstačnosti klienta v jednotlivých oblastech nám usnadňuje hodnocení efektivity péče, a to jak u jednotlivých klientů, tak i pro jednotlivá oddělení. Tyto podklady je možné zpracovat i v grafické formě a předložit jako obrazové vyhodnocení vynaloženého úsilí pracovníků v přímé péči, kterým můžeme také doložit potřebu pracovníků pro jednotlivá oddělení, tzv. personální klíč. Vyhodnocení je provedeno 1krát měsíčně v rámci týmové spolupráce při společné diskusi celého kolektivu. Každý člen má právo, ale i povinnost vyjádřit se k dané problematice. Tato výměna informací je zdrojem pro závěrečné skóre a podkladem pro naprosto individualizovanou péči. Formulář je na celý rok a vydává doklad o celkovém zdravotním stavu klienta, jehož odrazem je právě schopnost sebepéče a soběstačnosti.
Soběstačnost: Soběstačný klient nepotřebuje k výkonu jednotlivých životních aktivit pomoc jiné osoby ani použít pomůcku.
Podmíněná soběstačnost: Klient je schopný se sám o sebe postarat za určitých podmínek, jako jsou kompenzační pomůcky, zvýšená časová náročnost. Klient je při zvýšené snaze a námaze soběstačný.
Částečná nesoběstačnost: Schopnost soběstačnosti je omezena, jednotlivé aktivity denního života jsou provedeny jen částečně. Je zde nutnost poskytnutí pomoci ze strany další osoby (laik, sociální pracovník, zdravotník).
Nesoběstačnost: Klient je nesoběstačný a je nutné mu poskytnout úplné převzetí jeho sebepéče náhradní osobou, tzn. její výkon.
Pro klasifikaci používáme následné stupně s číselným ohodnocením:
0 → plně soběstačný
1 → potřebuje pomocné prostředky
2 → potřebuje pomoc od další osoby, asistenci, dohled, edukaci
3 → potřebuje pomoc od další osoby a pomocné prostředky
4 → je plně závislý na pomoci další osoby, na dané aktivitě se nepodílí
Podpora a pomoc se dostává klientovi v základních aktivitách denního života – pohyb, příjem potravy a tekutin, vylučování, oblékání, péče o tělo atd. Identifikace stupně soběstačnosti je součástí prvního kroku ošetřovatelského procesu – posouzení –, mnohá data jsou obsažena v anamnéze klienta. Následně se hodnotí soběstačnost klienta při hodnocení efektu poskytované péče. (schéma 1) Dále se budeme věnovat pouze plánu přímé péče, obsahovou tvorbu jsou k dispozici předtištěné tiskopisy většinou od renomovaných firem, které se specializují na tento sortiment, nebo jsou k tomu adekvátně využívány počítačové programy. Není ale výjimkou, že si instituce vytváří svůj vlastní předtištěný formulář.
Pro upřesnění terminologie je nutné objasnit, v jakém sektoru sociálních služeb ČR se nachází přímá péče a její plánování. (schéma 2) I. Plán přímé péče patří do sektoru I., který je vymezen prostorem lůžka a jeho okolím. Péče je poskytována v přímém kontaktu s klientem a obsahuje nácvik soběstačnosti a přímou obslužnou péči v pobytových zařízeních.
II. Individuální plán sociální služby je směrodatný pro komplexní služby pobytového zařízení. III. Komunitní plán umožňuje dlouhodobé plánování sociálních služeb na úrovni obcí a krajů.
Základní charakteristické znaky pro plán péče v německy mluvících zemích
* Začlenění těchto plánů do celkové dokumentace, která je přístupná všem zúčastněným pracovníkům v týmu.
* Tato kompaktní složka je výchozím materiálem pro sledování kontinuity a odbornosti při poskytovaní přímé péče.
* Plány péče vytvářejí sestry a tyto plány jsou směrodatné pro další poskytovatele přímé péče, tzn. pečovatelky, které zapisují do dokumentace průběh a reakci klienta na dané intervence.
* Plány mají jednotnou strukturu. (tab. 1)
* Plány jsou evaluovány 1krát do měsíce, nebo podle potřeby a stavu klienta, a to v týmu společně s pečovatelkami.
* Plány jsou koncepčně ovlivněny ošetřovatelským modelem, který se v instituci používá (Orem, Krohwinkel, Böhm), a dalšími koncepty, což je např. bazální stimulace.
* Do plánů péče jsou implementovány poznatky z biografie klienta.
Formy pomoci – formy péče
V praxi se často pohybujeme pouze mezi dvěma extrémy, a to ponechání sebepéče na klientovi samotném, anebo úplném převzetí veškeré činnosti za klienta. Jednotlivé sekvence mezi těmito extrémními póly nejsou dostatečně vnímány personálem poskytujícím přímou péči, natož zadokumentovány a včleněny do celkové dokumentace, která je následně zdrojem informací pro další poskytované intervence.
Veškerá pozornost je soustředěna na stupně soběstačnosti klienta a důsledný systém v nabízené a poskytované péči zde chybí, tím je také ovlivněna kvalita poskytované péče. V praxi je velmi rozdílné jak pro klienta, tak pro personál, jaká forma péče je nabízena a poskytnuta. K adekvátnímu poskytnutí jednotlivých forem péče je důležitá přesná dokumentace a popis schopností a deficitů klienta. Ošetřovatelská dokumentace je právě v dlouhodobé péči významným instrumentem pro zlepšování kvality poskytované péče, která je založena na kontinuitě v rovině horizontální i vertikální.
Kontinuita péče je pro klienta seniora a zvláště pro osobu postiženou symptomy demence základní podmínkou pro pocit bezpečí. Časovou kontinuitu můžeme rozdělit na kalendářní a denní posloupnost intervencí z časové perspektivy. Jiná je ovšem rovina vertikální, kde je nutná kvalitativní kontinuita intervencí poskytovaných všemi členy týmu stejně, podle předlohy v plánu přímé péče, a je nutné dodržovat vyžádané formy intervencí, které jsou zde popsány. (tab. 2, 3)
Příklad:
Pracovník A v poskytování péče v podstatě převezme veškerou aktivitu za klienta, kde se klient stává pouze pasivním příjemcem péče, přestože je schopen některé aktivity vykonávat sám bez částečného převzetí, natož celkového převzetí péče. Tomuto klientovi postačí slovní vedení, aby zvládl celou činnost sám s větším nárokem na čas.
Pracovník B poskytuje péči v souladu s ošetřovatelským plánem a doprovází klienta slovně při výkonu dané činnosti. Klient je zapojen do výkonu a stává se aktivním členem týmu. Jsou zde podporovány jeho zachované schopnosti a dovednosti. Následně mohou být jeho schopnosti a dovednosti, které byly postupem času a následkem onemocnění ztraceny, úspěšně reaktivovány.
Tímto rozporem v poskytování péče je narušena kontinuita péče ve vertikální úrovni, což samozřejmě nepodporuje aktivizační péči a snahu o podporu či navrácení klientovy soběstačnosti. Plány přímé péče obsahují formu poskytovaných intervencí, která se také kontroluje při jednotlivých evaluacích plánů péče, a jsou v přímé korelaci se záznamy v listu 5. Záznamový list výkonů péče. V ošetřovatelském přehledu jsou prezentovány a podepisovány denní výkony, které poskytují okamžitý doklad o provedené činnosti.
Tvorba plánů přímé péče
Pro správné zhodnocení soběstačnosti klienta, identifikaci klientova problému a zacílení intervence pracovníka je prioritní sběr informací. Hodnotí se soběstačnost klienta v každé aktivitě denního života zvlášť, jako je např. schopnost mobility, schopnost umýt se, obléci se, najíst se atd. Další problematikou jsou zdravotní problémy klienta, které vyžadují intervenci personálu, a to jak podání léků, tak převaz rány, a jiné intervence indikované lékařem. Sestra sestaví plán péče, kde jasně popíše symptomy daného problému, zvolí realisticky dostupný cíl a formy poskytovaných intervencí, které povedou ke splnění cílů a řešení problému klienta v saturaci jeho potřeb v jednotlivých aktivitách denního života.
Důležité konzultace v týmu, kde hlavní slovo má primární sestra (klíčový pracovník) v kooperaci s vedoucím pracovníkem a ostatními členy týmu vzniká osnova pro návrhy ošetřovatelských plánů pro jednotlivé klienty. Každý spolupracovník má jiné zkušenosti s klientem, které jsou velmi často odrazem způsobu poskytované péče.
Sjednocení přístupu ke klientovi a následné vytvoření individuálních plánů s navrhovanými intervencemi, kde je nutná identifikace formy intervencí poskytované péče, zaručuje kontinuitu poskytované péče a tím i její kvalitu.
Na základě posouzení stavu klienta určí klíčový pracovník neuspokojené nebo částečně uspokojené potřeby a formuluje problém a ošetřovatelské diagnózy. Často však není reálné splnit všechny potřeby pacienta ať již z důvodů časových, materiálních nebo profesionálního složení ošetřovatelského týmu, a proto je nutné stanovit priority přímé péče.
Plánování přímé péče je složitější u klientů se symptomy demence, kde ošetřovatelská diagnóza 00127 Porušená interpretace okolí zaměřená na změny orientace klienta časem, místem, osobou a situací, vyžaduje plán péče naprosto individuální. Určení cílů musí být realistické,
konkrétní, jasné a srozumitelné pro všechny členy týmu a také následné zhodnocení, tzn. pravidelná evaluace plánů péče, nám zpětně reflektuje dosažení vytyčeného cíle. (tab. 4)
Pro správné stanovení ošetřovatelského cíle hledáme vždy odpověď na následující otázky:
* Čeho chceme u klienta dosáhnout?
* Jak poznáme, že jsme dosáhli vytyčeného cíle?
Hodnocení výsledků kontinuálně poskytované péče je nutné najít v ošetřovatelské dokumentaci klienta, a to v denních záznamech, kde je popsána reakce klienta na poskytované intervence. Dalším informačním zdrojem je ošetřovatelské skóre, v němž je hodnocena soběstačnost klienta, která je také zpětným zrcadlem efektivity péče.
Příklad plánu péče pro jeden problém, který je nutný řešit, ukazuje tabulka 4. Složka plánů přímé péče obsahuje na každý problém klienta jeden plán péče.
Hodnocení výsledku poskytované péče se provádí písemnou formou jako závěrečný díl plánu péče tzv. evaluace. Pravidelnou korekci plánů péče provádí sestra nebo klíčový pracovník v dlouhodobé péči podle potřeby – pokud se změní stav klienta, nebo 1krát za měsíc, podle americké asociace sester pro dlouhodobou péči je možné evaluovat plány péče při stabilním stavu klienta 1krát za dva měsíce.
Další formou hodnocení plánů péče a efektivity péče je ošetřovatelská vizita, kterou provádí vedoucí ošetřovatelského úseku s primární sestrou (klíčovým pracovníkem). Vizitu rozdělujeme na aktivní a pasivní, kde rozhodující složkou je účast klienta.
Aktivní ošetřovatelská vizita: klient + pracovník v přímé péči + dokumentace Ošetřovatelská vizita aktivní je instrumentem pro participující péči, tzn. podpora aktivity klienta.
Pasivní ošetřovatelská vizita: tým + dokumentace U pasivní ošetřovatelské vizity dochází k selekci – kategorizaci – klientů na klienty problematické a neproblematické, stanovené pouze na základě zážitků týmu.
Závěr
Smysluplná organizace práce je základním předpokladem, ale i podmínkou pro udržení a zlepšení kvality poskytované péče. Proto je vizitkou každé instituce, jaký obsah mají plány přímé péče a jak obhájí klíčový pracovník svou péči při ošetřovatelských vizitách, které provádí vedoucí pracovník pro péči v dané instituci, anebo kontrolní pracovník daného územního celku, např. pro Dolní Rakousko.
Efektivita těchto kontrol se odrazí v těchto oblastech:
* komplexní vhled do péče, tím může tým adekvátně zlepšit dokumentaci a argumentovat potřebnost jednotlivých intervencí v přímé péči,
* získání podkladů pro nutnost dostatečného množství personálu, vzdělanosti personálu,
* cílená odezva na potřeby týmu a jednotlivců,
* nová zkušenost klienta a týmu,
* iniciace nutné změny organizace práce,
* kompetentní a profesní hodnocení kvality a kvalifikace pracovníků,
* týmem zvolený cyklus vzdělávacích seminářů,
* podklady pro potřebnost zdravotnických pomůcek,
* transparentnost pracovních stereotypů.
V současnosti se mění role vedoucího pracovníka, ale také personálu. S novými požadavky ze zákona, ale také ze strany klientů se mění celá struktura poskytovaných služeb v oblasti dlouhodobé péče a právě ošetřovatelská vizita evokuje pozitivní, ale i negativní odezvu. V přímé péči je nutná věcná kritika, ale také pozitivní propagace služeb, pro které potřebuje vedoucí pracovník právě tento celkový obraz o poskytovaných intervencích v přímé péči. Také personál v přímé péči má možnost formou ošetřovatelské vizity obhájit své plány péče a hodnotit efekt péče, což přispívá k pocitu dobře vykonané práce a tím také ke spokojenosti pracovníka v přímé péči. Prevence syndromu vyhoření je postavena právě na tomto principu morální a pozitivní podpory pracovníka ze strany instituce.
O autorovi: PhDr. Eva Procházková, Caritas Sozialis, Wien, Rakousko (eva.prochazka@a1.net, www.nconzo.cz)