Souhrnně se plísňovým onemocněním kůže latinsky říká tinea a my se nyní zaměříme na některá z těch, která se objevují na rukách a nohách.
Plísňové onemocnění nohou – tinea pedum – má čtyři základní formy meziprstní, šupinatou hyperkeratotickou (s vrstvami rohoviny na ploskách, tedy na chodidlech) a dyshidrotickou (s puchýřky). Plíseň na chodidlech nohou bývá staršími pacienty často přehlížena, protože ji považují za suchou a mozolnatou kůži. Narušení kožního povrchu však představuje vstupní bránu pro bakteriální infekci. K ověření plísňového původu se seškrabávají šupiny z okraje ložiska k mikroskopickému a kultivačnímu vyšetření.
Nezbytným předpokladem však je, aby ložisko plísně nebylo několik týdnů ošetřováno antimykotickými léky. Nejčastějším původcem bývají mikroskopické houby napadající rohovějící vrstvy pokožky, nehty či vlasy (jeden z druhů se česky jmenuje chlupobejl), či různé druhy kvasinek.
Léčba mykóz kůže nohou je v prvé řadě zevní. K dispozici je paleta antimykotických zevních léků, přičemž mnoho z nich je volně prodejných, bez lékařského předpisu. Tyto látky působí jak na dermatofyty (houby), tak na kvasinky. Roztoky a spreje se aplikují do meziprstí, masti a krémy na chodidla. U hyperkeratotických forem je potřeba také léčba keratolytická, k odstranění nánosů rohoviny 5–10procentní salicylová vazelína. Neodpovídá-li plíseň na zevní léčbu, nezbývá než se pokusit o krátkodobou kúru vnitřní.
Podaří-li se plíseň nohou vyléčit, je nutno počítat s vysokou náchylností k recidivám, takže musí plynule navázat prevence: vzdušná obuv, bavlněné ponožky, případně prostředky proti pocení, pravidelná dezinfekce obuvi 1x týdně antimykotickým sprejem. U často recidivujících mykóz nohou se vyplatí dvakrát týdně promazat kůži chodidel i prstů některým z volně prodejných antimykotických krémů.
Plíseň nehtů
Onychomykóza (plísňové onemocnění nehtů) většinou plynule navazuje na mykózu kůže nohou. Z bříšek prstů se rozšíří i na pokožku nehtového lůžka a postupuje dále pod nehtovou ploténkou. Rozeznáváme několik klinických fore, nejčastější je distálně-laterální subunguální typ, který začíná od volného okraje nehtu, zpravidla nadzvednutím růžku, a šíří se pod nehtem směrem k zadnímu nehtovému valu.
S proximálním subunguálním typem se setkáváme především u pacientů s poruchou imunitního systému. Na rozdíl od předešlého začíná pod zadním nehtovým valem, který bývá zarudlý a bolestivý. Bílá superficiální onychomykóza je jediný typ plísňového onemocnění nehtů, který se drží na horní ploše nehtu, a také jediný, který spolehlivě zabírá na lokální léčbu. Pozná se podle toho, že bílé šupiny na povrchu nehtu lze odškrábat a pod nimi je normální růžově prosvítající nehtová ploténka. Nejtěžším stupněm onychomykózy je totální dystrofická onychomykóza, při níž je celý nehet silně ztluštělý, deformovaný a rozpadá se. V tomto stadiu bývá poškozena i zárodečná tkáň nehtu, takže nehet už zpravidla nelze úplně vyléčit.
Nejde jen o krásu
Plísňové onemocnění nehtů nohou však zdaleka není jen kosmetickým problémem, jak bývá někdy bagatelizováno u běžné populace. U diabetiků či u pacientů s tepennými uzávěry na dolních končetinách představuje vážné riziko. Ztluštělé a deformované nehty s ostrými rohy a hranami mohou způsobit na okolní kůži rány a tlakové vředy, ze kterých se může vyvinout sněť.
Téměř vždy je třeba nasadit léky v tabletách, protože u pokročilé nehtové plísně nohou nemá zevní léčba prakticky žádnou šanci na úspěch. Postiženi často bývají starší lidé s přidruženými chorobami, kteří užívají množství léků. Riziko poškození jater u moderních antimykotik je sice často přeceňováno – ve skutečnosti u nejtoxičtějšího z nich, ketokonazolu, je četnost toxických hepatitid (zánět jater) obdobná jako například u antibiotik, u terbinafinu a itrakonazolu pak odpovídá četnosti těchto onemocnění například po paracetamolu a ibuprofenu – přesto tu však riziko je.
Dalším rizikem podávání léků k léčbě plísní nehtů nohou je vzájemné působení léčiv v organismu (lékové interakce) a lékové alergie. Proto je potřeba indikaci tabletové léčby dobře zvážit, především ověřit, zda skutečně jde o mykózu.
Vyšetření pohledem rozhodně nestačí, neboť existují choroby nehtů, které klinický obraz onychomykózy zdařile napodobují (například lupénka, červený plochý lišej, deformace vlivem starých zranění, druhotné změny nehtů při artróze drobných kloubů prstů nohou, poruchy růstu nehtů způsobené nedostatečným prokrvením nebo vlivem některých léků, změny nehtů při nemocech žláz s vnitřní sekrecí, poškození nehtů mycími a kosmetickými prostředky, vrozené a dědičné deformity nehtů).
Optimální léčebný plán
K vyšetření se odebírají šupiny z co největší hloubky nehtu. Pod drobnohledem se příčina prokáže poměrně spolehlivě – asi v 80 procentech.
Kultivační záchytnost je podstatně slabší, kolem 45–50 procent. Přesto je třeba se vždy o ni pokusit, neboť povaha vykultivované plísně pomůže stanovit optimální léčebný plán – zda spoléhat více na tablety, nebo se soustředit na zevní ošetřování. Léčba onychomykózy na nohou je totiž vždy dlouhodobá – 9 až 12 měsíců – a u starších osob musí být téměř vždy kombinovaná. Kombinovanou léčbou se rozumí počáteční tabletová kúra (terbinafin, itrakonazol či flukonazol) doplněná zevní aplikací protiplísňového roztoku či laku, případně chemickou ablací postižené části nehtů.
Jedná se o snesení nehtu pomocí 40procentní močoviny, což je nekrvavý zákrok, při němž nevzniká otevřená rána, pro pacienta je bezbolestná a na rozdíl od chirurgického snesení ji lze bez problémů opakovat. Osvědčuje se i u nemykotických onemocnění spojených se ztluštěním či bolestivou deformací nehtů.
I po vyléčení onychomykózy je nutné dbát na prevenci. Opatření jsou stejná jako u plísně nohou, je možné je doplnit aplikací antimykotického nehtového laku 2x měsíčně.
Plísním a infekcím nohou můžeme předejít Nechoďte bosi, zvláště na veřejných místech, jako jsou sprchy, záchody apod. Občas si vydezinfikujte nohy i obuv. Během léčby infekcí nechoďte na plovárny, do saun ani solárií. Po návratu z bazénu si dejte nohy na 10 minut do vody s rozpuštěným hypermanganem nebo do octové vody. Hypermangan i ocet ničí kvasinky a plísně. Nepůjčujte si obuv na sport a vždy noste svoji. Doma si vyčleňte svůj vlastní ručník na nohy, a pokud je to možné i svou podložku pod nohy.
O autorovi: MUDr. Magdalena Skořepová, CSc., Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a V FN Praha