První dialyzační přístroj sestrojili v roce 1913 američtí badatelé John J. Abel, L. G. Rowntree a B. B. Turner, kteří jej použili u psa. U člověka umělou ledvinu poprvé použil během 2. světové války v roce 1943 holandský lékař Willem Johan Kolff u 29leté pacientky, ale neúspěšně. Úspěch přišel až v roce 1945. Pacientka s náhlým selháním ledvin byla napojena na UL a stala se důkazem, že tento typ léčby funguje. Vedle zdokonalování UL, kterou později mohli pacienti používat i doma, vyvinul Willem Johan Kolff i umělé srdce a začal být nazýván „otcem umělých orgánů“. Od té doby se UL stala přínosem pro nemocné s akutním selháním ledvin, což potvrdily i úspěchy Američanů během korejské války, kdy úmrtnost vojáků s těžkým zraněním a se selháním ledvin klesla z 80 na 50 %. Na vývoji umělé ledviny současně pracoval také Švéd Nils Alwall a právě jeho typ UL se po dlouhých vyjednáváních podařilo dostat k nám. V letech 1945–1955 byla UL v Evropě jen v Lundu, Vídni, Curychu a Hamburku.
Severin Daum a jeho odkaz
Největší zásluhu na zavedení léčby umělou ledvinou u nás měli medik Severin Daum a přednosta kliniky prof. Antonín Vančura, kteří byli „posedlí“ mít UL v Praze. Na setkání s profesorem Vančurou v září 1953 MUDr. Daum vzpomíná takto: „Profesor Vančura okamžitě oživl, očividně se radoval, že se chci pokusit o sestavení ‚umělé ledviny‘. Nebyl jsem první, který se měl o tuto věc pokusit. Profesor Vančura jednal ohledně umělé ledviny již s doktorem Langendorfem a doktorem Heyrovským, kteří však úkol pokládali za neproveditelný.“ Iniciativa zůstala na doktoru Daumovi. Fakta o začátcích extrakorporální hemodialýzy na II. interní klinice FVL UK v Praze pocházejí z jeho písemných vzpomínek. Severin Daum je rozděluje na 3 fáze. První fáze hovoří o intenzivním studiu literatury, finančním zajištění a bohaté korespondenci s Willemem Johanem Kolffem, Johnem Merillem (stál u první úspěšné transplantace ledvin jednovaječnému dvojčeti v Bostonu v prosinci 1954) a Nilsem Alwallem. Na podzim 1954 došel dopis od prof. Alwalla, že firma Avesta má ze čtyř exemplářů jeden volný – za cca 40 tisíc devizových korun – a došlo k vyjednávání s různými institucemi. Nejefektivnější byla návštěva dr. Dauma u tehdejšího ministra zahraničního obchodu Františka Hamouze, který umělou ledvinu vzal jako „politickou věc“, protože úspěch by znamenal mít umělou ledvinu jako první ze všech socialistických států. Krátce po Novém roce 1955 podnik KOVO dovezl UL na pražské nádraží Žižkov.
V další fázi se píše o výstavbě ledviny, která probíhala od ledna do září 1955 v přízemí II. interní kliniky, v místnosti po bývalé dietní kuchyni. Instalace vyžadovala řadu úprav (zvláště pro umístění 700litrové nádrže z nerezavějící švédské oceli a úpravu „postele“). Topenáři nemocnice, jak se ukázalo, byli nejšikovnějšími řemeslníky (např. pan Valenta). V poslední fázi se hovoří o první úspěšné hemodialýze v Československu, která byla provedena 10. prosince 1955. Pacientkou byla 18letá žena otrávená sublimátem. Praha se tak stala pátým městem v Evropě, které mělo umělou ledvinu a prvním v „socialistickém táboře“.
„Již se nic nedá dělat“
Podle zápisků doktora Dauma skončila v roce 1957 jedna etapa historie UL a začalo nové, profesio nální období umělé ledviny s vysokou výkonností, novou historií a s jinými lidmi. MUDr. Daum byl v roce 1957 novým přednostou kliniky prof. Herlesem přeřazen do kardiorespirační laboratoře se slovy: „Ledvina je zaběhnuta, tam se nedá již nic výzkumného dělat“. Severin Daum dále vzpomínal: „Litoval jsem velice, že musím opustit ‚umělou ledvinu‘, která se mi stala děckem. Věnoval jsem jí všechen svůj volný čas a stál jsem u její kolébky. Viditelné úspěchy u těžce nemocných naplňovaly nás zadostiučiněním a byly nám milou odměnou. Oficiálně nám nepodal nikdo ani ruku.“ Od roku 1968 žil Severin Daum v Německu a věnoval se kardiorespirační problematice po celý zbytek života. Stal se profesorem v Mnichově a po roce 1989 i mimořádným profesorem Karlovy univerzity a čestným členem České nefrologické společnosti. Zemřel na jaře 2005.
Limitace věkem a diagnózou
Koncem 60. let byla vyřešena problematika opakovaného napojování nemocných na UL pomocí arteriovenózní fistule, jejíž autorství patří Italům (Cimino a Brescia). Od té doby se rozvíjela i léčba pacientů s chronickým selháním ledvin. Počet nemocných v ekonomicky vyspělých zemích rychle narůstal a současně se zlepšovalo technické zázemí dialyzační léčby. V zemích bývalého východního bloku to ale bylo jinak. Ještě v roce 1970 u nás působila 4 hemodialyzační střediska (HDS) – v Praze ve VFN, ve FN v Hradci Králové, FN Plzeň, v Ostravě-Vítkovicích, kde se léčili pacienti s akutním selháním ledvin, nemocní s chronickým selháním byli stále výjimkou. Další střediska vznikala velmi pomalu. Léčba nebyla dostupná všem potřebným. Byla limitována věkem a diagnózou. Byla dostupná jen pacientům mladším 50, později 60 let a jen s primárním onemocněním ledvin. Zcela vyřazeni byli například diabetici. Významný rozvoj této léčby přichází až se změnou politického systému v 2. polovině 90. let, kdy vznikají HDS (viz graf 1) a též se výrazně zlepšuje technické vybavení. Dnes už se neliší od středisek v ekonomicky vyspělých zemích.
Srovnání v nejrůznějších ukazatelích mezi lety 1991 a 2014 uvádí tabulka 1.
Metody náhrady funkce ledvin
Selhání ledvin se léčí metodami náhrady funkce ledvin (renal replacement therapy, RRT), tj. hemodialýzou (HD) nebo podobnými metodami (hemofiltrací, hemodiafiltrací), peritoneální dialýzou (v tzv. PDP) a transplantací ledvin (TPL) ze zemřelého anebo i živého (příbuzenského dárce). Počet léčených ve světě a u nás a uvádějí tab. 2 a tab. 3.
Léčba hemodialýzou patří i dnes mezi mimořádné léčebné metody a je dostupná v ekonomicky vyspělých zemích i u nás bez limitace, tedy všem, kdo ji potřebují. Výsledný efekt, tj. pacient se nevyléčí, jen se prodlouží délka jeho života (a jaké kvality život bude), nelze předem odhadnout. Cílem této léčby by měl být úspěšně dialyzovaný pacient, který „žije svůj druhý život“ stejně kvalitně jako před léčbou.
Co přinesla léčba UL?
Dialýza přinesla především pokrok v léčbě selhání ledvin, kdy byl životně důležitý orgán nahrazen přístrojem. „Akutním“ pacientům vrátila zdraví a umožnila návrat mnohdy do zcela normálního života. Pacientům „chronickým“ prodloužila život, často různé kvality. Přinesla ovšem i nové problémy – ekonomické (pro finanční náročnost) i etické, což však pokrok v medicíně přináší vždy.
Co nás čeká v nejbližší budoucnosti?
Bude přibývat nemocných z nejvyš ších věkových kategorií a s dalšími komorbiditami, včetně nezměněné mortality, a to i přes technický a farmaceutický pokrok. Pro převahu geriatrických pacientů bude nutné budovat HDS přímo v LDN nebo v seniorských domech, a tak finanční náklady budou narůstat i z těchto sociálních důvodů, nejen pro technický pokrok dialyzační léčby.
Tab. 1 Ukazatelé HD léčby v letech 1991 a 2014
ukazatelé HD léčby 1991 2014
prevalence/1 mil. K 31,12 201 569
počet léčených v roce 2064 7756
počet zemřelých/1 mil. (celkově) 25 (251) 120 (1257)
mortalita % 12 18
počet diabetiků % 8 43
počet pac > 60r % 25 72
EPO léčba 13 % 71 %
1. RRT (noví pac.)/1 mil. 63 (655) 190 (1995)
z ulice (neví o nemoci) 24 (247) 86 (898)
z amb 37 (379) 104 (1097)
Tab. 2 Počet léčených jednotlivými metodami RRT ve světě
RRT ve světě (populace = 7 miliard)
HD 1 929 000
PD 235 000
TPL 622 000
RRT 2 786 000
(HD + PD – 2 164 000, 48 % pac je z USA (19 %) + EU (15 %) + (14 %) Japonsko)
Tab. 3 Počet léčených metodami RRT v ČR 2014
ukazatelé HD léčby
Počet pac. léčených (HD +PD) 6405
– 610/1 mil.
Počet pac. po úspěšné TPL 4526
– 431/1 mil.
Celkem léčeno 10 931 pac. 1041/1 mil.
O autorovi| MUDr. Jana Lachmanová, primářka Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN Praha
Vlevo první dialyzační tým – zleva medik Hornych, MUDr. Cholínský, MUDr. Chytil, medik Daum, MUDr. Fialová-Přecechtělová a vrchní sestra II. interní kliniky M. Mrowcziková; vpravo MUDr. Chytil u pacientky a medik Daum u umělé ledviny
Graf 1 Počet HDS v jednotlivých letech
Willem Johan Kolff (vlevo)