V posledních letech pokroky v systémové léčbě metastatického karcinomu prsu vedly ke zlepšení celkového přežití pacientek, přibližně u 15–30% se objeví metastázy do mozku, které znamenají špatnou prognózou a zároveň významně ovlivňují kvalitu života. Vyšší riziko vzniku metastáz do centrálního nervového systému je u nádorů HER2 pozitivních a triple negativních. V managementu onemocnění je zásadní využití kombinace lokální a systémové léčby. Americká společnost pro radiační onkologii v roce 2012 vydala doporučení pro lokální léčbu mozkových metastáz. Jednotlivé modality lze zvážit na základě specifických kritérií, GPA (graded prognostic assessment). Efektivita systémové terapie je ovlivněna především omezeným průnikem přes hematoencefalickou bariéru a absencí jednoznačných dat z prospektivních randomizovaných klinických studií, které by cíleně v indikaci mozkových metastáz u HER2 pozitivního karcinomu prsu přímo porovnávaly jednotlivé léčebné postupy. Základním konsenzuálním doporučením při vzniku mozkových metastáz je pokračování v anti-HER2 blokádě a adekvátní léčba mozkových metastáz. Vodítkem pro vhodný terapeutický postup jsou Guidelines ASCO z roku 2014.
KLÍČOVÁ SLOVA
mozkové metastázy • karcinom prsu • guidelines • HER2 pozitivní • léčba
SUMMARY
Kolářová, I., Vaňásek,. J., Hlavka, A., Stuk, J. An overview of treatment of brain metastases in patients with HER2-positive breast carcinoma In recent years, advances in systemic treatment of metastatic breast cancer led to improvements in overall patient survival. In 15-30% of the patients, the carcinoma metastasises into the brain, which means a negative prognosis and significantly worsened quality of life. HER2-positive and triple negative tumours have a higher risk of metastasising into the central nervous system. A combination of local and systemic treatment is essential for management of the disease. The American society of radiation oncology issued, in 2012, recommendations for localised treatment of brain metastases. The various modalities can be considered depending on specific criteria (GPA – graded prognostic assessment). The effectiveness of systemic therapy is affected primarily by limited transmission through haemato-encephalic barrier and absence of clear data from prospective randomised clinical studies, which would directly compare specific therapeutic procedures for the indication of brain metastases resulting from HER2-positive breast carcinoma. The primary agreed-on recommendation is continuing the anti-HER2 blockade, while adequately treating the brain metastases. The 2014 ASCO guidelines are a good starting point when deciding on a therapeutic procedure.
KEY WORDS
mozkové metastázy • karcinom prsu • guidelines • HER2 pozitivní, léčba
Zlepšení léčby nemocných s metastatickým karcinomem prsu vedlo k prodloužení přežití, nicméně přibližně u 15–30 % nemocných se objeví obtížně léčitelné metastázy do mozku.(1) Tyto metastázy jsou spojeny s velmi špatnou prognózou a zároveň způsobují neurologická postižení, která negativně ovlivňují kvalitu života nemocných.(2) Faktory spojené s vyšším rizikem tohoto postižení jsou nižší věk nemocné, vysoký grading, negativní hormonální receptory a postižení čtyř a více lymfatických uzlin.(1) HER2 pozitivní a triple negativní karcinom v tomto ohledu jsou ve srovnání s luminálním typem karcinomu více
rizikové.(3, 4, 5)
U pacientek s HER2 pozitivním karcinomem prsu přinesly nové možnosti systémové léčby lepší kontrolu extrakraniálního postižení a tím i prodloužení přežití.(6, 7) To způsobilo, že ve 30–55 % se diagnostikuje postižení CNS (centrální nervový systém). Přibližně polovina HER2 pozitivně nemocných s mozkovými metastázami umírá v důsledku progrese onemocnění v CNS – na rozdíl od triple negativních nádorů, kde je hlavní příčinou smrti extrakraniální progrese.(8, 9, 10, 11, 12) Přes nové možnosti radioterapie a neurochirurgie přežívá jen málo pacientů s mozkovými metastázami déle než jeden rok. Přežití nemocných se liší v závislosti na řadě prognostických faktorů, především subtypu tumoru, celkovém stavu pacientky a terapeutických možnostech.(2) Nejhorší prognózu mají nemocné s triple negativními tumory. Pokud se sledují výsledky jednotlivých subtypů onemocnění, pak pacientky s luminálními tumory mají OS 9,3 měsíce (95 % CI: 7,2–11,3), nemocné HER2 pozitivní 16,5 měsíce (95 % CI: 9,1–13,8), triple negativní 4,9 měsíce (95 % CI: 3,9–5,9).(13)
LOKÁLNÍ LÉČBA
Iniciální lokální léčba závisí na řadě parametrů, především na počtu, velikosti a lokalizaci mozkových metastáz, charakteru neurologických symptomů, přítomnosti, případně rozsahu extrakraniálních metastáz, celkovém stavu a komorbiditách nemocné, možnostech systémové léčby a preferencích pacientky.(
14, 15, 16, 17)
Klasicky byly mozkové metastázy karcinomu prsu léčeny ozářením celého mozku (WBRT – whole brain radiotherapy), případně chirurgicky. Význam WBRT po chirurgické resekci jednoho metastatického ložiska byl dobře prokázán.(18) Použití WBRT však přináší riziko neurokognitivního deficitu(19) a pro nemocné s limitovaným rozsahem postižení se jako výhodná alternativa používá stereotaktická radiochirurgie. Přináší benefit s ohledem na krátkou dobu léčby a minimální odklad systémové terapie. Pozitivní efekt kombinace systémové léčby a WBRT na prodloužení celkového přežití byl prokázán ve studii, kde 420 pacientek s postižením mozku bylo léčeno WBRT s nebo bez systémové léčby. Nemocné se samotným ozářením měly průměrné přežití tři měsíce, zatímco při kombinované léčbě deset měsíců (p < 0,0001).(20) Zlepšení přežití bylo pozorováno u HER2 pozitivních, luminal A- a luminal B-tumorů, ne však u triple negativní skupiny.
Guidelines pro léčbu nově diagnostikovaných mozkových metastáz vypracovala Americká společnost pro radiační onkologii (ASTRO) v roce 2012. Léčebný postup v tomto doporučení je volen na základě specifických kritérií GPA (graded prognostic assesment). GPA pro karcinom prsu se vyhodnocuje na základě celkového stavu, hormonálních receptorů, HER2 pozitivity a věku nemocné (Tab. 1).(21) Hodnota GPA usnadňuje odhad celkového přežití u pacientek s nově diagnostikovanými mozkovými metastázami, jak ukazuje Tab. 2.
V léčbě metastáz do centrálního nervového systému u HER2 pozitivního karcinomu prsu se v důsledku zvyšujícího se počtu nemocných objevila potřeba optimalizovat iniciální léčbu mozkových metastáz a zároveň vytvořit strategii pro následnou progresi. S ohledem na fakt, že neexistují studie, které by splňovaly kritéria systematického review, vydala Americká společnost pro klinickou onkologii na základě konsenzu expertů v roce 2014 doporučení, jak postupovat při diagnóze mozkových metastáz u HER2 pozitivního karcinomu prsu.(14) U pacientek s dobrou prognózou a limitovaným rozsahem postižení volíme na základě velikosti metastázy, resekability a symptomů(14) operační přístupy s pooperační radioterapií, stereotaktické ozáření event. v kombinaci s WBRT – Tab. 3.(14) U extenzívního postižení volíme obvykle ozáření celého krania, při progresi lze použít i stereotaktickou radioterapii, příp. systémovou léčbu (Tab. 4).
Pokud nedochází k progresi onemocnění extrakraniálně, je doporučeno pokračování v probíhající systémové léčbě, pokud postižení progreduje i extrakraniálně, pak je vhodné nabídnout nemocné anti HER2 terapii podle léčebných algoritmů pro HER2 pozitivní metastatický karcinom prsu.(14)
SYSTÉMOVÁ LÉČBA
V současné době není známa optimální systémová léčba u nemocných s HER2 pozitivním karcinomem prsu s postižením CNS. Existují data pouze z retrospektivních analýz, kazuistik nebo malých single-arm prospektivních studií.(14) Výčet preparátů používaných v systémové léčbě je uveden v Tab. 5.(14, 22, 23) Pro volbu systémové terapie je problémem fakt, že většina cytotoxických léků nepřechází hematoencefalickou bariérou a zároveň studie hodnotící různé chemoterapeutické režimy při postižení CNS obvykle zahrnovaly řadu solidních tumorů. Odpověď byla popisována v širokém rozmezí mezi 4 a 38 %.(24) Téměř ve všech klinických studiích zaměřených na léčbu metastatického karcinomu prsu byla přítomnost mozkových metastáz vylučovacím kritériem pro zařazení nemocných.
U nemocných s HER2 pozitivním karcinomem prsu je základní otázkou, zda trastuzumab významně ovlivňuje postižení mozku. Ve studii, kterou provedli Stemler a spol.,(25) byl porovnáván průnik trastuzumabu hematoencefalickou bariérou. Před radioterapií byl medián poměru koncentrace v séru a v cerebrospinálním moku 420 : 1, po radioterapii byl tento poměr 76 : 1, u nemocných s konkomitantní meningeální karcionomatózou 49 : 1.
V recentních publikacích je popisována vyšší incidence mozkových metastáz léčených trastuzumabem.(9) Analýza dat však ukázala, že tento efekt je způsoben zlepšením systémové kontroly onemocnění. Pokračování v léčbě trastuzumabem u nemocných s přítomností mozkových metastáz má pozitivní efekt na délku přežití. Je však nejasné, zda je důsledkem účinku trastuzumabu v mozku, nebo lepší systémovou kontrolou onemocnění.(4) Lapatinib, malá molekula inhibitoru kinázy epidermálního růstového faktoru (EGFR) a HER 2, byl považován za látku schopnou procházet hematoencefalickou bariérou. U HER2 pozitivních pacientek s karcinomem prsu, které progredovaly po WBRT, však monoterapie lapatinibem prokázala jen omezenou účinnost. V malé studii fáze II monoterapie lapatinibem dosáhla odpovědi v 6 % případů.(26) Ve studii fáze II, Landscape, kombinace lapatinibu a kapecitabinu v 1. linii podávaná před WBRT prokázala odpověď v 65,9 % (> 50 % redukce objemu metastázy bez zvýšení steroidní terapie). Čas do progrese byl v průměru 5,5 měsíce, problémem však byla relativně vysoká toxicita (průjem, hand-foot syndrom G3+4 ve 49 %).(27) Ve studii byl prokázán medián OS 17 měsíců, limitací studie byl malý počet nemocných (45) a design jednoramenné studie.
V recentní studii CEREBEL byla porovnávána incidence výskytu mozkových metastáz jako první sídlo relapsu u žen s metastatickým karcinomem prsu. Bylo zjištěno, že incidence mozkových metastáz jako první místo relapsu byla pro kombinaci lapatinib + kapecitabin 3 % a pro kombinaci trastuzumab + kapecitabin 5 % (p = 0,360).(28) Tato data nepodporují představu o lepší aktivitě lapatinibu ve srovnání s trastuzumabem u mozkových metastáz.
Podobná studie MA-31 srovnávala u nemocných v první linii metastatického karcinomu prsu kombinaci lapatinib s taxanem a trastuzumab s taxanem. Primárním cílem bylo přežití do progrese. Herceptin v kombinaci s taxanem prokázal signifikantní prodloužení přežití do progrese ve srovnání s lapatinibem a doba do vzniku CNS metastázy jako první progrese se v obou ramenech nelišila.(29) Studie Cerebel i MA-31 tedy nepotvrdily, že by lapatinib byl významnější v prevenci mozkových metastáz u nemocných s HER2 pozitivním metastatickým karcinomem prsu.
Určitá klinická pozorování prokazují účinnost léčby kombinovaným preparátem trastuzumab-DM1 (T-DM1).(30, 31, 32) Ve studii Emilia byla provedena explorativní post-hoc analýza pacientek s asymptomatickými mozkovými metastázami při zahájení studie. Bylo hodnoceno 95 nemocných s tímto postižením. Celkové přežití v rameni s T-DM1 bylo signifikantně lepší než v rameni kapecitabin + lapatinib (HR 0,382, 95% CI = 0,184, 0,795, p = 0,0081).
Ve studii Cleopatra byla v léčbě pacientek s metastatickým postižením dále testována kombinace pertuzumab + trastuzumab + docetaxel oproti dvojkombinaci trastuzumab + docetaxel. V post-hoc analýze, kdy byl hodnocen medián času do vzniku CNS metastáz, se ukázalo, že u trojkombinace byl čas do progrese v CNS významně prodloužen (11,9 měsíce vs. 15,0 měsíce, p = 0,0049), nicméně incidence CNS metastáz jako první místo progrese byla podobná v obou ramenech. Celkové přežití u pacientek s CNS metastázou jako prvním místem progrese se mezi oběma rameny významně nelišilo.(33) Vznik distančních metastáz je komplexní, vícestupňový proces, kde – jak vyplývá ze studií na zvířatech – jen malá část nádorových buněk je schopna vytvořit ložiska ve vzdálených lokalizacích.(34) Významnou roli zde hrají genetické vlastnosti, které regulují adaptaci maligních buněk v novém mikroprostředí. Pochopení biologie vzniku mozkových metastáz je zásadní pro stanovení predikce jejich vzniku a také pro volbu odpovídající léčby. V budoucnu lze očekávat zlepšení výsledků léčby v důsledku pochopení mechanismu vzniku diseminace HER2 pozitivního karcinomu prsu do centrálního nervového systému.(35)
ZÁVĚR
V důsledku zavedení anti HER2 terapie v léčbě HER2 pozitivního metastatického karcinomu prsu se rychle smrtící onemocnění změnilo v chorobu, kdy progrese jsou přerušeny dlouhými periodami kontroly nádorového onemocnění. Tato skutečnost však má za následek i to, že přibližně v polovině případů se v průběhu času vyskytne metastatické postižení mozku. V minulosti byla prognóza těchto nemocných nepříznivá, avšak současná léčba dosahuje i víceletého přežití. Tato skutečnost vedla v roce 2012 k vytvoření guidelines ASTRO, které jsou vodítkem pro optimální určení lokální terapie. Volba systémové léčby je zatím bez silné evidence. Dosavadní konsenzus ASCO z roku 2014 určuje, že tato terapie má obsahovat trvalou HER2 blokádu. Systém této terapie vychází z obecných guidelines pro metastatické HER2 pozitivní postižení. Při progresi je v první linii možno zvážit použití TDM-1, případně kombinace lapatinibu s kapecitabinem.
Prohlášení: autoři v souvislosti s tématem práce nemají střet zájmů.
Literatura
1. TABOURET, E., CHINOT, O., METELLUS, P., et al. Recent trends in epidemiology of brain metastases: an overview. Anticancer Res, 2012, 32, p. 4655–4662.
2. QUIGLEY, MR., FUKUI, O., CHEW, B., et al. The shifting landscape of metastatic breast cancer to the CNS. Neurosurg Rev, 2013, 36, p. 377–382.
3. YAU, T., SWANTON, C., CHUA, S., et al. Incidence, pattern and timing of brain metastases among patients with advanced breast cancer treated with trastuzumab. Acta Oncol, 2006, 45, p. 196–201.
4. WITZEL, I., KANTELHARDT, EJ., MILDE-LANGOSCH, K., et al. Management of patients with brain metastases receiving trastuzumab treatment for metastatic breast cancer. Onkologie, 2011, 34, p. 304–308.
5. KAPLAN, MA., ISIKDOGAN, A., KOCA, D., et al. Biological subtypes and survival outcomes in breast cancer patients with brain metastases (study of the Anatolian Society of Medical Oncology). Oncology, 2012, 83, p. 141–150.
6. GORI, S., RIMONDINI, S., DE ANGELIS, V., et al. Central nervous system metastases in HER-2 positive metastatic breast cancer patients treated with trastuzumab: Incidence, survival, and risk factors. Oncologist, 2007, 12, p. 766–773.
7. PARK, YH., PARK, MJ., JI, SH., et al. Trastuzumab treatment improves brain metastasis outcomes through control and durable prolongation of systemic extracranial disease in HER2-overexpressing breast cancer patients. Br J Cancer, 2009, 100, p. 894–900. 8. BRUFSKY, AM., MAYER, M., RUGO, HS., et al. Central nervous system metastases in patients with HER2-positive metastatic breast cancer: Incidence, treatment, and survival in patients from registHER. Clin Cancer Res, 2011, 17, p. 4834–4843.
9. OLSON, EM., ABDEL-RASOUL, M., MALY, J., et al. Incidence and risk of central nervous system metastases as site of first recurrence in patients with HER2-positive breast cancer treated with adjuvant trastuzumab. Ann Oncol, 2013, 24, p. 1526–1533. 10. PESTALOZZI, BC., HOLMES, E., DE AZAMBUJA, E., et al. CNS relapses in patients with HER2-positive early breast cancer who have and have not received adjuvant trastuzumab: a retrospective substudy of the HERA trial (BIG 1-01). Lancet Oncol, 2013, 14, p. 244–248.
11. GOSS, PE., SMITH, IE., O’SHAUGHNESSY, J., et al. Adjuvant lapatinib for women with early-stage HER2-positive breast cancer: a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol, 2013, 14, p. 88–96.
12. LIN, NU., CLAUS, E., SOHL, J., et al. Sites of distant recurrence and clinical outcomes in patients with metastatic triple-negative breast cancer: high incidence of central nervous system metastases. Cancer, 2008, 113, p. 2638–2645.
13. KAPLAN, MA., ISIKDOGAN, A., KOCA, D., et al. Biological subtypes and survival outcomes in breast cancer patients with brain metastases (study of the Anatolian Society of Medical Oncology). Oncology, 2012, 83, p. 141–150.
14. RAMAKRISHNA, N., TEMIN, S., CHANDARLAPATY, S., et al. Recommendations on disease management for patients with advanced human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer and brain metastases: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol, 2014, 32, p. 2100–2108.
15. CARDOSO, F., HARBECK, N., FALLOWFIELD, L., et al. Locally recurrent or metastatic breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol, 2012, 23, vii11–vii19.
16. NCCN GUIDELINES VERSION 2.2016. Available at: https://www.nccn.org/ professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf 17. LIN, NU. Breast cancer brain metastases: new directions in systemic therapy. E-cancermedicalscience, 2013, 7, p. 307.
18. MCPHERSON, CM., SUKI, D., FEIZ-ERFAN, I., et al. Adjuvant whole-brain radiation therapy after surgical resection of single brain metastases. Neuro Oncol, 2010, 12, p. 711–719.
19. MEHTA, M. The dandelion effect: treat the whole lawn or weed selectively? J Clin Oncol, 2011, 29, p. 121.
20. NIWINSKA, A., MURAWSKA, M., POGODA, K. Breast cancer subtypes and response to systemic treatment after whole-brain radiotherapy in patients with brain metastases. Cancer, 2010, 116, p. 4238–4247.
21. TSAO, MN., RADES, D., WIRTH, A., et al. Radiotherapeutic and surgical management for newly diagnosed brain metastasis(es): An American Society for Radiation Oncology evidence-based guideline. Prac Radiat Oncol, 2012, 2, p. 210–225.
22. MEHTA, AI., BRUFSKY, AM., SAMPSON, JH. Therapeutic approaches for HER2positive brain metastases: Circumventing the blood-brain barrier. Cancer Treatment Reviews, 2013, 39, p. 261–269.
23. TRUDEAU, ME., CRUMP, M., CHARPENTIER, D., et al. Temozolomide in metastatic breast cancer (MBC): a phase II trial of the National Cancer Institute of Canada – Clinical Trials Group (NCIC-CTG). Ann Oncol, 2006, 17, p. 952–956.
24. LOMBARDI, G., DI STEFANO, AL., FARINA, P., et al. Systemic treatments for brain metastases from breast cancer, non-small cell lung cancer, melanoma and renal cell carcinoma: an overview of the literature. Cancer Treat Rev, 2014, 40, p. 951–959. 25. STEMMLER, HJ., SCHMITT, M., WILLEMS, A., et al. Ratio of trastuzumab levels in serum and cerebrospinal fluid is altered in HER2-positive breast cancer patients with brain metastases and impairment of blood–brain barrier. Anticancer Drugs. 2007;18:23–8. 26. Lin NU, Diéras V, Paul D, Lossignol D: Multicenter phase II study of lapatinib in patients with brain metastases from HER2-positive breast cancer. Clin Cancer Res, 2009, 15, p. 1452–1429.
27. BACHELOT, T., ROMIEU, G., CAMPONE, M., et al. Lapatinib plus capecitabine in patients with previously untreated brain metastases from HER2-positive metastatic breast cancer (LANDSCAPE): a single-group phase 2 study. Lancet Oncol, 2013, 14, p. 64–71.
28. PIVOT, X., MANIKHAS, A., ZURAWSKI, B., et al. CEREBEL (EGF111438): a phase III, randomized, open-label study of lapatinib plus capecitabine versus trastuzumab plus capecitabine in patients with human epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer. J Clin Oncol, 2015, 33, p. 1564–1573.
29. GELOMON, KA., BOYLE, FM., KAUFMAN, B., et al. Lapatinib or Trastuzumab Plus Taxane Therapy for Human Epidermal Growth Factor Receptor 2-Positive Advanced Breast Cancer: Final Results of NCIC CTG MA.31. J Clin Oncol, 2015, 33, p. 1574–1583. 30. BARTSCH, R., BERGHOFF, AS., PREUSSER, M. Breast cancer brain metastases responding to primary systemic therapy with T-DM1. J Neurooncol, 2014, 116, p. 205–206.
31. KALSI, R., FEIGENBERG, S., KWOK, Y., et al. Brain metastasis and response to ado-trastuzumab emtansine: a case report and literature review. Clin Breast Cancer, 2015, 15, e163–e166.
32. KROP, IE., LIN, NU., BLACKWELL, K., et al. Trastuzumab emtansine (T-DM1) versus lapatinib plus capecitabine in patients with HER2-positive metastatic breast cancer and central nervous system metastases: a retrospective, exploratory analysis in EMILIA. Ann Oncol, 2015, 26, p. 113–119.
33. SWAIN, SM., BASELGA, JD., MILES, D., et al. Incidence of central nervous system metastases in patients with HER2-positive metastatic breast cancer treated with pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel: results from the randomized phase III study CLEOPATRA. Ann Oncol, 2014, 25, p. 1116–1121.
34. MORRIS, VL., KOOP, S., MACDONALD, IC., et al. Mammary carcinoma cell lines of high and low metastatic potential differ not in extravasation but in subsequent migration and growth. Clin Exp Metastasis, 1994, 12, p. 357–367.
35. WITZEL, I., OLIVEIRA-FERRER, L., PANTEL, K., et al. Breast cancer brain metastases: biology and new clinical perspectives. Breast Cancer Res, 2016, 18, p. 8.
Tab. 1 GPA (graded prognostic assessment)
Prognostické faktory GPA kritéria
0 0,5 1,0 1,5 2,0
Karnofského skóre < 60 60 70–80 90–100
ER/PR/HER2 triple negativní ER/PR+ HER2- ER/PR- HER2+ triple pozitivní
věk ?? 70 > 70
Tab. 2 Odhad celkového přežití u pacientek s nově diagnostikovanými mozkovými metastázami podle hodnoty GPA
Medián celkového přežití (měsíce) GPA specifický pro ca prsu/medián přežití (měsíce)
GPA: 0–1 GPA: 1,5–2,0 GPA: 2,5–3,0 GPA: 3,5–4,0
13,8 3,4 7,7 15,1 25,3
Tab. 3 Doporučení lokální léčby – pacientky s dobrou prognózou a limitovaným rozsahem postižení
solitární mozková metastáza resekce + poop. RT, SRS, WBRT +- SRS, SRS+-WBRT
limitované 2–4 mozkové meta > 3–4 cm resekce velkých symptomatických lézí + poop. RT, SRS pro další menší léze, WBRT (+-SRS), SRS
metastázy (+-WBRT)
meta < 3–4 cm resekce + poop. RT
SRS – stereotactic surgery
RT – radiotherapy
Tab. 4 Doporučení lokální léčby – pacientky s extenzívním postižením
difúzní postižení/extenzívní metastázy, dobrá prognóza, pacientky se symptomatickými může být nabídnuta WBRT
leptomeningeálními metastázami
difúzní postižení/extenzívní metastázy, špatná prognóza WBRT, BSC +/ nebo paliativní péče
progrese intrakraniálního postižení bez ohledu na iniciální radioterapie SRS, resekce, WBRT, klinické studie se systémovou léčbou
BCS – best supportive care
Tab. 5 Možnosti systémové léčby mozkových metastáz
cytostatika temozolomid, capecitabin, cisplatina
anti HER2 terapie trastuzumab, lapatinib, pertuzumab, T-DM1
symptomatická léčba kortikosteroidy, antikonvulzíva
O autorovi| 1, 2, 3MUDr. Iveta Kolářová, Ph. D., 1, 2, 3, 4doc. MUDr. Jaroslav Vaňásek, CSc., 1, 2, 3, 4MUDr. Aleš Hlávka, 1MUDr. Jan Štuk 1Multiscan, s. r. o., Pardubice 2Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice 3Nemocnice Pardubického kraje a. s., Pardubická nemocnice 4Fakulta vojenského zdravotnictví, Univerzita obrany, Hradec Králové e-mail: kolarova@multiscan.cz