Zdálo by se, že neschopnost udržet ve funkci svěrače močové trubice a konečníku, tedy inkontinence, není polem působnosti pro psychiatra. To ovšem jen tehdy, pokud problém nahlížíme právě jen z hlediska svěračů, hygienických problémů a představy, že inkontinence je spojena s vysokým věkem. Existuje přece fyziologická inkontinence v ranném věku a její překonání je nezřídka předmětem zájmu psychologů, dětských psychiatrů, pedagogů. Máme i nefyziologickou inkontinenci, rovněž v dětském věku - enuresis nocturna, diurna, enkopresis - to jsou všechno případy inkontinence patřící do zorného pole psychiatrie a psychologie.
Inkontinence emoční je příznakem počínající demence, obvykle cévního původu a projevuje se neschopností ovládnout emoční projevy, nejčastěji nepřiléhavý pláč. Pro úsměvnou úplnost bych zmínil neschopnost ovládnout stavidla výmluvnosti a plytce, inkontinentně žvanit, což je tak častý příznak, bohužel nezařazený mezi poruchy.
Inkontinence moči a stolice - společensky nepřijatelné!
Vraťme se ale k užšímu, původnímu tématu. Obě situace, inkontinence moči a inkontinence stolice, jsou v psychologickém hodnocení mírně odlišné, jak vyplývá z jejich definice v literatuře:
„Inkontinence moči je samovolný, prokazatelný odtok moči, který způsobuje problémy hygienické a společenské.“
„Inkontinence stolice je vůlí neovladatelný únik stolice za okolností společensky nepřijatelných.“
Inkontinence stolice je zde odlišena - je zmínka o vůli a zdůrazněna společenská stránka věci. Najde se i pohled sociokulturní. Každá nemoc, příznak, má kromě svého zdravotního, praktického významu, také hodnotu psychologickou nebo společenskou. Lidová mluva dává nejrůznějším příznakům citový náboj a význam - žalem mu puklo srdce, krve by se v něm nedořezal, leží mu v žaludku. Většina těchto výrazů, jsou vlastně lidovým popisem psychosomatických příznaků a zároveň vyjádřením citového vztahu k jejich nositeli. Člověk, jemuž puklo srdce žalem, budí spíše sympatii, spíše cítíme s tím, kdo trpí strachem. Tělesné projevy jsou zde spojeny s pozitivní afektivní reakcí.
U inkontinence je tomu jinak. Pokud je v lidové mluvě použit k popisu situace případ inkontinence (odkazuji na pregnantní znění lidových vyjádření), nikdy ne ve světle pro aktéra příznivém. Ten, kdo povolil svěrače strachem či v bezvýchodné situaci, nebývá vnímán jako hrdina či člověk zvláště ušlechtilý. Na druhé straně je nespolečenské povolení řitního svěrače spojováno s určitou mírou agresivity. „Já se na to (na tebe) …“, oznažuje výrazně negativní, aktivně odmítavý postoj.
Jde o sociokulturní jev. Negativní postoje vyjadřované funkcí svěračů jsou spíše středoevropské a slovanské. Jižní Slované a Anglosasové používají více metafor z oblasti sexuální.
Neomluvitelná inkontinence
Ovládnutí svěračů má pro člověka velký emoční význam, který se pěstuje již od raného dětství. Dítě je pečlivě vedeno, někdy drezúrováno, k chození na nočník. Zdařilý pokus je odměňován, nezdařený doprovázen nevolí vychovatele, v horším případě trestem. Libost, případně strach je od raného dětství připojen k funkcím svěračů. Nezřídka je udržení moči a stolice také předmětem širšího společenského hodnocení. Matky se nezřídka holedbají tím, jak brzy jejich dítě začalo udržovat čistotu.
Skoro každá nemoc se dá nahlédnout také z hlediska její společenské hodnoty a možnosti sekundárního zisku. Ten, kdo dostal infarkt, je buď nadmíru zatížen prací a zodpovědností - je hodnotný, nebo nezdravě jí, necvičí, nestará se o sebe - je spíše nekvalitní. Jiný příklad - jsem nemocná, nemůžeš mne opustit - žádost o sekundární zisk z ne-moci, ne vždy vědomá, ale často úspěšná.
Veškeré projevy inkontinence jsou jedny z mála nemocí, u nichž se projevy sekundárního zisku či společenské hodnoty opravdu nedají najít. Jde o projevy vesměs dehonestující, doprovázené pocity společenské izolace a viny. Snad jen inkontinence doprovázející antefinální stav je omlouvána a přirozeně tolerována.
S inkontinencí k psychiatrovi?
Ztráta společenské prestiže a hrozba izolace je důvodem, proč se řada pacientů, zvláště zpočátku, pokouší projevy inkontinence tajit. Výsledkem může být léčebný neúspěch. Kupříkladu stresová inkontinence - únik moči při zvýšení nitrobřišního tlaku. Vyskytuje se převážně u žen a zejména v období klimakteria. Na vzniku se podílí oslabení pánevního dna, descensus dělohy, pokles hladiny etrogenů. K tomu přistupuje pocit, že končí sexuální aktivita, pocit samozřejmě subjektivní, žádný skutečný důvod omezení sexuálního života v této době není, nicméně stresová inkontinence a strach, že se objeví právě zvýšením nitrobřišního tlaku při souloži, má nepochybně svůj význam.
Ještě to není vše. Odcházejí děti z rodiny a objevuje se stresující stav, označovaný jako „syndrom prázdného hnízda“. Jako by končilo „ženství“ a „mateřství“, přičemž návrat k „partnerství“ je nezřídka problematický. Následuje úzkostná a depresivní symptomatika. Deprese izoluje a tento pocit zvyšuje hrozba společenské izolace pomocí stresové inkontinence. Období přechodu je citlivá část života, s opravdovými potížemi i řadou mýtů, které ženu směřují ke gynekologovi a psychiatrovi, což jsou místa, kam se chodí nejméně rádo.
Návštěva lékaře nezřídka končí ordinací antidepresiva. Řada antidepresiv má tendenci snižovat stažlivost močového měchýře a jeho citlivost. Výsledkem je zhoršení projevů stresové inkontinence a zpětné zvýraznění úzkostné a depresivní symptomatiky. Inkontinence, je-li tajena, může být příčinou terapeutické rezistence depresivního klimakterického syndromu.
Anticholinergní efekt a s ním spojené negativní účinky na funkci močového měchýře mají nejen antidepresiva, ale i řada dalších léků - fenotiazinová neuroleptika, některá antiparkinsonika a rovněž se může vyskytnout u některých blokátorů kalciového kanálu.
Podání anticholinergik u starších lidí nezřídka vyvolá poruchu kognitivních funkcí či poruchu vědomí, amentní stav. Je-li málo vyjádřený nebo unikne-li pozornosti ošetřujícího personálu, může být inkontinence jediným příznakem. K pomočení dochází na vrcholu těžší opilosti a nezřídka trpí nočním pomočováním chroničtí pijáci. Na epilepsii, nevhodné podání léků, alkoholizmus je tedy třeba pomyslet, trpí-li pacient inkontinencí moči a nejsou jasné jiné důvody.
Inkontinence moči může být samostatná. Inkontinence stolice je s močovou vždy spojena. Udržení stolice vyžaduje perfektní stav jak centrální, tak periferní nervové soustavy. Anální sfinkter musí rozlišit mezi flatem (plynem), formovanou či tekutou stolicí. Je třeba dobrý stupeň bdělosti, duševní i tělesné schopnosti - vypuzovací tlak v ampuli rekta, který s věkem klesá - a dobrý stav břišního lisu.
Příklad iatrogenně vyrobené inkontinence
Typickou příhodou je přijetí staršího pacienta do nemocnice. Změna prostředí a životního rytmu způsobí společně s narušenou krátkodobou pamětí stav zmatenosti - adaptační amenci. Pobíhající dědeček si udržuje pobíháním tělesnou kondici, ale ruší personál a pacienty. K tomu přistupuje chronický a všudypřítomný nedostatek všech ošetřovatelských systémů - malá péče o zavodnění staršího pacienta. Rušitel dostane neuroleptikum a ulehne. Ztratí tělesnou kondici, neuroleptikum způsobí snížení produkce hlenu, sníží tonus vypuzovacího svalstva a v rektu se vytvoří spečený špunt stolice. Kolem něj povoleným svěračem prochází řidší stolice z horních etáží střeva. Dostaví se inkontinence a průjem. Následuje ordinace stavících medikamentů a zvýšení dávky neuroleptik, aby se inkontinentnímu pacientovi zabránilo v pohybu a případném znečišťování okolí. Uzavírá se kruh iatrogenně vyrobené inkontinence.
Zdálo by se, že neschopnost udržet ve funkci svěrače močové trubice a konečníku, tedy inkontinence, není polem působnosti pro psychiatra. To ovšem jen tehdy, pokud problém nahlížíme právě jen z hlediska svěračů, hygienických problémů a představy, že inkontinence je spojena s vysokým věkem. Existuje přece fyziologická inkontinence v ranném věku a její překonání je nezřídka předmětem zájmu psychologů, dětských psychiatrů, pedagogů. Máme i nefyziologickou inkontinenci, rovněž v dětském věku - enuresis nocturna, diurna, enkopresis - to jsou všechno případy inkontinence patřící do zorného pole psychiatrie a psychologie.
Inkontinence emoční je příznakem počínající demence, obvykle cévního původu a projevuje se neschopností ovládnout emoční projevy, nejčastěji nepřiléhavý pláč. Pro úsměvnou úplnost bych zmínil neschopnost ovládnout stavidla výmluvnosti a plytce, inkontinentně žvanit, což je tak častý příznak, bohužel nezařazený mezi poruchy.
Inkontinence moči a stolice - společensky nepřijatelné!
Vraťme se ale k užšímu, původnímu tématu. Obě situace, inkontinence moči a inkontinence stolice, jsou v psychologickém hodnocení mírně odlišné, jak vyplývá z jejich definice v literatuře:
„Inkontinence moči je samovolný, prokazatelný odtok moči, který způsobuje problémy hygienické a společenské.“
„Inkontinence stolice je vůlí neovladatelný únik stolice za okolností společensky nepřijatelných.“
Inkontinence stolice je zde odlišena - je zmínka o vůli a zdůrazněna společenská stránka věci. Najde se i pohled sociokulturní. Každá nemoc, příznak, má kromě svého zdravotního, praktického významu, také hodnotu psychologickou nebo společenskou. Lidová mluva dává nejrůznějším příznakům citový náboj a význam - žalem mu puklo srdce, krve by se v něm nedořezal, leží mu v žaludku. Většina těchto výrazů, jsou vlastně lidovým popisem psychosomatických příznaků a zároveň vyjádřením citového vztahu k jejich nositeli. Člověk, jemuž puklo srdce žalem, budí spíše sympatii, spíše cítíme s tím, kdo trpí strachem. Tělesné projevy jsou zde spojeny s pozitivní afektivní reakcí.
U inkontinence je tomu jinak. Pokud je v lidové mluvě použit k popisu situace případ inkontinence (odkazuji na pregnantní znění lidových vyjádření), nikdy ne ve světle pro aktéra příznivém. Ten, kdo povolil svěrače strachem či v bezvýchodné situaci, nebývá vnímán jako hrdina či člověk zvláště ušlechtilý. Na druhé straně je nespolečenské povolení řitního svěrače spojováno s určitou mírou agresivity. „Já se na to (na tebe) …“, oznažuje výrazně negativní, aktivně odmítavý postoj.
Jde o sociokulturní jev. Negativní postoje vyjadřované funkcí svěračů jsou spíše středoevropské a slovanské. Jižní Slované a Anglosasové používají více metafor z oblasti sexuální.
Neomluvitelná inkontinence
Ovládnutí svěračů má pro člověka velký emoční význam, který se pěstuje již od raného dětství. Dítě je pečlivě vedeno, někdy drezúrováno, k chození na nočník. Zdařilý pokus je odměňován, nezdařený doprovázen nevolí vychovatele, v horším případě trestem. Libost, případně strach je od raného dětství připojen k funkcím svěračů. Nezřídka je udržení moči a stolice také předmětem širšího společenského hodnocení. Matky se nezřídka holedbají tím, jak brzy jejich dítě začalo udržovat čistotu.
Skoro každá nemoc se dá nahlédnout také z hlediska její společenské hodnoty a možnosti sekundárního zisku. Ten, kdo dostal infarkt, je buď nadmíru zatížen prací a zodpovědností - je hodnotný, nebo nezdravě jí, necvičí, nestará se o sebe - je spíše nekvalitní. Jiný příklad - jsem nemocná, nemůžeš mne opustit - žádost o sekundární zisk z ne-moci, ne vždy vědomá, ale často úspěšná.
Veškeré projevy inkontinence jsou jedny z mála nemocí, u nichž se projevy sekundárního zisku či společenské hodnoty opravdu nedají najít. Jde o projevy vesměs dehonestující, doprovázené pocity společenské izolace a viny. Snad jen inkontinence doprovázející antefinální stav je omlouvána a přirozeně tolerována.
S inkontinencí k psychiatrovi?
Ztráta společenské prestiže a hrozba izolace je důvodem, proč se řada pacientů, zvláště zpočátku, pokouší projevy inkontinence tajit. Výsledkem může být léčebný neúspěch. Kupříkladu stresová inkontinence - únik moči při zvýšení nitrobřišního tlaku. Vyskytuje se převážně u žen a zejména v období klimakteria. Na vzniku se podílí oslabení pánevního dna, descensus dělohy, pokles hladiny etrogenů. K tomu přistupuje pocit, že končí sexuální aktivita, pocit samozřejmě subjektivní, žádný skutečný důvod omezení sexuálního života v této době není, nicméně stresová inkontinence a strach, že se objeví právě zvýšením nitrobřišního tlaku při souloži, má nepochybně svůj význam.
Ještě to není vše. Odcházejí děti z rodiny a objevuje se stresující stav, označovaný jako „syndrom prázdného hnízda“. Jako by končilo „ženství“ a „mateřství“, přičemž návrat k „partnerství“ je nezřídka problematický. Následuje úzkostná a depresivní symptomatika. Deprese izoluje a tento pocit zvyšuje hrozba společenské izolace pomocí stresové inkontinence. Období přechodu je citlivá část života, s opravdovými potížemi i řadou mýtů, které ženu směřují ke gynekologovi a psychiatrovi, což jsou místa, kam se chodí nejméně rádo.
Návštěva lékaře nezřídka končí ordinací antidepresiva. Řada antidepresiv má tendenci snižovat stažlivost močového měchýře a jeho citlivost. Výsledkem je zhoršení projevů stresové inkontinence a zpětné zvýraznění úzkostné a depresivní symptomatiky. Inkontinence, je-li tajena, může být příčinou terapeutické rezistence depresivního klimakterického syndromu.
Anticholinergní efekt a s ním spojené negativní účinky na funkci močového měchýře mají nejen antidepresiva, ale i řada dalších léků - fenotiazinová neuroleptika, některá antiparkinsonika a rovněž se může vyskytnout u některých blokátorů kalciového kanálu.
Podání anticholinergik u starších lidí nezřídka vyvolá poruchu kognitivních funkcí či poruchu vědomí, amentní stav. Je-li málo vyjádřený nebo unikne-li pozornosti ošetřujícího personálu, může být inkontinence jediným příznakem. K pomočení dochází na vrcholu těžší opilosti a nezřídka trpí nočním pomočováním chroničtí pijáci. Na epilepsii, nevhodné podání léků, alkoholizmus je tedy třeba pomyslet, trpí-li pacient inkontinencí moči a nejsou jasné jiné důvody.
Inkontinence moči může být samostatná. Inkontinence stolice je s močovou vždy spojena. Udržení stolice vyžaduje perfektní stav jak centrální, tak periferní nervové soustavy. Anální sfinkter musí rozlišit mezi flatem (plynem), formovanou či tekutou stolicí. Je třeba dobrý stupeň bdělosti, duševní i tělesné schopnosti - vypuzovací tlak v ampuli rekta, který s věkem klesá - a dobrý stav břišního lisu.
Příklad iatrogenně vyrobené inkontinence
Typickou příhodou je přijetí staršího pacienta do nemocnice. Změna prostředí a životního rytmu způsobí společně s narušenou krátkodobou pamětí stav zmatenosti - adaptační amenci. Pobíhající dědeček si udržuje pobíháním tělesnou kondici, ale ruší personál a pacienty. K tomu přistupuje chronický a všudypřítomný nedostatek všech ošetřovatelských systémů - malá péče o zavodnění staršího pacienta. Rušitel dostane neuroleptikum a ulehne. Ztratí tělesnou kondici, neuroleptikum způsobí snížení produkce hlenu, sníží tonus vypuzovacího svalstva a v rektu se vytvoří spečený špunt stolice. Kolem něj povoleným svěračem prochází řidší stolice z horních etáží střeva. Dostaví se inkontinence a průjem. Následuje ordinace stavících medikamentů a zvýšení dávky neuroleptik, aby se inkontinentnímu pacientovi zabránilo v pohybu a případném znečišťování okolí. Uzavírá se kruh iatrogenně vyrobené inkontinence.