Může pomáhat při sekundární, ale zřejmě ne při primární prevenci
Podávání medikamentů je běžným preventivním postupem proti kardiovaskulárním chorobám.
Randomizované experimentální studie, společně s meta-analýzou experimentů zkoumajících terapie zaměřené na snížení hladiny lipidů, krevního tlaku nebo srážlivosti krve, potvrdily účinnost těchto léčebných postupů při prevenci kardiovaskulárních chorob.
Britští profesoři N. J. Wald a M. R. Law navrhli spojení účinných látek těchto tří terapií, společně s kyselinou listovou, do jediného léku tzv. „polypilulky“.
Navrhují kombinovanou strategii pro primární a sekundární prevenci - zacílenou jednak na populaci s již existujícím kardiovaskulárním onemocněním (sekundární prevence), ale poněkud překvapivě také na všechny dospělé starší 55 let (primární prevence).
Očekávaná účinnost takového postupu vychází z předpokladu, že zkombinováním šesti jednotlivých složek „polypilulky“ (tj. thiazidových diuretik, ACE inhibitorů, β blokátorů, statinu, aspirinu a kyseliny listové) docílíme synergistického efektu, který bude tvořen znásobením relativních redukcí rizik jednotlivých skupin léčiv.
Takto navrhovaná strategie vyvolala celosvětový zájem, ale současně i kritiku, zpochybňující optimistické předpoklady o násobení účinků jednotlivých složek.
Studie Julie Hippisley-Cox a Carol Coupland, zkoumající samostatné a kombinované účinky tří složek polypilulky – statinu, aspirinu a léků na snížení krevního tlaku, tedy přichází v pravou chvíli.
| ZDROJ: |
|---|
| British Medical Journal -The polypill and cardiovascular disease |
Jejich analýza přináší podporu předpokladům o synergistickém působení
„polypilulky“ v kontextu sekundární prevence ischemické choroby srdeční.
Výsledky sledování 11 330 pacientů s touto chorobou ukazují, že celková úmrtnost je nižší u pacientů, kteří užívali kombinace dvou nebo tří léků ve srovnání s těmi pacienty, kterým byla podávána pouze jediná účinná látka.
Podobné výsledky přináší i další studie účinků kombinování dvou léků, aspirinu a pravastatinu. Efekt kombinace těchto léků při sekundární prevenci byl silnější než efekt obou z nich podávaných jednotlivě.
Další studie o děleném předepisování léků při sekundární prevenci ischemické choroby srdeční u 4 892 pacientů ve skotském Tayside také zjistila, že pacienti užívající další kardiovaskulární lék, prodělali méně kardiovaskulárních příhod než pacienti, kteří užívali pouze statiny.
Tento synergistický efekt ale nebyl zachován při přidání dalšího léku, poměr rizik při kombinaci dvou nebo tří léků zůstal stejný.
V úhrnu zmiňované studie potvrzují synergistický efekt kombinací dvou, ne už však tří či čtyř léků při sekundární prevenci. Tyto studie jsou nicméně nerandomizovaným porovnáním výsledků a mohou být lehce ovlivněny mírou závažnosti chorob a jinými faktory.
| DÁLE ČTĚTE: |
|---|
|
Další články ze speciálu Kardiologie |
V oblasti primární prevence zůstává množství nejasností. V nedávné době se začaly objevovat další důkazy o rozdílném působení aspirinu na ženy a muže.
Zatímco efekt aspirinu u mužů je nezvratný, nedávno dokončená studie u žen zjistila, že nízká dávka aspirinu (100 mg. obden) ve srovnání s placebem, nesnížila počet úmrtí ani výskyt fatálního či nefatálního infarktu myokardu,
Ačkoli výsledky pozorování hovoří ve prospěch možné kauzální souvislosti mezi zvýšenými koncentracemi plasmatického homocysteinu a kardiovaskulárními chorobami, byla tato souvislost klasifikována jako mírná; snížení běžné koncentrace homocysteinu o 25 % je spojováno se snížením rizika ischemické choroby srdeční o 11 % a snížením rizika mozkové mrtvice o 19 %.
Vzrůstající počet důkazů získaných prostřednictvím mendelovské randomizace zpochybňuje očekávaný efekt složky kyseliny listové.
Nedávné randomizované testy při kterých bylo podáváno 2,5mg kyseliny listové denně (navrhované dávkování v polypilulce je 0,8mg) nebylo v kombinovaném testu spojeno se snížením počtu ukazatelů mozkové mrtvice, koronární příhody a úmrtí u pacientů s historií mozkového infarktu.
Ve světle rozporů mezi výsledky observačních a randomizovaných kontrolovaných studií týkajících se přínosu antioxidantů a prevence kardiovaskulárních onemocnění je třeba obezřetnosti před extrapolováním pozitivních výsledků z observačních studií na pozitivní výsledky kyseliny listové jako součásti „polypilulky“.
Další pochybnosti o roli „polypilulky“ v primární prevenci vyvolává její nespecifické, nezacílené nasazení, které by vystavilo i méně ohroženou populaci celoživotní léčbě a přispělo by k zahlcování populace léčivy.
Analýza nákladů, která hodnotila vliv rizika kardiovaskulárního onemocnění při volbě postupu léčení hypertenze, ukázala, že léčba pacientů s vysokým rizikem je vysoce efektivní, bez ohledu na pohlaví nebo věk.
Taková efektivita ve smyslu přidání let života upravených podle kvality (Quality-adjusted life years - QALY) je nedosažitelná při léčbě osob s nižším rizikem (tedy u většiny dospělé populace). U populace s nízkým rizikem má na ekonomičnost léčby velký vliv také výběr pacientů.
Základní předpoklad zastánců „polypilulky“, tedy že kombinovaná terapie je účinnější než jednoduchá terapie, je zřejmě správný, obzvláště v případě sekundární prevence kardiovaskulárních onemocnění.
Studie Julie Hippisley-Cox a Carol Coupland už poskytla data týkající se kombinované léčby při sekundární prevenci ischemické choroby srdeční. V oblasti primární prevence se zdá vývoj a testování kombinovaných pilulek zaměřených na snižování více než jednoho rizika logické, obzvláště v kontextu zhodnocení komplexních kardiovaskulárních rizik.
Je třeba získat podporu brtiské zdravotní služby (National Health Service), a také finanční zdroje na provádění nezbytných testů a nákladových analýz, aby bylo možno dále zhodnotit účinky polypilulky v porovnání s nefarmakologickými léčebnými alternativami.
Robert Goš, Michal Janků, www.Zdravi.Euro.cz
autoři jsou spolupracovníky redakce
MUDr. Aleš Jakeš
Myšlenka polypilulky je dobrá, je samozřejmě diskutovatelná otázka přesného složení a dávek jednotlivých složek. Hlavní pozitivní přínos ale nevidím v jejich synergickém působení, ale ve větší complianci pacientů k léčbě. Úvahy o ní se ve studiích a doporučeních vyskytují minimálně, ale podle mých zkušeností je to snad nejvýznamnější faktor úspěšnosti léčby chronických pacientů. Co se týče primární prevence polypilulkou, z důvodů uvedených v článku, navíc nákladů si myslím, že je to metoda značně sporná.