Jak naši redakci informovalo tiskové oddělení Nemocnice Na Homolce, unikátní spolupráce odborníků ze dvou pražských specializovaných zdravotnických zařízení nebyla nikdy před tím vyzkoušena. Přesto hned napoprvé skvěle zafungovala.
Rodící pacientka s krvácením do mozku
Pacientka byla v druhé polovině června v 39. týdnu těhotenství, když ji jedné noci přepadly obrovské bolesti v podbřišku, pokračující do kyčlí. Jen malou chvíli je považovala za poslíčky blížícího se porodu. „Poté se přidalo úporné, nepřetržité zvracení, třeštila mi hlava, brněla polovina obličeje a strnula mi šíje, takže jsem hlavou nemohla hnout,“ vzpomíná pacientka, co ji a jejího přítele přimělo okamžitě volat záchrannou službu. „Pacientka k nám dorazila s neurologickými příznaky, proto byla převezena k neurologickému konziliu a na CT vyšetření do Všeobecné fakultní nemocnice,“ popisuje náměstek ředitele Ústavu pro péči o matku a dítě Jan Drahoňovský. Neurologové u ženy prokázali na CT krvácení pod tenkou plenu mozkovou, u kterého se předpokládá jako zdroj prasklé aneurysma, čili výduť na mozkové cévě.
Císařský řez a neurologická operace
Potřebné technologie i odborníky k péči o pacienty s onemocněním mozku, včetně cévních problémů poskytlo cerebrovaskulární centrum Nemocnice Na Homolce. „Krvácení pod tenkou plenu mozkovou z prasklého aneurysmatu je závažné onemocnění, na které velké množství pacientů umírá bezprostředně po vzniku krvácení a další část z těch, kteří se dostanou do zdravotnického zařízení, může být následně velice těžce neurologicky postižena. Navíc hrozí, že výduť po čase praskne znovu a další krvácení bude mít horší následky, než to první,“ vysvětlil zástupce primáře Neurochirurgického oddělené Nemocnice Na Homolce František Remeš.
Pacienti s prasklým aneurysmatem na mozkové cévě se k lékařům dostávají v různém stavu: někteří jsou v bezvědomí, jiní mohou být při vědomí a mívají typické příznaky – jsou zmatení, neklidní, bolí je hlava, mají strnulou šíji. To byl i případ těhotné pacientky. „Snažili jsme se společně s neurochirurgy Nemocnice Na Homolce vymyslet nejoptimálnější způsob řešení jejího akutního zdravotního problému.
Situace byla komplikována skutečností, že Nemocnice Na Homolce sice disponuje potřebnou technologií a zkušenostmi s neurochirurgickým řešením těchto stavů, ale nemá vlastní porodnici,“ říká náměstek Drahoňovský. Pokud by byla po operaci Na Homolce rodička převážena zpět do porodnice, hrozilo by kvůli její neurologické diagnóze nebezpečí z prodlení. Proto nakonec lékaři obou nemocnic jako nejbezpečnější způsob zvolili netradiční řešení - současné provedení císařského řezu a neurochirurgické operace na neurochirurgickém oddělení NNH za pomoci výjezdní porodnicko – neonatologické skupiny z ÚPMD.
Endovaskulární uzávěr výdutě
Poté, co byla pacientka přijata na jednotku intenzivní péče neurochirurgického oddělení NNH, přistoupili lékaři pod vedením porodníka z ÚPMD k porodu císařským řezem. „Z porodnického hlediska jsem byl vybaven pouze potřebným šicím materiálem pro císařský řez, ostatní zajišťoval tým neurochirurgického operačního sálu. Asistoval mi primář Petr Popelka z Gynekologického oddělení Nemocnice Na Homolce. Podmínky pro provedení císařského řezu nebyly z hlediska porodníka nijak mimořádné,“ konstatuje Jan Drahoňovský. Ihned po příchodu dítěte na svět ji do péče převzal přítomný neonatolog ÚPMD Jan Širc, který měl k dispozici specializovanou transportní službu, zajišťující převoz novorozenců mezi nemocnicemi, a novorozenec putoval do ÚPMD.
Současně s porodem museli ženě začít pomáhat i neurochirurgové NNH. „Stav ženy se rychle zhoršoval už během jejího přijetí, vznikal u ní takzvaný hydrocefalus, což je rozšíření komorového systému mozku v důsledku městnání mozkomíšního moku,“ vysvětlil František Remeš, proč ihned zavedli komorovou drenáž s čidlem pro kontrolu nitrolebního tlaku. Po porodu okamžitě převezli pacientku na vedlejší angiografický sál, kde již byli připraveni další lékaři.
Angiografické vyšetření potvrdilo jako zdroj krvácení aneurysma na jedné z cév. Lékaři proto ihned provedli coiling – pod rentgenovou kontrolou zajistili uzávěr cévní výdutě, aby již nezpůsobovala žádné zdravotní nebezpečí. „To vše se odehrálo během několika hodin. Žena tedy v rychlém sledu prodělala porod, neurochirurgickou operaci a endovaskulární uzávěr výdutě,“ shrnuje doktor Remeš a dodává, že pacientka je podle poslední kontroly na neurochirurgii v pořádku.
Otázka pro zástupce primáře Neurochirurgického oddělení Nemocnice Na Homolce MUDr. Františka Remeše
Co to je coiling?
Jedná se o uzávěr aneurysmatu přístupem z vnitřku cévy, čili endovaskulárně. Do cévního řečiště z třísla zavedeme katetr, jehož konec se dostane až do výdutě mozkové cévy. Postup kateru sledujeme pod rentgenem. Dutým katetrem poté do aneurysmatu zavedeme speciální platinové spirálky. Ty mají tvarovou paměť, roztáhnou se, výduť vyplní a postupně se na nich vytvoří koagulovaná, čili sražená krev. Výduť tedy ztrombotizuje a uzavře se.
Otázky pro náměstka ředitele Ústavu pro péči o matku a dítě MUDr. Jana Drahoňovského
Je nějaký rozdíl, provádíte-li císařský řez zdravé mamince, a když se jedná o porod u ženy s život ohrožující diagnózou?
Z hlediska průběhu operace nikoliv. Existují situace, které zvyšují riziko císařského řezu. V tomto případě se však jednalo spíše o riziko z pohledu anesteziologa a neurochirurga, a tam jsme měli jistotu, že je pacientka velmi dobře zajištěna. Z hlediska porodnického se jednalo a standardní císařský řez, byť v ne zcela obvyklých podmínkách.
Měl jste už podobnou zkušenost výjezdu na porod mimo ÚPMD Vy nebo Vaši kolegové?
Pokud vím, tak z porodnického hlediska se jednalo o ojedinělou situaci a nevím o podobném případu. V ÚPMD koncentrujeme těhotenské patologie z celé České republiky, ale standardem je řešení na našem domácím pracovišti. Nevím o žádném jiném případu, kdy by porodník z ÚPMD či jiné pražské kliniky vyjížděl k porodu do jiného zdravotnického zařízení. Jiná situace to je z hlediska neonatologického – transportní služba pro novorozence má dlouhodobou tradici s výjezdy k předčasným či patologickým porodům do malých nemocnic. Ty nejsou vybavené pro péči o nezralé novorozence, a v případech, kdy již není dostatek času na převoz těhotné ženy ještě před porodem, vyjíždí neonatolog za nimi.