Doc. MUDr. Jan Lata, CSc.1, MUDr. Tomáš Vaňásek, PhD.2
1 Masarykova univerzita v Brně, FN Brno, Interní gastroenterologická klinika
2 Univerzita Karlova v Praze, LF v Hradci Králové, katedra interních oborů
Klíčová slova
cirhóza jaterní • portální hypertenze • ascites
Úvod
Ascites je definován jako zvýšené množství volné tekutiny v dutině břišní; za fyziologických podmínek toto množství nepřesahuje 150 ml. K nahromadění tekutiny dochází nejčastěji (v 80 % případů) při primárním onemocněním jaterního parenchymu, mezi další relativně časté příčiny patří zhoubné nemoci (v 10 % případů), tuberkulóza, srdeční selhání a onemocnění pankreatu. Nepříliš častou příčinou ascitu je venookluzívní nemoc, trombóza portální žíly a Buddův-Chiariho syndrom (nekróza jater z městnání při uzávěru centrálních jaterních žil). Mezi vzácnější příčiny patří například ascites u dialyzovaných nemocných, ascites u nefrotického syndromu, myxedému, chlamydiových infekcí a systémových nemocí pojiva.
Daleko nejčastější příčinou ascitu jsou parenchymové choroby jater (i když asi 5 % nemocných má kromě hepatopatie ještě další příčinu tvorby ascitu). Jeho objevení se u cirhotiků vždy představuje špatný prognostický znak – jednoleté přežití nemocných přijatých k léčbě ascitu je jen 56 %(1). Ascites je jednak známkou pokročilosti jaterního onemocnění a jaterní insuficience, jednak sám o sobě zvyšuje portální hypertenzi (PH), a tudíž možnost vzniku dalších komplikací (např. krvácení z jícnových varixů, vznik hepatorenálního syndromu).
Klinický obraz
K rozvoji ascitu dochází častěji zvolna, menší množství ascitu způsobí většinou jen nespecifické dyspeptické obtíže, případně meteorismus. Později se přidává tlak v břiše, větší množství vede pochopitelně k dušnosti, a později se objevují i obtíže pohybové.
Diagnostika
Při vyšetření nemocného s ascitem je třeba pátrat jak při odběru anamnézy, tak při fyzikálním vyšetření po známkách chronického onemocnění jater, malignity a srdeční nedostatečnosti, které mohou být cenným vodítkem při směřování dalšího vyšetřovacího postupu. U nemocných s rychlým rozvojem onemocnění a alterací celkového stavu je na prvním místě třeba vyloučit chirurgickou náhlou příhodu břišní. Další, jakkoliv vzácnou příčinou, kde rychlý diagnostický a léčebný postup rozhoduje o přežití, je akutní Buddův-Chiariho syndrom, při kterém rozvoj ascitu doprovázejí známky akutní jaterní léze.
Ascites je i ve velmi malém množství (100 ml) snadno detekován sonograficky. Při fyzikálním vyšetření lze sledovat zvětšení obvodu břicha, poklepem se zjistí při množství 1500–3000 ml, typická undulace až při množství přesahujícím 10 litrů. Při prvním vzniku ascitu nebo při náhle zvýšené akumulaci je nutné nemocného poučit o dietě, která je velmi důležitá a velmi často porušovaná, a provést diagnostickou punkci ascitu (koagulopatie není kontraindikací paracentézy), nejlépe při hospitalizaci.
Morfologické vyšetření zahrnuje ultrasonografické vyšetření dutiny břišní, v indikovaných případech s dopplerovským vyšetřením portální žíly a jaterních žil. Další možnost zobrazení poskytuje CT vyšetření. Při trvajících nejasnostech se mnohdy zbytečně váhá s laparoskopií, která umožňuje zhodnocení jaterního parenchymu, sleziny, známek portální hypertenze, stavu peritonea, cílený odběr biopsie atd.
Každý nově vzniklý ascites by měl být podroben diagnostické punkci. Prvním vyšetřením k diagnostice, zda ascites je, či není spojen s onemocněním jater (tj. s PH), je stanovení albuminového gradientu sérum-ascites (SAAG), který s portálním tlakem koreluje(2), o čemž svědčí mj. jeho rychlý pokles během několika hodin po zavedení TIPS(3). SAAG se vypočte odečtením koncentrace albuminu v ascitu od koncentrace albuminu v séru. Hodnota rovná či větší než 11 g/svědčí pro PH (včetně ascitu při Buddově-Chiariho syndromu). Tato hodnota se nachází i u ascitu v důsledku srdečního selhání, v tomto případě je však celková koncentrace bílkovin v ascitu často vyšší než 25 g/l, kdežto u cirhotických ascitů je hodnota bílkovin obvykle pod touto hranicí. SAAG nižší než 11 g/svědčí spíše pro jinou etiologii. Pro PH svědčí i nízká hladina triacylglycerolů (pod 1 g/
ascitu).
Nízký obsah bílkoviny (
Terapie
Přehled postupných kroků při terapii ascitu u jaterní cirhózy znázorňuje Obr. 1.
Klid na lůžku
U pacientů s cirhózou a ascitem je vzpřímená poloha spojena s aktivací systému renin-angiotenzin-aldosteron i s aktivací sympatického nervového systému, tj. se zvýšenou retencí sodíku a vody(4). Horizontální poloha a zvýšený venózní návrat z dolních končetin mohou navíc příznivě působit i na srdeční a renální funkce. Klid na lůžku tudíž sám o sobě působí u těchto pacientů příznivě, a měli by proto polohu vleže vyhledávat co nejčastěji.
Vyloučení nefrotoxické medikace
Je nezbytné vyhýbat se potenciálně nefrotoxické medikaci, především aminoglykosidovým antibiotikům a nesteroidním antiflogistikům. Nefrotoxicita aminoglykosidů je u nemocných s onemocněním jater zvýšena, a tato antibiotika by neměla být nikdy užívána. Lze je s úspěchem nahradit cefalosporiny třetí generace, které jsou účinnější a nejsou nefrotoxické.
Prostaglandiny hrají důležitou roli v udržování renálních funkcí u cirhotiků. Pacienti s cirhózou jsou obzvlášť citliví na ovlivnění prostaglandinů nesteroidními antiflogistiky. Užívání těchto léků sníží prokrvení ledvin, zvýší resorpci sodíku a vody a sníží i natri urézu při užívání diuretik(5). Nemocným s jaterní cirhózou by tyto velmi často užívané preparáty neměly být podávány, neboť mohou zhoršit stávající ascites a vyvolat renální selhání.
Omezení příjmu sodíku
Omezení sodíku v dietě je základním léčebným krokem. Většinou se povoluje 90–130 mmol/den, což odpovídá 5–7,5 g NaCl (1 mmol Na = 23 mg Na = 58,5 mg NaCl). Součástí vyšetření nemocných, kteří jsou léčeni restrikcí sodíku, by mělo být vyšetření odpadů sodíku močí za 24 hodin a přijaté množství by nemělo v žádném případě převyšovat výdej. Výraznější omezení tekutin nutné není, povoluje se denní příjem 1500 ml. Řada pa cientů s ascitem má hyponatrémii, která může vzniknout po podávání diuretik, ale mnohdy ji nacházíme i u nemocných bez této léčby, neboť diluční hyponatrémie je projevem sníženého vylučování vody. Pokud je přítomna (Na Diuretiky téměř výhradně užívanými v léčbě ascitu jsou spironolakton a furosemid. Spironolakton má menší natriuretický účinek v porovnání s diuretiky, působícími na Henleovu kličku a v porovnání s furosemidem zvyšuje exkreci sodíku méně, zhruba o 2 %. Kompetitivně však inhibuje efekt aldosteronu, takže je nejúčinnější právě u nemocných s hyperaldosteronismem a samotné podání spironolaktonu u nemocných s ascitem je účinnější než samotné podání furosemidu(6). Jeho efekt po nasazení je poměrně pomalý a natri uretický efekt se dostavuje většinou až 2–4 dny po podání léku. Furosemid inhibuje reabsorpci sodíku a chloridů v ascendentním raménku Henleovy kličky a zvýší vylučování sodíku až o 30 %. I při perorálním podání působí velmi rychle (během 30 minut) a vrchol natriuretické aktivity má ve 2.–4. hodině po podání. Také podávání diuretik by se mělo řídit odpady sodíku v moči a cílem je dosáhnout vyššího vylučování než je příjem. Je-li odpad sodíku v moči bez léčby vyšší nežli 30 mmol/l, lze podat samotný spironolakton. Při odpadech 10–30 mmol/je nutné obě diuretika kombinovat, přičemž furosemid samotný by podáván být neměl. Je-li odpad nižší než 10 mmol/l, diuretika budou patrně bez efektu a je vhodnější provést paracentézu. Současné podání albuminu spolu s diuretiky zlepší odpověď na tuto léčbu a je prevencí jeho opětovného vzniku(7), problémem je však cena této léčby. Pokud by ovšem tato kombinace byla prevencí následných paracentéz, které jsou obvykle prováděny se současným podáním albuminu, vyšší cena léčby v této fázi by asi byla zdůvodnitelná. Poměrně velké procento nemocných léčených diuretiky má v průběhu léčby komplikace, při přísné monitoraci se udává až 50 %. Ve 20 % se nachází zvýšení dusíkatých látek při sníženém intra vaskulárním objemu. Toto diuretiky navozené renální selhání je obvykle mírné a reverzibilní po vysazení diuretik. Velmi častý je také nález hyponatrémie, neboť cirhotici i bez diuretik mají mnohdy hladinu sodíku v séru sníženou. Sérové hladiny nad 120 mmol/se obvykle dobře snášejí, u pacientů s hladinou nižší je nejvhodnější léčbou restrikce příjmu tekutin. Vzhledem k hyperaldosteronismu a léčbě diuretiky může dojít k hypokalémii, eventuálně i hyperkalémii. Méně častý bývá vznik encefalopatie. Zhruba 20 % pacientů na diuretickou léčbu nereaguje nebo je třeba pro vzniklé komplikace léčbu přerušit.
Refrakterní ascites
Refrakterní ascites je definován jako akumulace intraperitoneální tekutiny, která nereaguje na medikamentózní léčbu, případně efektivní dávku diuretik nelze podat pro vznik jimi vyvolaných komplikací – encefalopatie, vzestup kreatininu, kalia, eventuálně hyponatrémii. V mnoha případech však nejde o refrakterní ascites, ale o špatnou spolupráci nemocného, především vyšší příjem sodíku v potravě. Příčinou refrakterního ascitu bývá většinou pokračující jaterní selhání, spontánní bakteriální peritonitida, užívání nefrotoxických antibiotik či nesteroidních antiflogistik. Refrakterní ascites, především u nemocných s nealkoholickou jaterní lézí, je známkou značně rozvinutého primárního poškození a jeho prognóza je velice špatná. Šestiměsíční přežití je popisováno jen v 50 % případů(8).
Paracentéza
Paracentéza je prováděna obvykle vlevo na hranici mezi mezoa hypogastriem a je výhodné, je-li možno ascitickou tekutinu drénovat pod mírným negativním tlakem. Levá strana je výhodnější – dojde-li k náhodné punkci střeva, sigmoideum bývá méně poškozeno, neboť je mobilnější, má menší průměr a silnější stěnu než cékum na straně pravé. Někdy je doporučována punkce ve střední čáře mezi pupkem a symfýzou v místě ještě temného poklepu, neboť v tomto místě je méně kolaterál a menší možnost vniku hematomu ve stěně břišní (zákrok je pochopitelně třeba provádět při vyprázdněném močovém měchýři).
Řada prací v posledních letech ukázala, že opakované vypuštění i velkého množství ascitu s následným podáním albuminu je rychlá, bezpečná a efektivní terapie refrakterního ascitu. Současná i. v. aplikace albuminu výrazně snižuje možnost klinické i subklinické hypovolémie a zhoršení renálních funkcí. Albumin je doporučován v minimální dávce 6–8 g na litr vypuštěného ascitu. Stále je tolerována (spíše však z důvodů finančních) paracentéza bez náhrady plazmaexpanderů, pokud množství vypuštěné tekutiny nepřevýší 4 litry(9).
Jednoznačně je však doporučováno vypuštění velkého množství ascitu při jednom, případně po 24 hodinách opakovaných sezeních, tzv. velkoobjemová paracentéza. Vypuštění ascitu lze provést buď v jednom sezení naráz (totální paracentéza) a je popisováno vypuštění až 40 litrů ascitu bez komplikací při současném podání albuminu. V případě většího množství je lépe provést totální paracentézu za hospitalizace, nebo opakované velkoobjemové paracentézy, kdy se v jednom sezení vypouští 5–6 l/den. Tuto lze provádět i ambulantně, neboť je bezpečná a ambulantní provádění zákroku výrazně sníží jeho cenu(10). V každém případě je však ihned po paracentéze u neazotemických nemocných nutné nasadit diuretika, nejlépe spironolakton v dávce cca 200 mg/den, k prevenci reakumulace ascitu.
Je-li nutno paracentézu provádět častěji než jedenkrát za 2 týdny, je vhodné uvažovat o dalších alternativních přístupech k léčbě refrakterního ascitu.
Koncentrace a reinfúze ascitu
Koncentrace ascitu je prováděna různými způsoby, nejužívanější je však suchá ultrafiltrace dialyzačním přístrojem. Malé studie, srovnávající tuto metodu s paracentézou s náhradou albuminem, potvrdily účinnost této metody i nižší cenu(11). V poslední době je preferován intraperitoneální návrat koncentrovaného ascitu, který je podstatně bezpečnější bez nebezpečí vzniku DIC a signifikantně zvyšuje opsoninovou aktivitu ascitu, což může být důležité při prevenci vzniku spontánní bakteriální peritonitidy(12).
Koncentraci a reinfúzi ascitu intraperitoneálně je výhodné intermitentně použít u nemocných, kteří opakovaně podstupují paracentézu, a především u těch, jejichž koncentrace bílkovin v ascitu je nízká, jako možnou prevenci vzniku spontánní bakteriální peritonitidy.
Peritoneovenózní spojka
Peritoneovenózní spojka (PVS) je spojení břišní dutiny s horní dutou žílou pomocí podkožní kanyly. LeVeenův zkrat potřebuje k udržení proudu ascitu tlakový gradient mezi tlakem v břišní dutině a horní dutou žílou vyšší než 4 cm. Při zpomalení toku často dochází k poměrně časné obstrukci spojky, a této komplikaci nezabránil ani denverský zkrat s jednou, případně i dvojitou chlopní s pumpičkou.
PVS doprovází řada časných (akutní bakteriální infekce, subklinická diseminovaná intravaskulární koagulace) a především pozdních komplikací. Ve 30 % bývá popisována obstrukce stentu, v 10 % dochází k obstrukci tenkého střeva v důsledku intraperitoneální fibrózy. Kontrolované studie neprokázaly výhody peritoneovenózního zkratu oproti opakované paracentéze. Počet komplikací, úmrtí, celková doba hospitalizace i délka přežití se v obou skupinách neliší(13).
Portosystémové spojky
V léčbě ascitu nebývá tato metoda snížení portálního tlaku častěji využívána, obecně je preferováno zavedení intrahepatální spojky transjugulární cestou (viz dále), ale v některých pracích, zvláště z chirurgických pracovišť, je efektivita TIPS zpochybňována a stále je preferován distální splenorenální zkrat(14).
Dalším možným chirurgickým zákrokem je provedení lymfovenózní spojky mezi d. thoracicus a v. jugularis, zavedené do terapie v 70. letech. V klinické praxi není příliš využíván, ač jde o šetrný a bezpečný výkon nezhoršující jaterní funkce.
TIPS
Transjugulární intrahepatální portosystémová spojka (TIPS) je v posledních letech indikována k léčbě refrakterního ascitu, tvoří cca 15–30 % celkových indikací TIPS a její efektivita kolísá kolem 60 až 90 %. U nemocných léčených touto metodou bylo popsáno nejen zmenšení ascitu, ale i zlepšení celkového stavu, včetně snížení Childova-Pughova skóre(15). V porovnání s chirurgickými spojkami má výhodu v minimální invazivitě, protože nemocní s pokročilou hepatopatií nebývají dobrými kandidáty chirurgické léčby; TIPS je proto obecně preferována(16). Nevýhodou je častá tvorba stenóz ve zkratu (až 30–50 %) a riziko encefalopatie (objevující se až ve 25 % případů), která může být úspěšně řešena zúžením stentu. Zatím byly publikovány 2 randomizované studie porovnávající efekt TIPS. První z nich však zahrnovala pouze 13 nemocných léčených TIPS a u tří z nich byl výkon technicky neúspěšný. Přežití ve skupině randomizované k TIPS bylo významně horší(17). Novější studie na celkem 60 nemocných, z nichž 29 mělo TIPS se 100% technickou úspěšností, ukázala po 6 měsících kompletní odpověď ascitu na léčbu u 79 % nemocných léčených TIPS a jen u 24 % ve skupině léčené paracentézami, také jednoroční přežití bylo významně lepší po TIPS(18).
Nejlepší výsledky byly zaznamenány u nemocných s relativně dobrou funkcí jater (bilirubin
Transplantace
Refrakterní ascites je mnohdy vzhledem k délce přežití považován za indikaci k transplantaci jaterní, nemocní po transplantaci dosahují jednoletého přežití v 80–90 %. Vzhledem k horší prognóze transplantovaných s již existujícím renálním postižením by však pacienti měli být k transplantaci indikováni ještě před tím, než se refrakterní ascites objeví.
Komplikace ascitu
Nejzávažnější je vznik spontánní infekce ascitu – spontánní bakteriální peritonitida. Je třeba po ní aktivně pátrat u nemocných s náhlým nebo zdánlivě bezdůvodným zhoršením stavu a včas zahájit léčbu cefotaximem nebo ofloxacinem.
U nemocných s tenzním ascitem bývá častá umbilikální hernie, její ruptura je však vzácná, operační řešení naopak bývá zatíženo značnými komplikacemi. Poměrně zřídka také nacházíme tzv. hepatální hydrotorax – ascites vstupující do pleurální dutiny komunikací v bránici. Je-li komunikace přítomna, díky negativnímu intratorokálnímu tlaku je akumulace ascitu v pleurální dutině velmi rychlá. Lokalizován je především vpravo a diagnóza je suspektní, je-li biochemický nález obdobný ascitu. I když nález hemoragického ascitu u cirhotiků není častý, ve 2–5 % případů ho lze nalézt jako důsledek traumatu jater či sleziny, infarktu sleziny, ruptury venózních kolaterál či jaterních lymfatických duktů, někdy je důvodem povrchově lokalizovaný hepatocelulární karcinom.
1. LLACH, J., GINES, P., AROYO, V., et al. Prognostic value of arterial pressure, endogenous vasoactive systems and renal function in cirrhotic paatients admitted to the hospital for the treatment of ascites. Gastroenterology, 1987, 94, p. 558–562.
2. HOEFS, JC. Serum protein concentration and portal pressure determine the ascitic fluid protein concentration in patients with chronic liver disease. J Lab Clin Med, 1983, 102, p. 260–273.
3. YOUNOSSI, ZM., MCHUTCHISON, JG, BROUSSARD C., et al. Portal decompresion by transjugular intrahepatic portosystemic shunt and changes in serum-ascites albumin gradient. J Clin Gastroent, 1998, 27, no. 2, p. 149–151.
4. BERNARDI, M., SANTINI, C., TREVISANI, F., et al. Renal function impairment induced by change in posture in patients with cirrhosis and ascites. Gut, 1985, 26, p. 629–635.
5. MIROUZE, D., ZIPSER, RD., REYNOLDS, TB. Effects of inhibitor of prostaglandin synthesis on diuresis in cirrhosis. Hepatology, 1983, 3, p. 50–55.
6. PEREZ-AYUSO, RM., ARROYO, V., PLANAS, R., et al. Randomized comparative study of efficasy of furosemide versus spironolactone in nonazotemic cirrhotics with ascites. Gastroenterology, 1987, 93, p. 148–156.
7. GENTILI, P., CASINI-RAGGI, V., DIFIORE, G., et al. Albumin improves the response to diuretics in patients with cirrhosis and ascites: results of a randomized, controlled trial. J Hepatol, 1999, 30 no. 4, p. 639–645.
8. BORIES, P., GARCIA-COMPEAN, D., MICHEL, H., et al. The treatment of refractory ascites by LeVeen Shunt: a multicenter controlled trial. J Hepatol, 1986, 3, p. 212–218.
9. FOROUZANDEH, B., KONICEK, F., SHEAGREN, N. Large-volume paracentesis in the treatment of cirrhotic patients with refractory ascites. J Clin Gastroenterol, 1996, 22, no. 3, p. 207–210.
10. PLANELLA, M., TORRAS, X., KOLLE, L., et al. Outpatient large volume paracentesis in cirrhotic paatients with tense ascites: safety and cost compared with an inpatient schedulle. Hepatology, 1999, 30, no. 4, 580A (abstr).
11. BRUNO, S., BORZIO, M., ROMAGNONI, M., et al. Comparison of spontaneous ascites filtration and reinfusion with intravenous albumin infusion in cirrhotic patients with tense ascites. Br Med J, 1992, 304, p. 1655–1658.
12. LATA, J., DÍTĚ, P., KUKLÍNEK, P., et al. Effects of intraperitoneal reinfusion of concentrated ascites on opsonic activity of ascites. Gastroenterologia Polska, 1996, 3, p. 175–178.
13. GINES, P., ARROYO, V., VARGAS, V., et al. Paracentesis with intravenous infusion of albumin as compared with peritoneovenous infusion of albumin as compared with peritoneovenous shunting in cirrhosis with refractory ascites. N Engl J Med, 1991, 325, p. 829–835.
14. Kala, Z., Šilhart, Z., Hanke, I., et al. Kombinovaná chirurgická léčba portální hypertenze. Rozhl Chir, 1998, 77, č. 10, s. 445–449.
15. TROTTER, JF., SUHOCKI, PV., ROCKEY, DC. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in patients with refractory ascites: effect on body weight and Child-Pough score. Am J Gastroenterol, 1998, 93, p. 1891–1894.
16. KRAJINA, A., HŮLEK, P., ELIÁŠ P, et al. Transjugularní intrahepatální portosystémový shunt (TIPS) v léčbě symptomatické portální hypertenze. Čas Lék Česk, 1996, 135, s. 584–588.
17. LEBREC, D., GIULY, N., HADENGUE, A., et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: comparison with paracentesis in patients with cirrhosis and refractory ascites: a randomized trial. J Hepatol, 1996, 25, no. 2, p. 135–144.
18. RÖSSLE, M., OCHS, A., GÜLBERG, V., et al. A comparison of paracentesis and transjugular intrahepatic portosystemic shunting in patients with ascites. N Engl J Med, 2000, 342, p. 1701–1707.
19. OCHS, A., SIEGERSTETTER, V. TIPS and refractory ascites, hepatorenal syndrome and other complications. In HŮLEK, P., KRAJINA, A. (Eds), Current Practice of TIPS. Hradec Králové: Olga Štambergová, 2001, s. 133–142.
e-mail: jlata@fnbrno.cz
Literatura