MUDr. Hana Papežová, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Psychiatrická klinika
Klíčová slova
anorexia a bulimia nervosa • motivace k léčbě • komplexní vyšetření • cíle léčby • koordinace postupu • prognóza
Souhrn
Poruchy příjmu potravy (PPP) představují kontinuum patologického jídelního chování následků mezi anorexia nervosa (AN) a bulimia nervosa (BN). Jedná se o multifaktoriální onemocnění, které je nutno chápat v celém biopsychosociálním kontextu. V poslední době je věnována pozornost neurobiologickému výzkumu: genetickým faktorům (vulnerabilitě spočívající v osobnostních rysech), neurobiologii jídelního chování, kontroly váhy a působení stresu, centrálním i periferním poruchám neurotransmiterů a neurohumorálních systémů. Porozumění psychofyziologickým změnám a interakcím mezi genetickými a environmentálními vlivy přináší nový vhled v dynamiku PPP. Přesto léčba PPP často není jednoduchá ani jednoznačná a někdy je velmi náročná. Vyžaduje individualizovaný profesionální přístup, pro různou míru motivace k léčbě, typickou pro toto onemocnění. Spočívá ve flexibilní a komplexní péči, náročné na koordinaci a výběr adekvátních, diferencovaných postupů. Práce se zaměřuje především na klinické aspekty ze somatické a psychologicko-psychiatrické oblasti, důležité pro lékaře primární péče (diagnostika a léčba somatických komplikací, psychoedukace a koordinace dalších postupů).
Poruchy příjmu potravy (PPP) v současné době představují kontinuum patologického jídelního chování a jejich následků mezi dvěma nejzávažnějšími klinickými jednotkami, anorexia nervosa (AN) a bulimia nervosa (BN). Jedná se o multifaktoriálně podmíněné onemocnění, které by mělo být chápáno v celém biopsychosociálním kontextu. Jednoduché modely psychosociální, rodinné ani biologické příčinu onemocnění nevysvětlují. Současný výzkum se vrací především k neurobiologickým faktorům: genetickým determinantám onemocnění, neurobiologii jídelního chování, mechanismům kontroly váhy a působení stresu(16). W. Kaye v The New Biology of AN and BN v roce 1999 prohlásil, že chápání patofyziologie PPP prodělalo podobnou revoluci jako koncept schizofrenie před 20 lety, když byl uznán genetický podíl na vzniku onemocnění a porucha je vysvětlována i na základě poruch neurotransmiterů a neurohumorálních systémů(5). Genetická vulnerabilita může být vyjádřena pro PPP rizikovými osobnostními charakteristikami, například pro AN úzkostnými, obsedantními, perfekcionistickými rysy (s podílem serotonergní aktivity) a pro BN emoční labilitou a impulsivitou (kolísáním mezi nadměrnou kontrolou a desinhibicí chování). V současné době se těmto výzkumům věnují rozsáhlé multicentrické studie rodin i dvojčat. Na zvířecích modelech (u myší) byla prokázána mutace (5-HT1A presynaptického autoreceptoru), která vede k hyperaktivitě a úzkostnosti, jaká je pozorována u AN. Je zkoumán lokus genu obezity (ob) u myší, prasat, lidí a využitelnost zvířecích modelů ve výkladu regulačních mechanismů tělesné skladby. Velká pozornost je věnována leptinu a jeho vlivu na regulaci reprodukčního systému na centrální i periferní úrovni. Zajímavé jsou modely stresu u opic, kde chronický stres vede k redukci receptorů 5-HT1A v hipokampu. Doufáme, že porozumění těmto psychofyziologickým změnám u vulnerabilních jedinců a povaze interakce genetické dispozice s environmentálními vlivy, jako je rané trauma a stres, přinese nové porozumění onemocnění PPP a přispěje k rozvoji léčebných postupů. Již dnes je na základě významného rozvoje nových poznatků zřejmé, že k posuzování PPP ani k jejich léčbě nelze přistupovat s jednostrannými koncepcemi. Přístup musí být komplexní a péče má vycházet z koordinace adekvátních, diferencovaných postupů (12,15).
Incidence i prevalence PPP výrazně stoupla ve světě i u nás, ovlivnila dostupnost specializovaných zařízení a přispěla k hledání nových forem léčby (např. svépomocných programů). Celoživotní prevalence u žen je udávána 0,5 % u AN a 1–3 % u BN, zatímco celková roční incidence se pohybuje kolem 8/100 000 obyvatel pro AN a 12/100 000 u BN. Pro rizikový věk AN 15–19 let a BN 20–24 let je roční incidence několikanásobná 79,6/100 000 a 82,1/100 000(4,7).
PPP definujeme v klinické práci podle MKN-10. DSM-IV klasifikace dělí AN na restriktivní a purgativní (se zvracením a jinými kompenzačními mechanismy) a jasněji vymezuje přejídání a zvracení u BN.
Anorexia nervosa (F 50.0) je především charakterizována úmyslným snižováním hmotnosti nebo udržováním podváhy. Vyskytuje se v 90–95 % u dospívajících dívek a mladých žen, vzácněji u mladých chlapců a mužů, u dětí před pubertou a starších žen. Klinické rysy syndromu u spolupracující pacientky nebo rodiny lze poznat snadno. Diagnóza je spolehlivá při splnění všech diagnostických vodítek:
tělesná hmotnost je udržována nejméně 15 % pod předpokládanou váhou (ať již byla snížena nebo jí nikdy nebylo dosaženo) nebo Queteletův index hmoty těla (body mass index) BMI hmotnost (kg) /výška (m2) je 17,5, nebo méně. Prepubertální pacienti nesplňují během růstu očekávaný přírůstek hmotnosti,
pacientka si snižuje hmotnost sama, dietami, vyprovokovaným zvracením, užíváním diuretik, anorektik, laxativ či excesívním cvičením,
specifická psychopatologie spočívá v přetrvávajícím strachu z tloušťky při výrazné podváze, zkreslených představách o vlastním těle a ve vtíravých, ovládavých myšlenkách na udržení nízké hmotnosti,
rozsáhlá endokrinní porucha hypotalamo-pituitární-gonádové osy, u žen amenorea (s výjimkou vaginálního krvácení při užití hormonální antikoncepce), u mužů ztráta sexuálního zájmu,
při začátku před pubertou je puberta opožděna nebo zastavena (růst, vývoj prsou, primární amenorea, dětské genitály u chlapců). Po uzdravení dochází k jejímu normálnímu dokončení, i když menarche může být opožděna.
Mentální bulimie (F 50.2) začíná později a často se z mentální anorexie vyvíjí. Je charakterizována:
opakovanými záchvaty přejídání a přehnanou patologickou kontrolou tělesné váhy,
neustálým zabýváním se jídlem, neodolatelnou touhou po jídle, přejídáním s konzumací velkých dávek jídla během krátké doby,
snahou potlačit výkrmný účinek jídla jedním (nebo více) způsoby: vyprovokovaným zvracením, zneužíváním laxativ, hladovkami, anorektiky, diuretiky, tyreoidálními preparáty, laxativy, u diabetických pacientů manipulací inzulínovou léčbou, Restriktivní a bulimické subtypy se mohou střídat,
specifická psychopatologie spočívá v chorobném strachu z tloušťky, pacientka má váhový práh nižší než premorbidní hmotnost (optimální či zdravá).
U atypických forem AN (F 50.1) a BN (F 50.3) chybí jeden i více klíčových rysů, ale jinak vykazují typický klinický obraz nebo všechny symptomy v mírném stupni (více v konziliární a primární péči). Ke specifickým problémům v práci s PPP patří nedostatek náhledu a motivace k léčbě. To často přispívá k prodlení v léčbě a většímu riziku chronifikace. K psychiatrovi se pak pacientky dostávají po mnoha letech až v krizových situacích, pro závažné depresívní stavy, se suicidiálními myšlenkami či po suicidiálních pokusech, pro různé formy sebepoškozování a pro závažné obsedantně-kompulzívní projevy nebo závažné důsledky nemoci v sociální oblasti.
První kontakt s nemocnými má velmi často praktický lékař, pediatr nebo gynekolog, kteří hrají důležitou roli nejen v diagnostice, ale i v psychoedukaci a plánování dalšího léčebného postupu. Právě pacientky, které odmítají jakýkoliv kontakt s psychologicko-psychiatrickou návaznou péčí (podobně jako u některých dalších psychiatrických poruch, např. somatoformních), vyžadují v léčbě individualizovaný a někdy i modifikovaný přístup(1).
Jedním z nověji rozpracovaných přístupů je motivační terapie, která vychází z koncepce léčby závislosti na alkoholu či kouření. Motivace byla považována za pacientovu stálou osobnostní charakteristiku. V klinické praxi je zřejmé, že pacientky s poruchami příjmu potravy docházejí k léčbě s různou mírou motivace a v léčbě selhávají ty, které jsou označovány za nedostatečně motivované, léčbu otevřeně nebo skrytě odmítají a v terapii nespolupracují. Odmítání přijmout realitu bývá podstatnou překážkou uzdravení. V motivační terapii je zdůrazňováno, že motivace je ovlivňována více faktory než pouze osobností pacientky, že se přirozeně vyvíjí a je možné ji terapeuticky ovlivňovat.
Kromě osobnostních charakteristik pacientek může motivaci výrazně změnit samotné hladovění, ovlivňuje ji tlak společnosti ke stále výraznější štíhlosti (spojované s větší společenskou úspěšností) a zaplavení trhu produkty na rychlou redukci váhy. Dalším faktorem, který se ukázal jako velmi důležitý pro vznik odporu k léčbě, jsou i charakteristiky terapeuta. V posledních desetiletích řada prací srovnávala úspěšnost léčby v závislosti na terapeutickém týmu, jeho počtu a množství pacientů, o které se stará. Množství pacienty přerušených léčeb souviselo právě s charakteristikami terapeutů a kvalitou jejich spolupráce, nezávisle na vlastnostech pacientek. Za onemocnění odolné k léčbě a frustrující rodinu i ošetřující personál je kliniky považována především anorexia nervosa. Je důležité uvědomit si, že odpor a popření souvisí s vědomou a účinnou snahou zachovat si dosaženou velmi ceněnou hodnotu – štíhlost (egosyntonní symptomatiku), kontrolu nad jídlem, morální čistotu či převahu nad ostatními (především cvičením a restrikcí příjmu potravy). Pacientka dělá to, pro co se sama rozhodla (často inspirována původně rodinou a společností), a dělá to dobře, dokonce lépe než všichni ostatní. Pacientky vyhublé na kost, v ohrožení života, pak odmítají jakoukoli péči a ignorují zděšené okolí. Když vyhledají léčbu, chtějí pomoci spíše od nutkavých myšlenek na jídlo, deprese a úzkosti, než od nízké váhy samotné. Motivovanější se jeví skupina anorexií s přejídáním, protože ty trpí ztrátou kontroly. Tato skutečnost však nebyla v literatuře jednoznačně potvrzena. Pacientky někdy vyvolávají i u profesionálů silné reakce, které vyžadují více sebekontroly, sebereflexe, podobně jako léčba toxikomanie. Terapeuti mohou vnímat pacientku jako popírající, podvádějící, racionalizující za účelem uchovat si symptomy. Ve strachu z přibrání na váze pacientka popírá specifické chování, jako jsou dietní rituály a užívání laxativ, a není schopna reálně posoudit nebo připustit, že je příliš štíhlá. Jako by necítila hlad ani únavu, je hyperaktivní. Hluboce ambivalentní pacientky se současnou váhou manipulují, aktivně podrývají terapii, zacházejí s jídlem potajmu a snaží se odvrátit pozornost lékaře (profesionálů) od svého tělesného stavu. Spolupráce může být jen zdánlivá, pacientky skutečnost tají a naučí se velmi dobře sdělovat jen to, co je od nich očekáváno.
Motivační terapie vyšla z doporučení krátké motivační intervence vypracované ke zlepšení motivace pacientů v letech 1991–1995 Millerem a Rollnickem(9). Může být označena akronymem VZOREM (anglicky FRAMES) a je založena na práci s následujícími vlastnostmi či situacemi:
1. Vlastní kompetence. Pro krátkou motivační intervenci je důležité podpořit pacientčin pocit vlastní kompetence. Ubezpečit ji, že se změnit může, když chce, a kdykoliv je to možné, dát alternativy a zdůraznit jejich volbu, hledat alternativní pozitivní řešení, poskytnout emoční i praktickou podporu. U alkoholiků bylo prokázáno, že i terapeutovo očekávání ovlivňuje vyústění onemocnění. Důležitým článkem je diskuse o přístupnosti léčby, hledání přístupné pomoci. Je důležité, aby klientka sama (a ne terapeut) mohla vyjadřovat své potřeby a problémy a uvěřit v možnost uzdravení. Terapie může být dlouhodobá a vyžaduje, aby terapeut byl schopen adaptovat a modifikovat terapeutické strategie během jednotlivých stadií onemocnění.
2. Zpětná vazba. Snažíme se najít to, co pacientce osobně na nemoci nejvíce vadí, jaké má problémy a obavy. Zjišťujeme, jaká pozitiva i negativa pacientka sama v nemoci vidí. Poskytneme jí zpětnou vazbu a další informace o nemoci a léčbě. Poukazujeme na diskrepance mezi cíli pacientky a negativním vlivem nemoci (je slabá, nemůže tancovat, běhat, nedoběhne tramvaj, nemůže mezi lidi, společnost ji unavuje). Vyhýbáme se argumentaci, která je kontraproduktivní.
3. Odpovědnost. Přístup je založen na zdůraznění pacientčiny odpovědnosti a osobní svobodné volby (např. nikdo jiný než vy nemůže změnit vaše problémy). Terapeut sám nemůže pacientčino rozhodnutí a volbu změnit. Pocit možnosti volby snižuje odpor a tendence k přerušení léčby.
4. Rada. Krátká a přímá rada, co je ke změně třeba a jak je možno jí dosáhnout, je prospěšná (např. změna jídelníčku, jeho skladby).
5. Empatie. Jedním z nejsilnějších prediktorů terapeutického úspěchu v motivačním procesu je empatie. Empatický terapeut je více orientovaný na pacienta či klienta, více poslouchá, zrcadlí pacientovy pocity a názory, je vřelý, podporující a pozorný. Protikladem je direktivní, konfrontační, agresívní a podezíravý styl práce s pacientem, který může být vyjádřen pouhým tónem hlasu.
6. Možnosti. Nabídnout alternativy, volbu různých strategií. Je více strategií, kterými se lidé vypořádali s anorexií či bulimií, můžete dát pacientce vybrat tu, která je pro ni nejsmysluplnější (9,11).
Na PPP je třeba pomyslet především při výskytu podváhy nebo váhových výkyvů a jejich výše uvedených následků, u populace rizikové z hlediska věku (adolescenti a mladé dívky), povolání (modelky, tanečnice, sportovkyně) či při životním zaměření na zdravou stravu a výkon. Neexistuje jediné, jednoduché a časově nenáročné kritérium pro stanovení diagnózy či dalšího léčebného postupu.
Multidimenzionální vyšetření někdy vyžaduje i více hodin (somatické vyšetření, získání objektivní anamnézy, kontakt s rodinou, doporučení psychologicko-psychiatrického vyšetření). Postup je třeba přizpůsobit somatickému stavu nemocné, její osobnostní zralosti a motivaci.
Vyšetření somatického stavu(18) má být komplexní a rychlé. Úplná anamnéza je důležitá ke stanovení rizika komplikací. Fyzikální vyšetření se zaměřuje především na kardiovaskulární systém a stav metabolismu. Známky zvracení, jako zduření glandula parotis nebo mozol na hřbetě ruky, pomohou u pacientek, které zvracení popírají. Názory na rozsah laboratorního vyšetření se v literatuře liší. Důležitý je především kompletní krevní obraz a biochemické vyšetření, především elektrolyty, natrium, kalium, kalcium a magnezium (u těch, které zvracejí, užívají laxativa a diuretika s největším rizikem srdeční arytmie). Nezbytné je EKG vyšetření s následnou kardiologickou konzultací v případě potřeby. Vážné komplikace mohou nastat při hypofosfatémii navozené rychlou realimentací především uhlohydráty (může vést k deliriu, srdečnímu selhání i náhlé smrti), a hypoproteinémii (nízké hladiny albuminu se zdají být nejlepšími biochemickými prediktory nepříznivého průběhu). Dále jsou sledovány jaterní testy, amylázy, tyreoidální funkce, k vyloučení hypertyreózy, a glukózy k vyloučení diabetes mellitus. Někdy je důležité zjistit hladiny thiaminu (vitamín B1 může být nižší až u 38 % pacientek), vitamínu B12 a folátu při dlouhodobém průběhu. Literatura o klinickém přínosu rutinně vyšetřované kostní denzity je nejednotná a léčba osteoporózy a osteopenie u AN estrogeny ani kalciem není spolehlivě účinná. U BN jsou důležitá stejná vyšetřovací schémata jako při AN, především u vyhublých pacientek. EKG i zde pomůže zjistit důsledky elektrolytové dysbalance ze zvracení a z užívání diuretik a laxativ. U dětí a mladších adolescentů (6,10) je nutné si uvědomit ohrožení zpožděním či zastavením růstu, puberty a rozvoje kostí, také riziko dehydratace je větší. Prodloužení intervalu QT na EKG může být u mladších jedinců známkou závažnosti onemocnění. Měření a posuzování tukové tkáně a dalších nutričních parametrů má být pečlivě srovnáno s normami. Jaterní steatóza může být známkou malnutrice, po realimentaci ustoupí. Byl popsán nedostatek zinku (v USA je vitamínoterapie a substituce minerálů součástí standardní léčby, zvláště u mladších jedinců).
Komplexní vyšetření spočívá vedle hodnocení nutričního stavu a somatických komplikací v současném posouzení jídelní patologie (zúžení výběru potravin, vynechávání a preference jídel, rychlost konzumace jídla, záchvaty přejídání, vyvolávající faktory a frekvence, neschopnost jíst na veřejnosti ap.), kompenzačních mechanismů (užívání léků a jejich množství, cvičení a jeho frekvence), celkové psychopatologie, obsedantně-kompulzívní symptomatiky (rituály kolem jídla a nutkavé myšlení na jídlo), motivace k léčbě (ochota spolupracovat na nárůstu váhy a změně jídelního režimu), zralosti osobnosti a psychiatrických komorbidit (deprese, zneužívání návykových látek), sociální a rodinné situace i dostupnosti léčby, které může zajistit i jednorázové psychiatrické konzilium, odmítá-li pacientka specializovanou léčbu.
Lékař primární péče by měl po vyloučení jiného tělesného onemocnění a stanovení diagnózy sdělit pacientce i rodině podezření na PPP současně se základními informacemi o možnostech diferencované léčby a rizicích hladovění, diet a zvracení a dalších patologických jídelních návyků. Je třeba:
zdůraznit, že problémy jsou léčitelné, při dobré spolupráci postižené a jejího okolí s lékařem,
poukázat na literaturu, manuály pro postižené i rodiny a přátele postižených(2,8,13,17),
poskytnout informace o nutnosti pravidelného stravování, denních záznamů příjmu potravy a jídelního režimu.
Pokud lékař primární péče terapeuticky pracuje s dívkou s poruchou příjmu potravy a pravidelně kontroluje hmotnost, může vážení provádět i sám, přispěje-li to ke zlepšení terapeutického vztahu, který je velmi podstatný. Vážení může být příležitostí pro pacientku, aby připustila, že má problém. Pacientky s PPP se často bojí kritiky a odvržení a snaží se zakrýt jakékoli selhání. Váha jim umožní větší sdílnost. Přílišná kritika či nátlak mohou pacientku v odporu k léčbě utvrdit. Pokud hmotnost stále klesá, je to jasný signál, že terapie není účinná, že je potřeba specializované pomoci. Jde-li hmotnost nahoru, i když velmi pomalu, je léčba účinná, mělo by se v ní pokračovat (pacientky s poruchami příjmu potravy však často léčbu přerušují nebo chodí na vyšetření nepravidelně). Když se hmotnost nemění, je v literatuře doporučována konzultace dalšího odborníka. Dnes již má naše odborná veřejnost zkušenosti s problematikou poruch příjmu potravy do té míry, že si uvědomuje, že všichni odborníci mohou být klamáni různými způsoby, především falšováním hmotnosti (i pitím množství tekutin, nošením závaží v oděvech). Klade to nároky na klinickou zkušenost s nepřímými známkami zhoršení. Velmi nízký puls (pod 55) při současné hypotenzi 85/60 mmHg má být příčinou znepokojení (zvýšená mortalita). Vyjádření a přiznání vlastního znepokojení a angažovanost v další léčbě jsou důkazem dobré praxe a někdy vytvoří dobrý model i pro pacientku. Je třeba, aby profesionálové i okolí věděli o známkách nebezpečí, kdy hladovění dosáhlo kritické úrovně a je třeba zajistit rychle hospitalizaci (slabost v nohou a rukou je taková, že dívka nemůže do schodů a česání je pro ni problematické, je neschopná udělat dřep bez pomoci rukou, omdlév/á nebo se jí motá náhle hlava, má záchvaty se ztrátou vědomí a svalovými záškuby, vyskytují se epizody zmatenosti a paniky s bušením u srdce, vyrážka na kůži podobná spalničkám, dušnost, vážné vyčerpání, extrémně chladné a modré prsty).
I pokud není nutná hospitalizace, výběr vhodného dalšího postupu je zásadní. Záleží na věku pacientky, ve kterém se anorexie vyvinula. Objevila-li se anorexie časně a dívka stále žije doma, bude se chovat v mnoha ohledech na úrovni věku, ve kterém anorexie začala (zrání osobnosti se zastavilo na prepubertální fyzické i duševní úrovni vývoje, především v abstraktním myšlení. Je třeba věnovat pozornost i rodině, včetně sourozenců (6).
Výzkum ukázal, že pro rodiny může být psychoedukace a poradenství účinnější a přijatelnější než rodinná terapie. Rodinná terapie a poradenství jsou indikovány především u mladších adolescentů a dětí (6,12,15). Rodina je často bezradná, trpí pocity viny, které vedou k psychickým obtížím dalších členů. Jsou-li k dispozici svépomocné manuály se základními informacemi, je vhodné některé kapitoly vysvětlit i rodičům. Anorexia nervosa má však dlouhodobý průběh, v průměru 5–6 let a po takovou dobu je těžké zacházet s úzkostí a frustrací, které onemocnění přináší. Stává se někdy obtížné poskytovat stále vřelou a empatickou podporu. Je dobré, když rodina má možnost účastnit se specializovaných klubů pro rodinné příslušníky a přátele. Uvědomí si, že ostatní rodiny mají stejný problém a že se jedná o nemoc spíše než o dceřinu paličatost a nedostatek vůle. Ke stanovení adekvátního, dobře koordinovaného a individualizovaného léčebného plánu má být konzultován psychiatr(12,15). Důležité je navodit a udržet kvalitní terapeutický vztah, spolupráci s dalšími klinickými pracovníky (nutriční poradenství, interní, endokrinologické i gynekologické, stomatologické konzultace) a přizpůsobit postup závažnosti somatického a psychického stavu, bezpečnosti léčby i spolupráci rodiny. Zvláště u dětí a mladších adolescentů je důležité přizpůsobit postup i jejich kognitivním schopnostem.
Cílem léčby u AN je především:
nutriční rehabilitace,
navození normální hmotnosti k obnovení reprodukčních funkcí – menstruace a normální ovulace u žen, normálního sexuálního cítění a hormonálních hladin u mužů a normálního tělesného růstu a sexuálního vývoje u dětí a adolescentů a k zastavení demineralizace kostí,
odstranění biologických i psychologických následků malnutrice,
zvýšení motivace ke spolupráci na terapii,
psychoedukace o zásadách zdravé výživy a následcích hladovění a diet,
stanovení a dosažení „zdravé“, cílové váhy, týdenního nárůstu hmotnosti (součást písemné smlouvy pacientky s terapeuty),
změna maladaptivního myšlení, postojů a pocitů týkajících se příjmu potravy,
léčba další psychopatologických projevů, poruch nálady, sebehodnocení a chování
podpora rodiny nebo partnerů, zajištění poradenství nebo terapie v indikovaných případech,
prevence relapsu(12,15).
Pouhá realimentace beze změny postojů především k jídelnímu režimu (ale i k vlastnímu tělu, v sebehodnocení a důležitých interpersonálních otázkách) má většinou krátkodobý efekt.
Při léčbě BN je základním cílem:
redukovat přejídání a zvracení,
akceptovat individuálně stanovenou optimální váhu pro dosažení fyziologické a emoční stability,
nastolit pravidelnou a pestrou stravu, minimalizovat různé diety (vhodné nutriční poradenství),
volit adekvátní tělesnou zátěž.
I u BN pracujeme s dalšími psychopatologickými symptomy, které mohou souviset s tématy osobního vývoje, hledání vlastní identity, sebehodnocení zúženého pouze na vlastní váhu a tělesné tvary, s problémy sexuality, kontroly vlastní agresivity a emocí, akceptace ženské či mužské role, rodinnou situací a způsoby zvládání stresu a řešení problémů(6). V primární péči lze řešit především somatickou problematiku a pacientce postupně doporučit další léčebné kroky, podle výsledků léčby i spolupráce a dostupnosti specializovaných programů.
Nutriční rehabilitace je nutná u všech vážně podvyživených pacientek. Ideální nárůst váhy je 1,0–1,5 kg u hospitalizovaných a 0,5 kg u ambulantních pacientek. Kalorický příjem je doporučen zprvu 1000–1600 kcal/den a postupně je zvyšován, ve fázi zvyšování hmotnosti by měl dosáhnout až 70–100 kcal /kg/den, v udržovací 40–60 kcal/kg/den. Vyšší kalorický příjem může znamenat vyšší metabolický obrat, ale pátráme i po zvracení, vyhazování jídla, zvýšené tělesné aktivitě a motorickém neklidu. Při realimentaci sledujeme příjem a výdej potravy i tekutin, elektrolyty, edémy (při rychlém nárůstu váhy souvisejícím s nadměrným pitím), riziko srdečního selhání, symptomy GIT (obstipace, nadýmání, dyspepsie). U dětí pod 70 % standardní hmotnosti je monitorování srdeční činnosti užitečné v noci. Předání do odborné psychiatrické péče závisí na znalostech, které má o onemocnění lékař primární péče, a na schopnosti a ochotě navázat kvalitní kontakt s pacientkou a rodinou a flexibilně volit ve spolupráci s psychiatrem a psychologem další postup (podle vývoje onemocnění a přístupnosti specializované péče). Specializovaná psychotera peutická intervence během akutní realimentační fáze je problematická. V té době však pacientka má být poučena (již v primární péči) o charakteru nemoci, o vztahu hladovění k psychickým i somatickým symptomům (psychoedukace). Samotná psychoterapie u vážně podvyživených pacientek je nedostatečná, doporučujeme ji proto při postupném nárůstu váhy. Přestože PPP byly vykládány na základě mnoha teorií (psychoanalytické, psychodynamické, kognitivní, rodinné, sociokulturální, feministické, teorie učení), žádná z nich nevedla k univerzálně nejúčinnější psychoterapii. Kvalifikovaná intervence by měla být založena na znalostech o psychodynamickém rozvoji konfliktu, kognitivním vývoji jedince, psychologických obranách i komplexnosti rodinných vztahů. Přesto může trvat 1 rok až 5–6 let(12,13). U BN jsou zdůrazňovány pozitivní výsledky kognitivně behaviorální terapie a behaviorálních technik (plánování jídel a jejich monitorování pacientkou) a užívání svépomocných manuálů (2,8,13,17).
Další terapeutické přístupy i delší léčba jsou doporučovány u případů s psychiatrickou komorbiditou (hraniční osobností, s anamnézou traumatizace a sexuálního zneužití a posttraumatické stresové reakce). PPP mohou vznikat i u pacientů se schizofrenním onemocněním, obsedantně-kompulzívní poruchou, i při mentální retardaci. Kombinace s neurologickými onemocněními, jako je Gilles de la Tourette, sclerosis multiplex, vyžadují také modifikaci postupů. Závažným problémem je také kombinace PPP a diabetes mellitus typu 1. Snížení sebevědomí, zaměření na jídlo a jeho množství, nutnost dodržování režimu a aplikace inzulínu vedou u diabetických adolescentů k zvýšenému riziku manipulace s jídlem a inzulínem a vzniku poruch příjmu potravy. Tato komorbidita, jejíž prevalence také narůstá (stejně jako obezita u dětí a adolescentů), vede k výraznému zhoršení prognózy obou onemocnění(14).
Farmakoterapie(3) je často užívána na empirickém podkladě: antidepresíva (AD), především SSRI, u AN, kde deprese přetrvává i po zvyšování váhy (nemají být užívána jako jediná či primární terapie), a pro prevenci relapsu, při obsedantně-kompulzívní symptomatice malé dávky neuroleptik – při symptomech dosahujících psychotické hloubky. Anxiolytika podaná před jídlem mohou zmírnit anticipační úzkosti. U BN kontrolované studie ukázaly účinnost AD, imipraminu, desipraminu, trazodonu, fenelzinu a fluoxetinu v redukci bulimické symptomatiky. Nové biologické paradigma vyžaduje hledání více specifických léků. Zkoušen byl olanzapin, naltrexon (opiátový antagonista užívaný u alkoholismu), ondasetron (5HT3 antagonista, antiemetikum používané při léčbě karcinomu), další nová AD (kromě SSRI i léky skupiny SNRI či NaSSA), léky používané jako psychoprofylaktika (např. gabapentin). Velkou pozornost je třeba věnovat v budoucnosti farmakoterapii komorbidit. Klinici se shodují, že kombinace AD s kognitivně-behaviorální terapií měla lepší výsledky než monoterapie.
Současný abúzus návykových látek by měl být léčen první, není-li malnutrice kritická a není-li dostupná terapie pro duální diagnózy. Svépomocné skupiny vedené odborníky nebo laiky poskytují podporu pacientům a jejich rodinám a přispívají k primární či sekundární prevenci. Pacientky s AN a váhou pod 30 % ideální hmotnosti mohou být ambulantně léčeny jen při dobré motivaci, kooperativní rodině a krátkém trvání symptomů. Je nutné časté monitorování léčby i hmotnosti (jednou týdně i častěji). Pacientky s výraznou podváhou a fyziologickou nestabilitou, děti a adolescenti vyžadují hospitalizaci.
Rozhodnutí o hospitalizaci na psychiatrickém, interním nebo pediatrickém oddělení závisí na stavu pacienta i možnostech spádové péče. Začíná se s denními programy parciální hospitalizace (pro motivované pacientky, schopné práce ve skupině). U nekomplikované BN je hospitalizace nutná zřídka, má být léčena zprvu ambulantně nebo v denním centru. Hospitalizaci doporučujeme u pacientek se suicidiálními tendencemi, při současném abúzu alkoholu a drog, při život ohrožujících somatických komplikacích a u pacientek, u kterých je jídelní režim zcela mimo kontrolu a nelepší se během adekvátní ambulantní léčby. U nás i ve světě jsou stanoveny určité čekací doby pro přijetí do specializovaných programů, které mohou pozitivně ovlivnit míru motivace pacientek. V některých zařízením mají speciální programy pro pacientky čekající na hospitalizaci. Po propuštění z hospitalizace má být naplánován dostupný doléčovací program.
Dlouhodobé sledování ukázalo, že 44 % pacientek s MA a 27 % s BN mělo dobrou prognózu (remisi), 28 % MA a 40 % BN neúplnou remisi a 24 % AN a 33 % BN mělo nepříznivou prognózu. Pod 5 % pacientek s AN zemřelo (časná mortalita). Mortalita MA, spojená především se srdeční zástavou a suicidiem, se zvyšuje s délkou pozorování (až 20 %). Při chronickém průběhu pacientky neudrží zdravou hmotnost, přetrvává u nich patologické zaujetí jídlem a váhou, bulimické symptomy, dysthymie, deprese, sociální fobie, obsedantně-kompulzívní symptomy nebo zneužívání návykových látek. Klinický obraz i léčba PPP se rychle vyvíjejí, proto jsou třeba častá doplnění o nové poznatky .
1. BAŠTECKÝ, J., ŠAVLÍK, J., ŠIMEK, J. Psychosomatická medicína. Praha : Gra da Avicenum, 1993,
2. COOPER, PJ. Mentální bulimie a záchvatovité přejídání. Olomouc : Votobia, 1995.
3. FALTUS, F. Farmakoterapie poruch příjmu potravy. Česk a Slov Psychiatr, 1998, 94, s. 85–96.
4. Van HOEKEN, D. Trends across Europe: What can diversity in Europe tell us about the risk factors for eating disorders? Abstract Book. European Scientific Workshop. Rome, Italy. February 2001, p.1
5. KAYE, W. The New Biology of AN and BN. Eur Eat Disorders Rev, 1999, 7.
6. KOCOURKOVÁ, J. Mentální anorexie se zaměřením na raný začátek onemocnění. Čs Psychologie, 1996,1, s. 62–67.
7. KRCH, F., et al. Poruchy příjmu potravy. Praha : Grada Publishing, 1999, 238 p.
8. KRCH, F. Bulimie. Jak bojovat s přejídáním. Praha : Grada Publishing, 120 p.
9. MILLER, WR., ROLLNICK, S. Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behaviour. New York : Guilford Press, 1991.
10. NICHOLLS, D., STANHOPE, R. Medical complications of Anorexia Nervosa in Children and Young Adolescents. Eur Eat Disorders Rev, 2000, 8, p.170–180.
11. PAPEŽOVÁ, H. Motivační terapie. Česk a Slov Psychiatr, 2000, 8, 4, s. 69–71.
12. PAPEŽOVÁ, H. Standardy Psychiatrie. Poruchy příjmu potravy. Doporučené postupy psychiatrické péče. Praha : Galén, 1999, s.149–154.
13. PAPEŽOVÁ, H. Anorexia nervosa. Příručka pro všechny, kteří nemocí trpí – postižené samotné, jejich rodiny, přátele, partnery a některé odborníky (učitele a lékaře první linie). Praha : Psychiatrické centrum, 2000, 76 s.
14. KOUTEK, J., KOCOURKOVÁ, J., PAPEŽOVÁ, H. Diabetes mellitus a poruchy příjmu potravy. Čes a Slov Psychiatr., 2000, 96, 7, s. 357–360.
15. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders (Revision). Suppl. Am J Psychiat, 2000, 157, 1, 39 p.
16. RUSSELL, J., BYRNES, S. Nutritional Management. In HOEK, HW., TREASURE, JL., KATZMAN, MA., Neurobiology in the Treatment of Eating Disorders,1998, p. 431–455.
17. TREASURE, J. Anorexia nervosa. A survival guide for families, friends and sufferers. Psychology Press, 1997, 161 p.
18. WINSTON, AP. Physical Assessment of the Eating Disordered Patient. Eur Eat Disorders Rev, 2000, 8, p.188–191.
e-mail: hpap@mbox.cesnet.cz
Literatura