MUDr. Iva Hrubá, Doc. MUDr. Petr Hůlek, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, katedra interních oborů
Klíčová slova
alkohol • steatóza • alkoholická hepatitida • cirhóza • léková hepatotoxicita • enzymová indukce
Poškození jater alkoholem a léky je důležitou kapitolou hepatologie.
Zejména alkoholické poškození jater, které patří mezi nejčastější příčinu jaterních chorob, je celosvětovým, nejen zdravotnickým problémem. Konzumace alkoholu stále stoupá, zejména v nižších socioekonomických skupinách.
Taktéž užívání stále účinnějších, potenciálně toxičtějších léků má narůstající tendenci. Přibližně 2–5 % jaterních poškození u hospitalizovaných pacientů vzniká v souvislosti s léky.
Poškození jater alkoholem
Obecně existuje přímá souvislost mezi množstvím zkonzumovaného alkoholu (z hlediska délky konzumace a dávky) a rozvojem jaterního onemocnění. Jaterní cirhóza se však nerozvíjí u všech alkoholiků, setkáváme se s výraznými individuálními rozdíly. Prevalence cirhózy mezi pravidelnými konzumenty alkoholu se pohybuje mezi 12–31%(1). Vysvětlení predispozice rozvoje jaterní alkoholické cirhózy není přesně známé. Jistě se uplatňují vlivy genetické (genetický polymorfismus enzymatického systému), pohlaví, stav výživy, infekce hepatotropními viry, vliv léků, současné jiné jaterní onemocnění…
Tolerance alkoholu je u žen mnohem nižší než u mužů. Již 20 g čistého alkoholu za den u žen (200 ml vína nebo 60 ml whisky) a 60 g u mužů (1200 ml 12° piva) může při denním příjmu vést během několika let k jaternímu poškození. Mechanismus, jakým alkohol vede k jaternímu poškození, není znám.
Metabolismus alkoholu
Alkohol se po požití rychle vstřebává, částečně již v ústech, 20 % alkoholu se resorbuje v žaludku a zbývající část v tenkém střevě. Rychlost vstřebávání závisí na koncentraci alkoholu, na množství a typu současně konzumovaného jídla (CO2 zvyšuje, tučné jídlo zpomaluje resorpci). Ke kompletnímu vstřebání dochází asi za 1–2 hodiny po požití.
Více než 90 % alkoholu je oxidačními pochody metabolizováno v játrech, malé množství nezměněného alkoholu se vylučuje ledvinami, plícemi a kůží.
K biotransformaci alkoholu v játrech slouží tři základní systémy (Obr. 1). Základním enzymatickým systémem je alkoholdehydrogenáza, obsažená v cytosolu hepatocytů, která mění alkohol na acetaldehyd. Ten je konvertován aldehyddehydrogenázou na konečný acetát, který je dále metabolizován na acetyl-CoA. Acetyl-CoA je klíčovým enzymem, který může být zapojen do řady dalších metabolických pochodů (mastných kyselin a cholesterolu, do Krebsova cyklu, který je ale po požití alkoholu zpomalen). Aktivita alkoholdehydrogenázy je dána geneticky(2), čímž se vysvětluje různá individuální vnímavost alkoholu (např. u Japonců je její aktivita nižší). Druhým metabolickým systémem alkoholu je MEOS(microsomal ethanol oxidizing system), který je lokalizován v mikrosomální frakci. Tento systém se uplatňuje pouze při vyšších koncentracích alkoholu. Při chronickém abúzu alkoholu dochází ke zvýšení aktivity tohoto systému (enzymatická indukce cytochromu P-450), čímž je vysvětlena rostoucí tolerance alkoholu u chronických alkoholiků. Zvyšuje se také tolerance některých léků, do jejichž metabolismu je cytochrom P-450 zapojen (sedativa, antibiotika, trankvilizéry). Třetím systémem, který se účastní metabolismu alkoholu pouze malou měrou, je jaterní kataláza, taktéž obsažená v mikrosomální frakci hepatocytů.
Oxidace alkoholu je spojena s řadou dalších metabolických pochodů. Dochází ke zvýšené přeměně pyruvátu na laktát, což vede k hyperurikémii (s možností vzniku dny), acidóze a hypoglykémii (zpomalení glukoneogeneze a pokles zásoby glykogenu v játrech). Další metabolickou odchylkou je zvýšená tvorba lipoproteinů a cholesterolu (s vyšším podílem HDL-cholesterolu). Konverze alkoholu na acetaldehyd vede k inhibici syntézy proteinů. Příčinou malnutrice u alkoholiků je jednak horší kvalitativní složení potravy, dále snížená chuť k jídlu, toxický účinek alkoholu na střevo a pankreas. Snadno vzniká karence bílkovin, vitamínů a minerálů. Malnutrice sama o sobě nevede k rozvoji cirhózy, může se však spolupodílet na jejím vzniku. Zvýšenou resorpcí železa vlivem alkoholu se u cirhotiků zvyšuje obsah železa v jaterní tkáni.
Typy jaterního poškození způsobené alkoholem
Spektrum jaterního poškození způsobené dlouhodobou konzumací alkoholu je velmi široké – od reverzibilního hromadění tuku v hepatocytech až po cirhózu s rizikem rozvoje hepatocelulárního karcinomu (Obr. 2). Obecně přijímané schéma rozvoje jaterního poškození: jaterní steatóza – alkoholická hepatitida – cirhóza je poněkud zjednodušené, nálezy se obvykle překrývají a mnoho pacientů má rysy celého spektra.
Jaterní steatóza
První změnou při chronické konzumaci alkoholu je zvýšené ukládání tuků v hepatocytech s rozvojem jaterní steatózy.
Při dlouhodobém abúzu alkoholu klesá oxidace lipidů v játrech, stoupá syntéza mastných kyselin a zvyšuje se syntéza triacylglycerolů. Hromadění tuku v jaterních buňkách je tedy následkem kombinace zvýšeného uvolňování tuků z periferních tkání se zvýšenou syntézou v játrech.
Tuk se hromadí zejména kolem centrální žíly (zóna 3) a v intermediární zóně 2 ve formě tukových kapének, které mají tendenci splývat a často vyplňují celou cytoplazmu hepatocytů (velkokapénková steatóza). Mezi další histologické rysy patří hydropická přeměna hepatocytů a přítomnost obrovských sférických mitochondrií. Tyto balónovité hepatocyty vznikají následkem zhoršeného uvolňování lipoproteinů z buněk, následně degenerují a rozpadají se.
Jaterní steatóza se může rozvinout již po 3 až 7 dnech intenzívní konzumace alkoholu. Změny jsou reverzibilní, při abstinenci vymizí do 2–6 týdnů. Onemocnění může probíhat zcela latentně, jindy může být provázeno necharakteristickými dyspeptickými obtížemi, tlakem pod pravým žeberním obloukem, únavou, celkovou slabostí. Játra bývají zvětšená, tužší se zaobleným okrajem, citlivá na pohmat, na řezu žlutá.
Laboratorně zjišťujeme zvýšené hodnoty GMT, někdy i ALP, sérových transamináz, lehkou hyperbilirubinémii a zvýšený objem erytrocytů. Může být přítomná hyperurikémie a hyperlipoproteinémie.
Základním léčebným krokem je abstinence od alkoholu, která samotná vede k reparaci. V dietě je důležité zabezpečení dostatečného přísunu bílkovin s omezením tuků.
===== Alkoholická hepatitida =====
Rozvoj alkoholické hepatitidy může komplikovat kterékoli stadium jaterního poškození alkoholem, včetně jaterní cirhózy. Je důležitým momentem pro rozvoj chronických závažných poškození. Nejčastěji jsou postiženi muži ve středním věku po mnohaletém chronickém abúzu alkoholu (6–12 let), hlavně koncentrátů. Bezprostředním impulsem bývá větší alkoholický exces, ale i interkurentní infekce.
V klinickém obraze dominují při lehčí formě nespecifické celkové příznaky (únava, psychická labilita, hubnutí) a gastrointestinální symptomatika (nauzea, zvracení, nechutenství, subikterus, bolesti v pravém podžebří). U těžkých forem se stupňují předchozí příznaky, zejména bolesti břicha, objevuje se teplota, ikterus, rozvíjí se hemoragická diatéza, ascites, otoky dolních končetin, encefalopatie různého stupně. Celý průběh může vyvrcholit rozvojem jaterního selhání nebo hepatorenálním syndromem. Základní diagnostické body jsou shrnuty v Tab. 1.
Charakteristickým histologickým nálezem pro alkoholickou hepatitidu je Malloryho hyalin, vláknitý protein ve formě inkluzí uvnitř cytoplazmy zduřelých hepatocytů. Při barvení histologického preparátu hematoxylin-eozinem se Malloryho tělíska zobrazují jako nepravidelné, nachově červené shluky. Nález těchto inkluzí není pro alkoholickou hepatitidu zcela specifický. Můžeme jej pozorovat také u Wilsonovy choroby, primární biliární cirhózy nebo jiné chronické cholestázy, při těžké obezitě, diabetu nebo u hepatocelulárního karcinomu. Zánětlivá reakce se objevuje ložiskově, zejména kolem hepatocytů s Malloryho hyalinem a kolem nekrotických buněk. Kolem konečných jaterních venul se rozvíjí skleróza, nazývaná sklerózující hyalinní nekróza nebo také centrální hyalinní nekróza.Toto poškození může vést k portální hypertenzi dříve, než se rozvine jaterní cirhóza. Nekróza buněk a centrizonální hypoxie v zóně 3 může být stimulem pro produkci kolagenu s rozvojem fibrózy, která může progredovat do stadia jaterní cirhózy. Jaterní cirhóza může taktéž vzniknout i bez mezistadia alkoholické hepatitidy.
Prognóza je závažná především u těžkých forem, zejména z hlediska krátkodobého přežití (mortalita 20–50 %)(3). V delším časovém odstupu je rozhodující abstinence, která je předpokladem přežití a dalších recidiv. Pětileté přežití je udáváno 70 % u lehkých forem, 42–50 % u těžkých forem.
Kromě abstinence je v léčbě důležité zabezpečení správné dostatečné realimentace pacientů. Doporučuje se vysokobílkovinná dieta (1,5 g/kg hmotnosti), zejména s vysokým obsahem větvených aminokyselin, včetně substituce vitamínů (B, C, K). Nutná je úprava vodního a minerálového hospodářství. V těžších stavech se podávají kortikoidy, jejich účinek je ovšem nejistý. Hodnocením výsledků řady studií bylo zjištěno, že podání kortikoidů u pacientů s projevy portosystémové encefalopatie bez gastrointestinálního krvácení je spojeno s poklesem krátkodobé mortality. Efekt léčby u pacientů bez encefalopatie nebo s krvácením do trávicího ústrojí je sporný(4).
===== Alkoholická jaterní cirhóza =====
Jaterní cirhóza představuje konečné ireverzibilní stadium jaterního onemocnění. Jak již bylo řečeno, nerozvine se u všech alkoholiků. Riziko vzniku jaterní cirhózy stoupá s délkou a s množstvím zkonzumovaného alkoholu. Cirhotická přestavba se průměrně rozvíjí asi po 10 až 15 letech pravidelného užívání alkoholu. Při intenzívním pití se cirhóza rozvine již během 1 roku až 2 let.
Klinicky může onemocnění probíhat řadu let asymptomaticky, v 10–20 % bývá zjištěna až při sekci. Často se setkáváme s nespecifickými celkovými a gastrointestinálními obtížemi. Mnohdy se první projevy objeví v souvislosti s dekompenzací cirhózy s ikterem, ascitem, krvácivými projevy, včetně krvácení do trávicího ústrojí nebo s portosystémovou encefalopatií.
V objektivním nálezu pozorujeme špatnou výživu pacienta, kožní změny, někdy s projevy hypovitaminóz (beri-beri, pelagra, skorbut), zjišťujeme hepatomegalii s menší splenomegalií, včetně projevů portální hypertenze.
Diagnóza alkoholické jaterní cirhózy je založena na přesné anamnéze, laboratorním, zobrazovacím a bioptickém vyšetření.
Laboratorní hodnoty mohou kolísat podle aktivity onemocnění, základní změny jsou uvedeny v Tab. 2. Alkoholickou etiologii může podporovat nález zvýšené hodnoty GMT (zejména s poklesem při abstinenci), makrocytózy, vyšší aktivity AST než ALT a nižších hodnot magnézia, nelze se však na ně spolehnout. Důležitým pomocným vyšetřením jsou zobrazovací metody (ultrasonografie, CT) a endoskopické vyšetření s možností průkazu nepřímých známek portální hypertenze. Diagnóza jaterní cirhózy je založena na histologickém hodnocení bioptického vzorku. Histologický obraz není opět specifický, etylickou etiologii podporuje nález mikronodulární cirhózy, který může v konečném stadiu přejít do nespecifické makronodulární formy se svráštěním jater. V jaterní tkáni bývá u alkoholiků zvýšený obsah železitého pigmentu.
Prognóza alkoholické cirhózy je obecně lepší než u posthepatitických cirhóz. Základním předpokladem je přísné dodržení abstinence. Pětileté přežití se při dodržování abstinence zvyšuje z 40 % (při jejím porušování) na 50–75 %. Pacienti s kompenzovaným onemocněním přežívají průměrně 8,9 roku, při dekompenzaci pouze 1,6 roku(1). Příčinou úmrtí bývá nejčastěji jaterní selhání, krvácení do trávicího ústrojí, rozvoj hepatocelulárního karcinomu, infekční komplikace.
Další důležitou součástí léčby je krom abstinence úprava malnutrice, karence bílkovin, vitamínů (B1, B12, kyselina listová) a minerálů a péče o psychický stav pacienta. Podáváme hepatoprotektiva. Jaterní transplantace je indikována u pacientů s prokázanou více než půlroční abstinencí.
===== Poškození jater léky =====
Poškození jater léky můžeme definovat jako poškození jaterních funkcí a/nebo struktury jaterního parenchymu, které vzniká v kauzální souvislosti s podáním léku(8, 9).
Přesný počet onemocnění jater způsobených léky není znám. Přibližně 2–5 % jaterních poškození u hospitalizovaných pacientů vzniká v souvislosti s léky. U fulminantního jaterního selhání je procento lékové etiologie vyšší, kolem 25 %. Obecně se lékové reakce vyskytují častěji u pacientů ve vyšším věku, více u žen.
===== Metabolismus léků a patogeneze jaterního lékového poškození =====
Játra jsou orgánem, ve kterém probíhá metabolismus většiny léků.
Léky jsou zde metabolizovány na méně toxické, ve vodě rozpustné formy s cílem jejich vyloučení z organismu. Tyto metabolické pochody probíhají většinou ve dvou fázích. V první fázi se uplatňuje oxidace, redukce, hydrolýza apod., s následnou konjugací meziproduktů s endogenními látkami (glukuronová kyselina, aminokyseliny, sulfát, alkylace…). V hydrofilní podobě jsou látky transportovány a vyloučeny z organismu. Metabolity s nízkou molekulární hmotností (pod 200) jsou vylučovány močí, léky s vyšší molekulovou hmotností žlučí. Hlavním místem těchto dějů je mikrosomální systém jaterních buněk (hladké endoplazmatické retikulum) za účasti několika enzymatických systémů. Klíčovou roli v biotransformačních pochodech řady léků hraje cytochrom P-450, který se vyskytuje ve více než 50 různých formách. Individuální geneticky daná heterogenita (genetický polymorfismus) v katalytické aktivitě enzymů může být jedním z mnoha vysvětlení patogeneze idiosynkrazie(nečekaná, na dávce nezávislá, individuální reakce na podání léků – viz níže). Dalšími faktory ovlivňujícími individualitu lékové odpovědi je kromě genetické predispozice vliv řady dalších zevních a vnitřních faktorů (věk, pohlaví, výživa, aktuální tělesný stav, těhotenství, předchozí jaterní poškození, lékové interakce…).
Jednotlivé enzymatické pochody nejsou specifické pro jednotlivé léky. Některá farmaka mohou způsobit enzymovou indukci, což je zvýšení aktivity enzymatického systému s následnou vyšší tvorbou toxických metabolitů. Nejznámějším induktorem je alkohol, který způsobuje indukci cytochromu P-450, čímž zvyšuje toxicitu např. paracetamolu (u alkoholiků již dávka 4–8 g paracetamolu může způsobit závažnou jaterní lézi).
Na jaterním poškození se může uplatňovat buď přímý toxický účinek léku a jeho metabolitů, nebo imunopatologické mechanismy (alergická nebo autoimunitní reakce). V druhém případě se kromě projevů jaterního poškození objevují i celkové projevy alergické reakce – teplota, bolesti kloubů, kožní exantém, eozinofilie.
Léky způsobující jaterní poškození můžeme obecně rozdělit do dvou skupin. První skupina způsobuje jaterní poškození přímým toxickým účinkem, mluvíme o primární (obligatorní) toxicitě. Tento nežádoucí účinek je charakteristický pro daný lék, lze jej předvídat a závisí na velikosti podané dávky. Znalostí terapeutického rozmezí jednotlivých léků a monitorováním jejich podávání lze těmto nežádoucím reakcím předcházet.
Druhým typem lékového poškození je sekundární toxicita (fakultativní, idiosynkrazie), která se objevuje nepředvídatelně pouze u některých jedinců a je nezávislá na dávce. S tímto nepředvídatelným typem jaterního poškození se setkáváme častěji.
===== Klinické formy lékového jaterního poškození =====
Výše uvedené patogenetické mechanismy mohou způsobovat různé morfologické obrazy jaterního poškození. Mnohdy je vysvětlení hepatotoxických pochodů obtížné a nemožné. Lékové reakce se mohou mezi sebou vzájemně kombinovat.
Pro přehlednost jsou základní typy jaterního poškození, včetně uvedených vyvolávajících léků, uvedeny v Tab. 3. Blíže se zaměříme pouze na ty nejčastější, s několika příklady.
Akutní hepatitida
Akutní hepatitida je nejčastější formou jaterního poškození způsobeného léky. Klinický obraz a laboratorní nálezy záleží na mechanismu (toxický, imunologický) a typu poškození jaterního parenchymu (hepatocelulární, cholestatický).
Obraz akutní toxické hepatitidy s hepatocelulárnímpoškozením může být prakticky nerozeznatelný od hepatitid virové etiologie. Období od podání léku po objevení se prvních příznaků značně kolísá, od několika dnů po měsíce. Průběh může být lehký, od izolované elevace aminotransferáz, až po těžké fulminantní jaterní selhání. Mortalita je vyšší než u virových hepatitid, u těžkých forem, s rozvojem poruchy vědomí, dosahuje až 25–70 %. Ve většině případů dochází během několika týdnů po vysazení daného léku k reparaci jaterních funkcí. Vzácně se můžeme setkat s přechodem do chronického onemocnění.
Acetaminofen (paracetamol) – toxická hepatitida s hepatocelulárním poškozením
Akutní předávkování tohoto analgetika patří mezi nejčastější příčiny fulminantního jaterního selhání vyvolaného léky. Minimální dávka způsobující nekrózu hepatocytů se pohybuje mezi 7,5–10 g(3). U alkoholiků je vlivem indukce cytochromu P-450 tato dávka nižší (4–8 g).
Metabolity acetaminofenu jsou detoxikovány konjugací s glutathionem. Po vyčerpání glutathionu způsobují volné toxické metabolity acetaminofenu nekrózu hepatocytů.
První příznaky se objevují po několika hodinách od nadměrného požití léku (nauzea, zvracení). Po 2–5 dnech se objevují projevy jaterního poškození s možností rozvoje akutního jaterního selhání.
Histologicky jsou přítomné nekrózy hepatocytů v oblasti zóny 3 v různém rozsahu s velmi malou zánětlivou reakcí.
Včasná léčba acetylcysteinem, který doplňuje depleci glutathionu, může zabránit rozvoji závažného jaterního poškození. Léčbu je nutné zahájit do 10–12 hodin, pozdější podání je většinou neúčinné. Acetylcystein je možno podávat perorálně (40–400 mg/kg 3x denně)(1) nebo intravenózně (300 mg/kg v infúzi během 20 hodin s podáním první poloviny dávky během prvních 15 minut). Pokud dojde k rozvoji jaterního selhání, je nezbytná včasná jaterní transplantace. Forsírovaná diuréza nebo dialýza jsou v léčbě neúčinné.
Chlorpromazin – cholestatický typ toxické hepatitidy (fenothiazinový typ)
Jaterní cholestáza s ikterem se objevuje u 1–2 % pacientů užívajících toto fenothiazinové neuroleptikum.
V patogenezi se uplatňuje mechanismus idiosynkrazie. Reakce je nezávislá na dávce, může být spojena s projevy celkové hypersenzitivity.
První příznaky se objevují 3.–15. den léčby, kdy se po prodromech objevuje ikterus cholestatického typu s pruritem. Vzácně může být průběh cholestázy prolongovaný, se steatoreou, hmotnostním úbytkem, s obrazem podobným primární biliární cirhóze. Vzácně se při prolongované cholestáze může cirhóza rozvinout.
Histologicky je kromě cholestázy přítomná mononukleární zánětlivá reakce v portálních polích s četnými eozinofily.
Prognóza bývá dobrá, většinou dochází po vynechání léku k úplné reparaci. V léčbě se podává kyselina ursodeoxycholová, kortikoidy jsou neúčinné.
Steroidní hormony jako příčina cholestázy (steroidní typ)
Při léčbě perorálními kontraceptivy, metyltestosteronem a příbuznými léky (většinou C-17 alkylované steroidy) se může objevit čistá cholestatická reakce s malou nebo žádnou zánětlivou reakcí. U žen užívajících hormonální antikoncepci se tato reakce objevuje v 1–2 % Obvyklý je postupný začátek cholestázy bez celkových příznaků, bez výraznější elevace transamináz. Po vysazení léku následuje úplné uzdravení.
Kromě cholestatické reakce je užívání hormonální antikoncepce a dalších steroidů vzácně spojeno s rozvojem benigních jaterních adenomůa velice vzácně hepatocelulárního karcinomu(6). Riziko rozvoje nádorů se zvyšuje s délkou užívání preparátů (nad 8 let), s věkem pacientky (nad 30 let) a s hladinou obsažených estrogenů.
Dalším poškozením, které vzniká v souvislosti s užíváním perorální antikoncepce, je trombóza jaterních žil nebo portální žíly.
Amiodaronem způsobená steatohepatitida
Mezi nežádoucí účinky amiodaronu patří kromě poškození plic, rohovky, štítné žlázy, periferních nervů i toxické poškození jater. Abnormální biochemické testy jaterních funkcí se rozvíjejí v 15 až 50 % po 1 měsíci od zahájení léčby. Spektrum poškození je široké, od izolované elevace aminotransferáz (většinou bez doprovodného zvýšení bilirubinu) až po fulminantní jaterní selhání. Může se rozvinout i cirhóza.
Histologický obraz akutní jaterní léze je obtížně odlišitelný od alkoholické hepatitidy, včetně přítomnosti Malloryho hyalinu.
===== Diagnóza poškození jater léky =====
Rozpoznání jaterního poškození způsobeného léky je mnohdy obtížné, klinický průběh, včetně histologického obrazu, může imitovat řadu jaterních onemocnění jiné etiologie. V rámci diferenciální diagnostiky hepatopatií je nutné vždy pomýšlet na možnost lékového poškození, zejména jsou-li vyloučeny častější příčiny jaterního onemocnění (virové a autoimunitní hepatitidy, alkoholické poškození, biliární obstrukce, metabolické poruchy).
Základním a nejjednodušším diagnostickým krokem je získání přesné anamnézy: doba zahájení léčby (první projevy většinou 5. až 90. den), dávka léku, předchozí léčba, současně užívané léky, alkohol, předchozí jaterní onemocnění.
V klinickém obraze se v předikterickém období mohou objevit projevy celkové hypersenzitivity – teploty, exantém, celková únava, bolesti kloubů, rash, eozinofilie.
Laboratorní vyšetření a další diagnostické metody (UZ, ERCP, CT atd.) nám umožní získat představu o typu a závažnosti jaterního poškození a vyloučit ostatní příčiny jaterní léze. V nejasných případech je nezbytné provedení jaterní biopsie, histologický obraz bývá však mnohdy nespecifický. Diagnostika subakutních nebo chronických lékových jaterních poškození je mnohdy obtížná, založená na vyloučení ostatních možných příčin (per exclusionem).
V případě vznesení podezření na jaterní lékové poškození je nutné vynechat podávané léky. Pokud dojde k rychlému zlepšení stavu po ukončení léčby s poklesem ukazatelů jaterního poškození, je lékové poškození vysoce pravděpodobné (viz Tab. 4). V tomto případě se musíme vyhnout opakovanému podání léku, které může vést k těžkému fulminantnímu jaternímu poškození. V případech, kdy není lékové poškození zcela jisté a podávání léku je pro pacienta životně důležité a neexistuje alternativní léčba, je možné se pokusit o znovunasazení léku, za pečlivého sledování jaterních funkcí a celkového stavu pacienta (transaminázy, bilirubin, ALP, albumin, INR, encefalopatie atd.).
Při podávání léků se známým možným hepatotoxickým poškozením je důležité monitorovat jaterní funkce během léčby a dodržovat základní terapeutické postupy.
===== Léčba poškození jater léky =====
Nejdůležitějším terapeutickým krokem je ukončení léčby podezřelými léky s následným monitorováním laboratorních ukazatelů jaterního poškození(7).
Eliminaci léku nebo jeho metabolitů z organismu (forsírovaná diuréza, dialýza, sorpční hemoperfúze, plazmaferéza) je možné provést pouze v některých případech. Pokud jsou známá antidota, je důležité jejich včasné podání (acetylcystein při intoxikaci paracetamolem do 10–12 hodin). Samozřejmostí jsou nespecifická pomocná opatření (klid, dieta, vitamíny). Podávání hepatoprotektiv a ursodeoxycholové kyseliny může vést k zmírnění progrese jaterního poškození a ke zlepšení reparačních pochodů.
Při těžkém jaterním poškození, zejména s celkovými projevy hypersenzitivity v úvodu, je možné vyzkoušet léčbu kortikoidy. Efekt jejich podávání však není jistý(8).
Pokud se rozvine fulminantní jaterní selhání, je nutné včasné zvážení jaterní transplantace.
1. Brodanová, M., et al. Hepatologie v praxi. 1. vydání, Praha : Galén, 1997, s. 213–228.
2. GITNICK, G. Current Hepatology. Chicago : Mosby, 1993, p. 159–177.
3. Sherlock, S., Dooley, J. Diseases of the liver and biliary systém. 10th ed., London, p. 385–403.
4. Imperiale, TF., McCullough, AJ. Do corticosteroids reduce mortality from alcoholic hepatitis? Ann Inern Med, 1990, 113, p. 299–307.
5. KLENER, P., et al. Vnitřní lékařství III. díl. 1. vydání, Praha : Univerzita Karlova, 1997, s. 102.
6. Edmondson, HA., Henderson, B., et al. Liver-cell adenomas associated with the use of oral contraceptives. N England J Med, 1976, 294, p. 612.
7. LEE, WM. Drug induced hepatotoxicity. N England J Med, 1995, 333, 17, p. 1118–1127.
8. FARREL, GC. Drug-induced hepatic injury. J Gastroenterol-Hepatol, 1997, 12, p. 9–10, p. 242–250.
9. HOLOMÁŇ, J., GLASA, J., et al. Liver and drugs 98, Toxic Liver Disease. Bratislava, 1999, s. 5–33.
10. LIEBER, CS. Medical disorders of alcoholism. N Engl J Med, 1995, 333, p. 1058.
e-mail: avi.hruba@post.cz
Literatura
**