Klíčová slova
sexuální zrání dívek a chlapců • hodnocení pubertálního vývoje • poruchy pohlavního dospívání
Fyziologický pohlavní vývoj
Sexuální zrání (puberta) je součástí pohlavního vývoje, který začíná již v intrauterinním období. Jeho přirozeným vyvrcholením je dosažení plné pohlavní zralosti, která je předpokladem budoucí schopnosti reprodukce.
K hlavním fyzickým změnám spojeným s dospíváním patří:
* vývoj sekundárních pohlavních znaků;
* dozrání a postupné navození dospělé funkce ovarií, testes a nadledvin;
* vyvrcholení a následné ukončení tělesného růstu, dosažení dospělého stavu vývoje skeletu, svalů a tukové tkáně;
* ukončení růstu dalších tělesných orgánů a tkání.
Fyziologický pohlavní vývoj lidského jedince má tyto fáze:
* „minipubertu“ u plodu a krátce po narození,
* „klidové období“ po většinu dětství,
* „adrenarche“ v pozdním dětství,
* „klasickou pubertu“, která je klíčovou vývojovou etapou mezi dětstvím a dospělostí.
Postupné dozrávání pohlavních žláz je řízeno osou hypotalamus-hypofýza-pohlavní žlázy (hypotalamický spouštěcí hormon GnRH -hypofyzární gonadotropiny FSH a LH - pohlavní hormony estrogeny, resp. testosteron). Tato osa se poprvé aktivuje u plodu a novorozence (tzv. „minipuberta“).
Proto u novorozenců můžeme pozorovat zduření prsních žláz, prosáknutí zevního genitálu, případně fluor. Tyto projevy jsou důsledkem sekrece vlastních pohlavních hormonů, která je řízena z hypotalamu a hypofýzy.
Tato fáze ale brzy vyhasíná. U zdravých dětí následuje poměrně dlouhé klidové období - dětství, kdy jsou hladiny gonadotropinů i pohlavních hormonů téměř nulové. Pohlavní žlázy, genitál i mléčné žlázy jsou ve zcela klidové fázi. Ke konci dětského období se aktivují nadledviny.
Hormony produkované v zona reticularis nadledvin přispívají k vývoji pubického a axilárního ochlupení a k aktivaci mazových a potních žláz (objevuje se tělesný pach). Tzv. adrenarche předchází aktivaci osy hypofýza-gonády a nepovažujeme ji za počátek puberty.
Klasická puberta začíná obvykle na počátku druhého desetiletí života. Znovu se aktivuje osa hypotalamus-hypofýza-pohlavní žlázy. Nástup klasické puberty může být ovlivněn různými faktory (genetickými, rasovými, socioekonomickými). Vždy nastává v průměru o dva roky dříve u dívek než u chlapců.
Jak je zřejmé z národních referenčních studií ve vyspělých zemích, v prvních dvou třetinách 20. století se věk při začátku puberty postupně snižoval (sekulární trend). Nyní tento trend ustal, neboť obyvatelstvo rozvinutých zemí již žije dlouhodobě ve stabilně příznivých zdravotních i socioekonomických podmínkách a možnosti pro další urychlení puberty se vyčerpaly.
Sexuální zrání dívek
První známkou fyziologicky začínající puberty u dívek je zvětšování prsních žláz. Začíná mezi 8. a 13. rokem věku (v průměru v 11 letech) a na počátku je často asymetrické. Jednotlivé stupně vývoje prsní žlázy od prepubertálního B1 k dospělému B5 (odvozeno z anglického slova „breast“) jsou uvedeny v Tab. 1 a na Obr. 1.
Pubické ochlupení se obvykle začíná objevovat až po začátku vývoje prvních žláz, ale asi u 30 % dívek mu může předcházet. Časnější nástup ochlupení (adrenarche) bývá obvykle familiárně podmíněn a nelze jej považovat za počátek pravé puberty. Také vývoj pubického ochlupení klasifikujeme pětistupňovou škálou (P1-P5), a to shodně u dívek i u chlapců (Tab. 2, Obr. 2).
Dospělé distribuce ochlupení dosahují dívky mezi 12. a 17. rokem. Rozšíření nad horizontální hranici, směrem k pupku, je popisováno asi u 10 % žen. Někdy bývá označováno jako stupeň P6, tento pozdní jev však není vázán na pubertální vývoj.
První menstruace, menarche, u českých dívek nastává v průměrném věku 13 let (rozmezí 11-15 let), asi dva roky po začátku vývoje prsních žláz. V době menarche jsou prsní žlázy již dobře vyvinuté (areola a bradavka vystupuje nad úroveň prsu, odpovídá stadiu B4) a pubické ochlupení je pokročilé (P4). Menarche je vrcholem pubertálního vývoje dívek, i když ještě po následující cca 2 roky dochází k definitivnímu formování prsů a ukončování tělesného růstu.
Sexuální zrání chlapců
Během dětství jsou varlata drobná. Jejich objem činí 1-2 ml. První známkou dospívání je aktivace a zvětšování testes, ke kterému dochází ve věku 9,5 až 13,5 let (v průměru v 11,5 letech). Objem testes 3-4 ml (což odpovídá 2,5 cm v podélné ose varlete) signalizuje počátek pohlavního dospívání.
Zvětšení testes jednoznačně ukazuje, že začala produkce testosteronu. První viditelnou odezvou na sekreci testosteronu je počátek vývoje pubického ochlupení (Tab. 2 a Obr. 2) a další změny následují. Růst penisu začíná asi o rok později (zhruba po 12,5 roce věku). Současně se mění skrotální vak - zvětšuje se, ztenčuje a pigmentuje.
Až u 70 % chlapců se v tomto období objeví mírné zduření prsních žláz - pubertální gynekomastie. V naprosté většině případů je fyziologickým jevem. Ke konci puberty hrubne hlas vlivem růstu hrtanu (mutace hlasu). Dospělé velikosti testes (objem 15-25 ml) dosahují chlapci za 3,5-4 roky od prvních projevů puberty - ve věku 13-17 let.
Nejčastější poruchy pohlavního dospívání
Předčasná puberta (pubertas praecox)
Předčasnou pubertou rozumíme počátek pohlavního zrání u dívek před osmi lety věku, u chlapců před devíti lety věku. Průvodním jevem bývá zpravidla i akcelerace růstu.
Při hodnocení si musíme dát pozor na adrenarche, která může u 30 % dětí předcházet před fyziologickým pubertálním vývojem a není sama o sobě považována za počátek fyziologické puberty. Pokud je však spojena s urychlením růstu a dalšími známkami virilizace, může být projevem patologického hyperandrogenního stavu.
Opožděná puberta (pubertas tarda)
Za opožděný nástup puberty považujeme chybění známek dospívání u dívky ve 13 letech věku (přetrvávající stadium B1) a u chlapce ve 14 letech věku (přetrvávající velikost testes nejvýše 3 ml a stadium P1).
Poruchou dospívání je i situace, kdy pohlavní vývoj nepokračuje dostatečným tempem -za 5 let od prvních známek puberty nedošlo k dosažení kompletní pohlavní zralosti. Pubertas tarda je zpravidla provázena zaostáváním v tělesném růstu.
Pseudopuberta (heterosexuální puberta)
Výjimečně se může pohlavní zrání spolu s urychlením růstu objevit v heterosexuální formě. Může k tomu dojít jak v období před očekávanou fyziologickou pubertou, tak i v období jejího očekávaného nástupu či průběhu.
Projevuje se:
* u dívek jako hirsutismus (ochlupení na „mužských“ predilekčních místech), akné, hypetrofie klitoris, zbytnění svalů. Prsní žlázy rostou jen nepatrně nebo zůstávají nezvětšeny,
* u chlapců zvětšením prsních žláz (gynekomastie), femininním rozložením podkožního tuku (hýždě, boky, stehna). Testes jsou drobná, penis neroste.
Polohové anomálie varlat
Polohové anomálie varlat se vyskytují u 3-4 % donošených a u 20 % nedonošených novorozenců. Během prvních 3 až 4 měsíců života dokončí varle svůj přirozený sestup u více než 75 % chlapců. K nejčastějším patologickým odchylkám patří:
* retinované varle, kdy se gonáda nachází kdekoliv v místě svého přirozeného sestupu z dutiny břišní (retence abdominální, ingvinální, superskrotální);
* skluzné varle je varle retinované, které lze zpravidla stáhnout do horní části skrota, ale po uvolnění tahu se vrací na své původní místo;
* ektopické varle je umístěno mimo oblast svého přirozeného sestupu (na perineu, v protilehlé části skrota, na kořeni penisu atd.).
Mezi patologické nálezy nelze zařadit retraktilní varle. Příčinou jeho intermitentní migrace je zvýšená aktivita kremasterového reflexu. Gonádu lze jemnou manipulací stáhnout do skrota. Tam zůstává, pokud je omezena aktivita kremasterového reflexu - v teple a v klidu při odpoutání pozornosti. Odlišení od skluzného varlete je možné v tureckém sedu nebo v teplé lázni.
Metody hodnocení pubertálního vývoje
Hodnocení pubertálního vývoje zahrnuje posouzení:
* vývoje prsních žláz u dívek,
* objemu (velikosti) varlat u chlapců,
* stupně a vzhledu pubického ochlupení u obou pohlaví.
Pro hodnocení vývoje prsních žláz a pubického ochlupení se na celém světě používá Tannerova a Marshallova stupnice z let 1969 a 1970. Začíná prepubertálním stadiem 1 a končí adultním stadiem 5 (Tab. 1, 2, Obr. 1, 2). Objem testes (orchidometrie) se určuje palpací a srovnáním se standardizovanými modely (ovoidy).
Obr. 3 - Růst velikosti testes v mililitrech - Pásmo 10. až 90. percentilu od prepubertálního do dospělého stavu, stanovené orchidometrií u holandských, švýcarských a švédských chlapců (podle TANNER, JM. Fetus into Man. Cambridge : Harvard University Press, 1978; z dat Wieringen et al., 1971, Zachmann et al., 1974, Taranger et al., 1976).
K vyšetření používáme orchidometr podle Pradera. Čísla na jednotlivých ovoidech vyjadřují objem testes v mililitrech. Barevně jsou odlišeny prepubertální velikosti varlat (objemy 1-3 ml) a objemy pubertální, resp. adultní (4-25 ml). Při sporném nálezu lze využít vyšetření ultrazvukem. Normy pro velikost testes ve vztahu k věku znázorňuje Obr. 3.
Hodnocení pubertálního vývoje během jednotlivých preventivních prohlídek
Cílem hodnocení pubertálního vývoje během jednotlivých preventivních prohlídek je:
* odhalit vrozené odchylky vývoje zevního genitálu, včetně poruchy sestupu varlat,
* zhodnotit, zda pohlavní vývoj probíhá přiměřeně věku a pohlaví.
Při převzetí do komplexní péče by dokumentace z novorozeneckého oddělení měla obsahovat údaj, zda u novorozeného dítěte byly zjištěny odchylky v utváření zevního genitálu.
První prohlídka novorozence
Fyziologický stav
Dívky: labia majora překrývají labia minora (u nezralých děvčátek je nekryjí), v introitu může být patrný hlenový výtok, event. se slabou příměsí čerstvé krve, který ustává ke konci novorozeneckého období. Vyústění močové trubice a pochvy je oddělené.
Chlapci: u zralých chlapců jsou testes ve skrotálním vaku, který je zvrásněný (u nezralých nemusí být descensus úplně dokončen a skrotum je drobnější, nerýhované), zevní ústí uretry je na vrcholu penisu.
Zduření prsních žláz může být přítomno u novorozenců obou pohlaví. Během novorozeneckého období lze někdy pozorovat i slabou sekreci mléka. Zduření prsních žláz může přetrvávat až do 18 měsíců věku (spíše u děvčátek), potom spontánně mizí. Varující známkou je nápadně zvýšený turgor prsních žláz a odchylné utváření bradavky, která prominuje nad obrys prsu a může být pigmentovaná.
Patologické nálezy - poruchy utváření zevního genitálu
Dívky: hypertrofie klitoris, společné vyústění pochvy a uretry, aplazie labia minora, synechie malých labií.
Chlapci: polohové anomálie varlat (testes zcela nehmatná nebo hmatná v průběhu tříselného kanálu), abnormní vyústění močové trubice (hypospadie).
Závažné patologické nálezy - podezření na intersex
* U dívek virilizace zevního genitálu (hypertrofie klitoris, společné vyústění pochvy a močové trubice).
* U chlapců oboustranně nehmatná testes a/nebo těžší forma hypospadie - penální, penoskrotální, skrotální nebo perineální.
Tyto děti je nutné odeslat urgentně k vyšetření do endokrinologické ordinace nebo k hospitalizaci. Vzhledem k tomu, že se může jednat o kongenitální adrenální hyperplazii s rizikem rychlého rozvoje metabolického rozvratu, hrozí vážné nebezpečí z prodlení.
V případě méně závažné patologie:
Synechie malých labií - odeslat k dětskému gynekologovi.
Neúplný descensus varlat - kontrola polohy varlat v 6 měsících při běžné preventivní prohlídce.
Prohlídka ve 14 dnech
Obě pohlaví: může přetrvávat zvětšení prsních žláz s malou sekrecí mléka.
Dívky: může být přítomen hlenový nebo lehce hemoragický výtok.
Prohlídka ve 3 měsících
U obou pohlaví může přetrvávat stacionární zvětšení prsních žláz. Sekrece mléka ustává.
U děvčátek by již neměl být výtok z pochvy.
Prohlídka ve 4 až 5 měsících
U obou pohlaví může přetrvávat stacionární zvětšení prsních žláz.
Prohlídka v 6 měsících
U obou pohlaví může přetrvávat stacionární zvětšení prsních žláz. U chlapců kontrolujeme polohu varlat.
Prohlídka ve 12 měsících
Chlapci: vyšetříme polohu varlat v poloze vleže, případně vsedě nebo ve visu (v teplém prostředí a pokud možno při odpoutání pozornosti). Objem testes je 1-2 ml. Nepřetahujeme předkožku. Případnou konglutinaci nebo fimózu řešíme pouze tehdy, brání-li volnému odtoku moči.
Dívky: klidový nález na zevním genitálu.
Obě pohlaví: může ještě přetrvávat stacionární zvětšení prsních žláz.
Patologie: pokud nejsou testes ve skrotu (pravé je fyziologicky vždy o něco výše než levé), je nepravděpodobný jejich další spontánní sestup. Chlapce odešleme do endokrinologické ordinace, kde bude zajištěn vhodný další postup. Hormonální léčbu zajišťuje vždy endokrinolog. Případnou následnou operaci maldescensu (orchidopexi) by měl vždy provádět erudovaný dětský chirurg nebo urolog.
Preventivní prohlídka v 18 měsících
Fyziologický nález
Chlapci: dokončen spontánní nebo indukovaný (hormonální léčbou nebo orchidopexí) descensus varlat.
Dívky: klidový nález na zevním genitálu.
U obou pohlaví regrese prsních žláz, pokud byly po narození zvětšeny.
Patologie: u chlapců není dokončen sestup testes. Odeslat do endokrinologické ordinace. Zvětšení prsních žláz je indikací ke kontrole dítěte v odstupu 6 měsíců. Při přetrvávajícím nálezu je nutné endokrinologické vyšetření.
Preventivní prohlídky ve 3 a 5 letech
Chlapci: obě testes volně ve skrotu, předkožku lze volně přetáhnout přes žalud penisu. Objem varlat nepřesahuje 3 ml (vyšetření pomocí orchidometru - vstoje nebo v tureckém sedu; pouze u pacientů, u kterých není možná vertikalizace, lze vyšetřit vleže). Chlapce s polohovou anomálií varlat (i hraniční) odeslat do endokrinologické ordinace.
Dívky: nejsou zvětšeny prsní žlázy. Zevní genitál bez fluoru.
Patologie: v případě nálezu některého ze sekundárních pohlavních znaků, případně ve spojení s urychlením růstového tempa, odeslat dítě do endokrinologické ordinace.
Preventivní prohlídka v 7 letech
Chlapci: obě testes volně ve skrotu, objem do 3 ml. Žádné známky puberty.
Dívky: nejsou zvětšeny prsní žlázy. Zevní genitál bez fluoru. Výjimečně může být přítomno řídké pubické ochlupení - adrenarche - bez jiných známek pohlavního zrání nebo virilizace, bez urychlení růstu. Tento nález je často dán familiá rní dispozicí (nález u sestry dítěte?).
Patologie: v případě nálezu některého ze sekundárních pohlavních znaků, obvykle spolu s urychlením růstového tempa, odeslat do endokrinologické ordinace.
Preventivní prohlídka v 9 letech
Chlapci: zatím žádné známky pubertálního vývoje, objem testes nejvýše 3 ml.
Dívky: mezi 8. a 9 rokem se u některých dívek již může objevit zvětšení prsních žláz (stadium B2). Může být zatím jednostranné a ve svém počátku mírně palpačně citlivé.
Obě pohlaví: asi u 30 % dětí se mezi 7. a 9. rokem objevuje řídké pubické ochlupení (tzv. adrenarche, viz výše). Je častější u obézních dětí, u dětí s postižením CNS, bývá pozorován familiá rní výskyt. Adrenarche není provázena urychlením růstové rychlosti, u chlapců zůstává prepubertální velikost varlat, dívky nejsou virilizovány.
Patologie: u dívek známky virilizace: hirsutismus, akné, hypetrofie klitoris, urychlení růstu bez zvětšení prsních žláz (může se jednat o tzv. „late onset“ kongenitální adrenální hyperplazii).
U chlapců urychlení růstové rychlosti a zvětšení objemu testes nad 3 ml (předčasná puberta) nebo výrazná adrenarche, obojí se zvětšením penisu a pigmentací skrota.
Tyto nálezy jsou indikací k endokrinologickému vyšetření.
Preventivní prohlídka v 11 letech
Dívky: zvětšené prsní žlázy v průměru B2. Výjimečně se již mohlo objevit menarche u dívek s nástupem puberty kolem 9. roku věku (často familiární výskyt časné menarche). Téměř u všech dívek je patrné pubické (P2) a počínající axilární ochlupení. Menší část dívek ještě nemusí mít žádné projevy dospívání.
Chlapci: asi u 1/3 chlapců je již patrný zvětšený testikulární objem na 4 ml, zatímco pubické ochlupení obvykle ještě není přítomno. Penis ještě není zvětšen. U některých časně dospívajících chlapců se již mohou objevit mírné známky pubertální gynekomastie. Většina chlapců ještě nemá žádné projevy dospívání.
Patologie: varovné jsou známky heterosexuální puberty (viz prohlídku v 9 letech).
Preventivní prohlídka ve 13 letech
Dívky: zvětšené prsní žlázy v průměru B4. Vývoj prsů může být asymetrický. Často je přítomen bíložlutý kysele páchnoucí fluor. U poloviny dívek již došlo k menarche, ale menstruace nemusí být ještě pravidelná. U všech dívek je patrné pubické a počínající axilární ochlupení. Všechny dívky již mají mít alespoň počínající projevy dospívání (vývoj prsů přinejmenším ve stadiu B2).
Chlapci: u většiny chlapců je zvětšený objem varlat nad 4 ml, variabilita objemu je značná. Pubické ochlupení je přítomno asi u poloviny z nich. Penis se začíná zvětšovat. Pubertální gynekomastie (symetrická i asymetrická) může být přítomna, je téměř vždy fyziologickým jevem. U některých chlapců ale ještě nemusejí být přítomny žádné známky dospívání. Tyto chlapce pozveme ke kontrole pubertálního vývoje za 1 rok.
Patologie: známky heterosexuální puberty (viz prohlídku v 9, resp. v 11 letech).
Dívky: chybějící známky zvětšení prsních žláz (přetrvávající stadium B1) jsou indikací k laboratornímu vyšetření hladin FSH a LH. Pokud jsou hodnoty vysoké (FSH obvykle nad 22 IU/l, LH nad 10 IU/l), dívku neprodleně odešleme do endokrinologické ordinace (jedná se pravděpodobně o Turnerův syndrom).
U dívek s hodnotami FSH a LH normálními nebo nízkými zkontrolujeme vývoj mléčných žláz za 6 měsíců. Pokud ani ve 13,5 letech nejsou přítomny známky vývoje prsů (alespoň B2), dívku odesíláme k endokrinologickému vyšetření. Samo pubické ochlupení není dostatečnou známkou nastupující puberty!
Chlapci: nápadný turgor prsních žláz s eventuální sekrecí je indikací k endokrinologickému vyšetření.
Preventivní prohlídka v 15 letech
Dívky: všechny zdravé dívky mají plně rozvinuté sekundární sexuální znaky. U většiny z nich je dokončen pubertální vývoj. Prakticky všechny zdravé dívky již dosáhly menarche a většina má pravidelný menstruační cyklus. Tělesný růst je u většiny dívek s pravidelnou menstruací téměř ukončen.
Chlapci: prakticky všichni zdraví chlapci již vstoupili do pubertálního vývoje. U většiny je puberta plně rozvinutá. Velikost testes je velmi variabilní.
Patologie: známky heterosexuální puberty (viz prohlídku v 9, 11 a 13 letech).
Dívky: chybějící známky pubertálního vývoje (přetrvávající stadium B1) jsou indikací k okamžitému endokrinologickému vyšetření. Tyto dívky již měly být odeslány k vyšetření ve 13, resp. 13,5 letech (viz prohlídku ve 13 letech). Stejně tak odešleme k vyšetření dívky, jejichž vývoj prsů v 15 letech ještě nedosáhl stadia B3-4.
Pokud u dívky ještě nedošlo v 15 letech k menarche, posoudíme zpětně začátek jejího pubertálního vývoj i jeho současný stav. Menarche nastává za 2-2,5 roku od prvních známek zduření prsních žláz (od stadia B2). U později dospívajících dívek může tedy k menarche dojít až mezi 15 a 16 lety. Požádáme rodiče, aby datum první menstruace oznámili. Nedostaví-li se menarche do 16. narozenin, dívku odešleme k endokrinologickému, případně ke gynekologickému vyšetření.
U dívek s fyziologickým počátkem puberty a s plně rozvinutou pubertou bez menarche (tj. pubertální vývoj trvá déle než 2-2,5 roku, ale nedošlo k menarche) doporučíme sonografii dělohy, případně gynekologické vyšetření, k vyloučení organické příčiny (atrézie hymen, pochvy apod.).
Chlapci: nápadný turgor prsních žláz s eventuální sekrecí je indikací k endokrinologickému vyšetření. Prepubertální stav (velikost varlat méně než 4 ml) je indikací k endokrinologickému vyšetření.
Preventivní prohlídka v 17 letech
Dívky: ukončený pubertální vývoj s pravidelnou menstruací. Symetrický vzhled prsních žláz.
Chlapci: volum testes 15-25 ml, adultní vzhled zevního genitálu. Ukončuje se tělesný růst.
Patologie: Dívky: nepravidelný menstruační cyklus, známky virilizace - odeslat k endokrinologickému vyšetření. Chlapci: testes pod 10 ml, minimální pubické ochlupení, malý penis, event. známky feminizace (gynekomastie, femininní rozložení podkožního tuku) - odeslat k endokrinologickému vyšetření.
Doc. MUDr. Jiřina Zapletalová, Ph.D., prof. MUDr. Jan Lebl, CSc., doc. RNDr. Hana Krásničanová, CSc., MUDr. Stanislava Koloušková, CSc., MUDr. Hana Cabrnochová, MUDr. Božena Kalvachová, CSc., MUDr. Bohuslav Procházka, MUDr. Jiřina Zímová
Konsenzuální skupina dětských endokrinologů a praktických lékařů pro děti a dorost