Klíčová slova
intravaskulární ultrazvuk • balónková angioplastika • stent • implantace stentů • restenóza • regrese aterosklerotických plátů
Princip a provedení intravaskulárního ultrazvuku
Intravaskulární ultrazvuk (IVUS) je vyšetřovací metoda umožňující zobrazení lumen tepny i cévní stěny. K vyšetření se používá miniaturizovaná ultrazvuková sonda (2,9 F, tedy méně než 1 mm) s frekvencí 10-40 MHz. Pro vyšetření koronárních tepen se nejčastěji používají sondy s frekvencí 30 MHz.
Obr. 1 - IVUS katétr v mechanickém pullbacku
Vyšetření intravaskulárním ultrazvukem je co do techniky provedení velmi podobné koronární angioplastice. Do periferie vyšetřované tepny je zaveden standardní PTCA vodič (0,014“) a po něm je zaveden ultrazvukový katétr co možná nejdále do periferie koronární tepny.
Poté je ultrazvukový katétr kontinuální rychlostí stahován zpět k ústí koronární tepny a současně je registrován ultrazvukový obraz. Kontinuální rychlost je zaručena použitím tzv. motorizovaného „pullbacku“ (Obr. 1).
Jde o malé přídatné zařízení vytahující ultrazvukový katétr z tepny rychlostí 0,5 mm/s nebo 1,0 mm/s. Druhou možností je vytahování katétru manuálně konstantní rychlostí.
Srovnání zobrazení koronárních tepen při angiografickém a IVUS vyšetření
Angiografie je stále nejdůležitější zobrazovací metodou v diagnostice postižení koronárního řečiště aterosklerózou, protože přináší „anatomický“ pohled na koronární řečiště. Je však třeba mít stále na paměti, že jde pouze o dvourozměrné zobrazení lumen tepny naplněného kontrastní látkou.
Angiografické vyšetření má omezenou výpovědní hodnotu při difúzním aterosklerotickém postižení, při hodnocení lézí v bifurkacích a v případě projasnění v lumen. Existuje poměrně široká „šedá zóna“ hraničních nálezů, tj. stenóz mezi 40-70 %, které jen málo korelují s hemodynamickým vyšetřením.
IVUS umožňuje pohled do nitra věnčitých tepen. Základním zobrazením je příčný řez tepnou, ve kterém lze přesně měřit nejen lumen, ale i velikost plátu a velikost vlastní tepny.
Vedle příčného řezu přináší IVUS i podélný řez tepnou, ze kterého lze získat přesné údaje o délce léze a vztahu plátu k odstupujícím větvím. Korelaci histologických a ultrazvukových nálezů provedla řada autorů. Hodnocení prokázala výbornou korelaci s měřením anatomických vzorků(1).
V současné době je též možná trojrozměrná rekonstrukce ultrazvukového obrazu, která je prováděna počítačovým zpracováním jednotlivých řezů stěnou tepny.
Používání 3D ultrazvukového obrazu je zatím omezeno takřka výhradně na experimentální účely. Předpokládá se však, že s dalším rozšiřováním technických možností dojde k jeho širšímu uplatnění i v běžné klinické praxi.
Kvalitativní hodnocení IVUS nálezů
Koronární tepny patří mezi tepny muskulární, pro které je v ultrazvukovém obraze charakteristické rozlišení tří vrstev jejich stěny: echogenní intima, anechogenní medie a echogenní adventicie (Obr. 2).
Tkání, která je u zdravé cévy především odpovědná za odraz USG signálu, je kolagen. Ten se vyskytuje nejvíce v lamina elastica interna a lamina elastica externa, proto jsou při vyšetření dobře patrné.
Již při získávání ultrazvukového obrazu provádíme orientační vizuální hodnocení nálezu, kdy rozeznáváme jednotlivé tkáně v aterosklerotickém plátu podle jejich echogenity:
a) hypoechogenní oblasti, často neostře ohraničené, představují depozita lipidů,
b) lehce echogenní oblasti představují fibromuskulární tkáň, tzv. „soft plaque“. „Soft“ zde ovšem vyjadřuje hodnocení ultrasonografické, tj. měkká echodenzita, nikoliv hodnocení fyzikální - plát měkký na dotek. Tento „soft“ plát je tvořen lipidy, nekrotickými hmotami, trombem a pouze z minimální části fibrózní tkání,
c) jasná echa s echogenitou vyšší, než má adventicie, představují fibrózní tkáň, především kolagen, d) jasná echa s akustickým stínem jsou známkou přítomností kalcia. Další známkou kalcifikací jsou reverberace, tj. opakované zobrazení jasného plátu. Jde o odrážení ultrazvuku od kalcifikací k sondě a zpět.
V souhrnu tedy v kvalitativním popisu nálezu používáme toto hodnocení:
Měkký plát = plát tvořený fibrocelulární tkání nebo lipidy, echogenita menší než adventicie (Obr. 3).
Fibrózní plát = plát tvořený vazivem, echogenita větší než adventicie (Obr. 4).
Kalcifikovaný plát = plát tvořený depozity kalcia, rozsah > 180 stupňů vnějšího obvodu plátu, výrazná hyperechogenita s akustickým stínem a reverberacemi (Obr. 5).
Smíšený plát = žádná z výše uvedených složek nepřesahuje 80 % obejmu plátu.
Důležitou informací, kterou může intravaskulární ultrazvuk přinést, je zjištění ruptury aterosklerotického plátu. Ruptura je charakterizována úzkou trhlinou ve fibrózní čepičce plátu s hlubokou anechogenní zónou uvnitř plátu, která představuje vyprázdněný plát.
Komunikaci mezi ulcerovaným plátem a lumen je možno prokázat nástřikem kontrastní látky nebo fyziologického roztoku. Intravaskulární ultrazvuk tak pomáhá vyřešit úskalí angiografického hodnocení takovéto léze, kdy zatékání kontrastní látky do plátu s rupturou může být hodnoceno jako koronární aneuryzma.
Kvantitativní hodnocení
Měření provádíme výhradně až po získání záznamu (po vytažení IVUS katétru z koronární tepny). Všechna měření jsou standardizována podle guidelines Americké kardiologické společnosti (ACC) z roku 2001(2). Přehled měřených parametrů je uveden v Tab.
IVUS indikace ke koronárním intervencím
Nejdůležitějším kritériem při hodnocení aterosklerotických lézí je jejich hemodynamická významnost. Intravaskulární ultrazvuk je morfologická metoda, jejíž výsledky dobře korelují s funkčními vyšetřeními, jako jsou frakční průtoková rezerva (FFR), koronární průtoková rezerva (CFR) nebo zátěžová scintigrafie myokardu(3, 4, 5).
Na základě těchto prací jsou IVUS kritéria hemodynamicky významné léze definována jako: MLA 70 %, LAS > 60 %.
IVUS a „hazy“ léze
Jako „hazy“ léze jsou nazývány oblasti se sníženou kontrastní náplní bez jednoznačně patrné příčiny. Nejčastější příčinou nejasného vzhledu lézí jsou excentrické kalcifikace, dalšími příčinami jsou významná stenóza, disekce tepny a intrakoronární trombóza(6).
Intravaskulárním ultrazvukem můžeme přesněji diagnostikovat příčiny neobvyklého angiografického vzhledu léze a zejména určit ty, které není nutno intervenovat.
Tento postup vede ke snížení nutnosti ošetření angiograficky nejasných lézí na méně než 20 %(7) a umožňuje snížit bezprostřední náklady (IVUS katétr je levnější než stent) i dlouhodobé výdaje (za řešení restenózy ve stentu).
Obr. 2 - Normální nález koronární tepny; Obr. 3 - Měkký plát s lipidovým jádrem (u čísla 12 podle hodinového ciferníku); Obr. 4 - Fibrózní plát; Obr. 5 - Kalcifikovaný plát s patrným akustickým stínem; Obr. 6 - Disekce po dilataci balónkem (u čísla 3-5 podle hodinového ciferníku); Obr. 7 - Nedostatečně dilatovaný stent; Obr. 8 - Správně dilatovaný stent; Obr. 9 - Ruptura měkkého aterosklerotického plátu (u čísla 12-1 podle hodinového ciferníku)
Balónková angioplastika
Hlavním mechanismem balónkové angioplastiky je ruptura aterosklerotického plátu umožňující výraznější dilataci lumen tepny(8) (Obr. 6). U koncentrických plátů je ruptura nalézána méně často a hlavním mechanismem zvětšení lumen je zde komprese plátu, redistribuce plátu a zvětšení celého obvodu tepny (tzv. „stretch“).
Existuje řada studií zabývajících se intravaskulárním ultrazvukem vedenou PCI, které přinesly následující zjištění. Agresivní dilatace, tj. poměr B/A > 1 (B - velikost balónu, A - angiografická velikost tepny), není provázena zvýšeným rizikem akutních závažných komplikací (akutní kardiální příhody při hospitalizaci 1,4-3,9 %).
Počet významných disekcí se v jednotlivých studiích liší (3-28 %), pravděpodobně vlivem různého hodnocení závažnosti disekcí. Nicméně všichni autoři udávají nízký výskyt průtok limitujících disekcí. Implantace stentu byla nutná v průměru (z různých studií) u 40 % lézí.
Výskyt restenózy při IVUS vedené balónkové dilataci byl přes nízké procento implantace stentů příznivý (8-29 %) a je srovnatelný s výskytem restenózy při implantaci stentů.
Intervence vedené intravaskulárním ultrazvukem ovšem prodlužují čas výkonu o 5-13 minut, zvyšují radiační čas o 2-3,6 minuty a zvyšují spotřebu kontrastu o 12-34 ml(9). Jedná se o komplexní a náročnější výkony ve srovnání s „prostou“ implantací stentu.
Podle současných znalostí můžeme uzavřít, že rutinní vedení koronárních intervencí jistě není metodou volby. Výkony jsou komplikovanější a delší. Velkým přínosem pro denní praxi je však zjištění, že při splnění IVUS kritérií úspěšné balónkové dilatace je možno ponechat léze bez implantace stentu.
„Stent like“ výsledek po balónkové dilataci má stejnou restenózu a stejný výskyt závažných kardiálních příhod, tzv. MACE (major cardiac adverse event = úmrtí, nefatální infarkt myokardu, nutnost revaskalurizace intervenované tepny) jako při implantaci stentů.
Implantace stentů
Ke zvětšení lumen tepny při implantaci stentů dochází několika mechanismy: kompresí plátu, redistribucí plátu před a za stent (redistribuce za stent je výraznější), periferní embolizací plátu a dále zvětšením celé tepny.
Odhaduje se, že 29-54 % stentů s angiograficky příznivým nálezem po implantaci nesplňuje IVUS kritéria dostatečně dilatovaného stentu.
Na základě prací s intravaskulárním ultrazvukem byla zavedena do rutinní praxe vysokotlaká dilatace stentů. Jedná se o dilataci tlakem vyšším než 12 atmosfér. Jedním z hlavních propagátorů vysokotlaké dilatace stentů je A. Colombo.
Ve své pionýrské práci prokázal, že při použití vysokotlaké dilatace stentů v kombinaci s duální antiagregací dochází ke snížení výskytu subakutní trombózy ve stentu, což je závažná komplikace při implantaci stentů.
Jako prevence se dříve používala antikoagulace po každé implantaci stentů. Tento postup vedl ke zvýšenému výskytu krvácení a prodloužení hospitalizace(10). Dnes se výskyt subakutní trombózy ve stentu pohybuje v rozmezí 0,4-2,3 %(11).
Byla provedena řada studií, které se zabývaly otázkou rutinního vedení implantace stentů intravaskulárním ultrazvukem (MUSIC, OPTICUS, CRUISE)(12, 13, 14). Tyto práce potvrdily, že dilatace stentů vysokými tlaky je bezpečná a vede k signifikantnímu zvětšení rozměrů stentu po dilataci.
Při IVUS vedené implantaci stentů bylo dosaženo historicky nejnižšího výskytu in stent restenózy u nepotahovaných stentů (ve studii MUSIC 8 %). Většina randomizovaných studií však svědčí proti rutinnímu používání intravaskulárního ultrazvuku při implantaci stentů.
Z výše uvedených studií jednoznačně vyplývá, že nejdůležitějším faktorem v predikci in stent restenózy je získaná plocha ve stentu. Jen vysokotlaká dilatace stentů vede k dostatečné dilataci stentů (Obr. 7, 8).
Restenóza po koronárních intervencích
Vývoj restenózy po balónkové dilataci můžeme rozdělit na akutní a pozdní fázi. V akutní fázi je hlavním mechanismem elastický recoil, kdy krátce po dilataci dojde opět ke zmenšení velikosti lumen o 1/3 až o 1/2.
Pozdní ztráta lumen je dána zejména negativní remodelací, která způsobuje 73 % pozdní ztráty lumen. Progrese plátu v intervenovaném úseku je odpovědná za zbylých 27 % ztráty lumen.
IVUS může přispět ke snížení výskytu restenózy včasným rozpoznáním suboptimálního výsledku intervence s následnou indikací další dilatace nebo implantace stentu.
Hlavním mechanismem rozvoje restenózy ve stentu (ISR) je intimální hyperplazie (IH), která stejnoměrně zužuje lumen po celé délce stentu. Intimální hyperplazie postihuje průměrně 29 % plochy ve stentu a eventuální klinický dopad tohoto procesu je dán zbylou plochou ve stentu.
Klinicky se proto více projevuje restenóza v malých stentech, kde 30% ztráta lumen vede k menšímu výslednému lumen než u větších stentů. Nejnižší ISR (8-11 %) je popisována u stentů s MSA > 9 mm2 (15).
In stent restenóza může být způsobena také nerozpoznanou mechanickou komplikací. Ty se vyskytují u 4,5 % lézí angiograficky hodnocených jako in stent restenóza. Patří sem zejména deformace stentu(16). V těchto případech přinese správnou diagnózu jedině intravaskulární ultrazvuk.
IVUS a implantace drug eluting stents (DES) neboli potahovaných stentů
Potahované stenty mají na svém povrchu navázány antiproliferační látky (sirolimus, paklitaxel), které uvolňují do okolní tkáně. Zavedení DES přineslo do intervenční kardiologie skutečnou revoluci.
U těchto stentů se uvádí velmi nízký výskyt restenózy ve stentu (v selektované populaci nulová restenóza přetrvávající i po roční kontrole, v neselektované populaci restenóza
Postižení kmene významným způsobem ovlivňuje prognózu pacientů a IVUS hodnocení stenózy kmene predikuje výskyt kardiálních příhod. Při angiografickém vyšetření však může být stenóza kmene podhodnocena, a to i významně.
Například Ge et al. prokázali aterosklerotické postižení kmene u 37 % nemocných s normálním angiografickým nálezem, u 4 % stenóz se jednalo dokonce o hemodynamicky významné léze(20). Při nejasném nálezu na kmeni by měl být vždy proveden IVUS nebo jiné doplňující vyšetření, které potvrdí či vyloučí významnou stenózu (např. FFR).
Bylo prokázáno, že existuje dobrá korelace mezi IVUS a FFR(21). Na základě těchto prací jsou za kritéria hemodynamicky významné stenózy kmene považována: MLA 50 % referenčního segmentu.
Komplikace vyšetření intravaskulárním ultrazvukem
IVUS je bezpečnou diagnostickou metodou. V multicentrické studii, do níž bylo zahrnuto 2207 vyšetření intravaskulárním ultrazvukem, bylo zaznamenáno 4,7 % komplikací v souvislosti s intravaskulárním ultrazvukem, převážně se jednalo o nezávažné komplikace(22).
V jiné studii(23), která zahrnovala 229 vyšetření intravaskulárním ultrazvukem, byly komplikace zaznamenány v 4,8 % IVUS vyšetření. Nejčastěji se jednalo o spazmus koronární artérie (2,9 %), akutní uzávěr koronární artérie byl nalezen u 0,6 % vyšetření.
Vědecké využití intravaskulárního ultrazvuku
Pro možnost přesného zobrazení aterosklerotických plátů je IVUS využíván především při hodnocení složení aterosklerotických plátů. Jedná se o práce, které zkoumají rozdíly ve složení aterosklerotických plátů u nemocných se stabilní a nestabilní anginou pectoris.
Druhou velkou oblastí vědeckého využití intravaskulárního ultrazvuku je hodnocení změn velikosti a složení aterosklerotických plátů v léčbě statiny.
Nestabilní versus stabilní aterosklerotické pláty
Patologické studie prokázaly, že u pacientů, kteří zemřeli na akutní koronární syndrom, jsou nalézány aterosklerotické pláty jiného charakteru než u pacientů, kteří zemřeli z jiné než koronární příčiny.
Hlavními rysy nestabilního plátu jsou:
1) excentricita,
2) vysoký obsah lipidů,
3) vysoký obsah makrofágů,
4) pozitivní remodelace,
5) ruptura či eroze plátu,
6) velký objem plátů.
Studie s intravaskulárním ultrazvukem potvrdily, že stejné charakteristiky lze najít u pacientů s akutními koronárními syndromy(24). Z výše uvedených charakteristik nestabilního aterosklerotického plátu bychom rádi upozornili na pozitivní remodelaci a ruptury aterosklerotických plátů, u kterých je třeba zdůraznit někdy ne zcela známé skutečnosti.
Pozitivní remodelace je kompenzační reakce tepny na progresi aterosklerotického plátu. Tepna reaguje na zvětšování objemu plátu zvětšováním svého průměru. Tím zároveň udržuje dostatečné lumen.
Od svého objevení byla pozitivní remodelace považována za pozitivní rys umožňující kompenzovat nárůst plátu a uchovávat tak dostatečné lumen. Později však bylo zjištěno, že se pozitivní remodelace vyskytuje častěji u pacientů s nestabilní anginou pectoris než se stabilní anginou pectoris.
Vysvětlením tohoto zdánlivého paradoxu jsou zřejmě makrofágy, které při ingesci lipoproteinů uvolňují proteolytické enzymy. Ty rozrušují strukturu plátu i okolní zdravou cévní stěnu. Umožňují tak vznik pozitivní remodelace, ale na druhou stranu oslabují strukturu plátu.
Pozitivní remodelaci není možné diagnostikovat angiograficky, protože ta zobrazuje pouze lumen a nikoliv celý plát. Angiograficky nelze rozlišit, zda nevýznamné zúžení lumen je způsobeno skutečně malým aterosklerotickým plátem, nebo zda jde o objemný plát kompenzovaný pozitivní remodelací.
Tento zdánlivě nepodstatný rozdíl má však velký význam. Nestabilní pláty jsou mnohem objemnější než pláty stabilní, což může být rozlišeno pouze při vyšetření intravaskulárním ultrazvukem.
Další zajímavým rysem nestabilních aterosklerotických plátů jsou ruptury (Obr. 9). Vyskytují se mnohem častěji, než se předpokládalo. Ruptury aterosklerotických plátů se nacházejí u nemocných se stabilní anginou pectoris a dokonce i u asymptomatických nemocných jen s anamnézou ICHS(25).
Sami jsme provedli studii zaměřenou na toto téma. Ruptury aterosklerotických plátů se vyskytovaly stejně často u nemocných se stabilní i nestabilní anginou pectoris(26).
Ruptura je zřejmě běžnou součástí vývoje aterosklerotického plátu a jen zřídka vede ke vzniku akutního koronárního syndromu. Právě okolnosti destabilizace plátu jsou nyní cílem intenzívního výzkumu.
Regrese aterosklerotických plátů
Regrese aterosklerotických plátů byla dlouho považována za pouhý mýtus. Na základě angiografických studií se hovořilo pouze o zpomalení progrese aterosklerózy při léčbě statiny(27).
Dnes víme, že regrese aterosklerózy skutečně existuje. Byla prokázána histologicky u dětí a při vysoko dávkované terapii statiny i u dospělých. Studie, do níž bylo vkládáno zatím nejvíce nadějí ohledně průkazu regrese aterosklerózy, byla studie REVERSAL(28).
Ta bohužel prokázala spíše jen zastavení progrese aterosklerózy. Při podrobnějším zkoumání výsledků je však zřejmé, že u největších aterosklerotických plátů došlo jednoznačně k jejich zmenšení.
Z nejnovějších prací vyplývá, že v regresi aterosklerózy má zřejmě větší vliv zvyšování HDL-cholesterolu než snižování LDL-cholesterolu. Ve fázi klinických zkoušek jsou látky, které výrazně zvyšují HDL-cholesterol. Můžeme tedy s nadějí očekávat, že u nemocných budeme moci zmenšit aterosklerotické pláty ještě před jejich klinickou manifestací.
Závěr
Intravaskulární ultrazvuk je diagnostickou metodou schopnou zobrazit lumen koronárních tepen a umožňuje přesné měření rozměrů lumen, tepny i aterosklerotického plátu.
IVUS nachází své uplatnění při hodnocení nejasných angiografických nálezů, při indikaci k provedení koronárních intervencí. Dále při vedení intervencí a kontrole jejich výsledku či diagnostice komplikací.
Vedle možnosti běžného použití v katetrizační laboratoři umožňuje intravaskulární ultrazvuk srovnávat morfologii stabilních a nestabilních aterosklerotických plátů a rovněž sledovat změny ve velikosti a složení aterosklerotických plátů při léčbě statiny. Jedná se o bezpečnou metodu, která má velmi nízký výskyt závažných komplikací.
MUDr. Tomáš Kovárník
e-mail: tkovarnik@yahoo.com
prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc., FESC
Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, II. interní klinika kardiologie a angiologie
*
Literatura
1. NISHIMURA, RA., EDWARDS, WD., WARNES, CA., et.al. Intravascular imaging: In vitro validation and patologic correlation. J Am Coll Cardiol, 1990, 16, p. 145-154.
2. MINTZ, G., NISSEN, S. American College of Cardiology clinical expert consensus document on standards for aquisition, measurement and reporting of intravascular ultrasound Studies (IVUS). J Am Coll Cardiol, 2001, 37, p. 1478-1492.
3. BRIGUORI, C., ANZUINI, A., AIROLDI, F., et al. Intravascular ultrasound criteria for the assessment of the functional significance of intermediate coronary artery stenoses and comparison with fractional flow reserve. Am J Cardiol, 2001, 87, p. 136-141.
4. ABIZAID, A., MINTZ, GS., PICHARD, A., et al. Clinical, intravascular ultrasound and quantitative angiographic determinants of the coronary flow reserve before and after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am J Cardiol, 1998, 82, p. 423-428.
5. NISHIOKA, T., AMANULLAH, A., LUO H., et al. Clinical validation of intravascular ultrasound imaging for assessment of coronary stenosis severity. Comparison with stress myocardial perfusion imaging. J Am Coll Cardiol, 1999, 33, p. 1870-1878.
6. KOTANI, J., MINTZ, GS., RAI, P., et al. Intravascular ultrasound assessment of angiographic filling defects in native coronary arteries: Do they always contain thrombi? JACC, 2004, 44, p. 2087-2089.
7. ZIADA, KM., TUZCU, EM., De FRANCO, AC., et al. Intravascular ultrasound assessment of the prevalence and cause of angiographic „haziness“ following high-pressure coronary stenting. Am J Cardiol, 1997, 80, p. 116-121.
8. HONEY, J., MAHON, D., JAIN, A., et al. Morphological effects of coronary balloon angioplasty in vivo assessed by intravascular ultrasound imaging. Circulation, 1992, 85, p. 1012-1025.
9. SCHIELE, F., MENEVEAU, N., GILARD, M., et al. Intravascular ultrasound-guided balloon angioplasty compared with stent. Immediate and 6-month results of the multicenter, randomized balloon equivalent to stent study (BEST). Circulation, 2003, 107, p. 545-551.
10. COLOMBO, A., HALL, P., NAKANUTA, S., et al. Intracoronary stenting without anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance. Circulation, 1995, 91, p. 1891-1893.
11. CHENEAU, E., LEBORGNE, L., MINTZ, GS., et al. Predictors of subacute stent thrombosis. Results of a systematic intravascular ultrasound study. Circulation, 2003,108, p. 43-47.
12. De JAEGERE, P., MUDRA, H., FIGULLA, H., et al. Intravascular ultrasound-guided optimized stent deployment. Immediate and 6 months clinical and angiographic results from the Multicenter Ultrasound Stenting in Coronaries Study (MUSIC Study). Eur Heart J, 1998, 19, p. 1214-1223.
13. MUDRA, H., Di MARIO, C., De JAEGERE, P., et al. Randomized comparison of coronary stent implantation under ultrasound or angiographic guidance to reduce stent restenosis (OPTICUS study). Circulation, 2001, 104, p. 1343-1349.
14. FITZGERALD, PJ., OSHIMA, A., HAYASE, M., et al. Final Results of the Can Routine Ultrasound Influence Stent Expansion (CRUISE) Study. Circulation, 2000, 102, p. 523-530. 15. MOUSSA, I., DI MARIO, C., MORES, J., et al. Does the specific intravascular ultrasound criterion used to optimize stent expansion have an impact on the probability of stent restenosis? Am J Cardiol, 1999, 83, p. 1012-1017.
16. CASTAGNA, MT., MINTZ, GS., LEIBOFF, BO., et al. The contribution of „mechanical“ problems to in-stent restenosis: An Intravascular ultrasonographic analysis of 1090 consecutive in-stent restenosis lesions. Am Heart J, 2001, 142, p. 970-974.
17. HOLME, DR. Jr., LEON, MB., MORES, JW., POPMA, JJ. Analysis of 1-year clinical outcomes in the SIRIUS trial: a randomized trial of a sirolimus-eluting stent versus a standard stent in patients at high risk for coronary restenosis. Circulation, 2004, 109, p. 634-640.
18. HONG, MK., MINZ, GS., LEE, CHW., et al. Paclitaxel coating reduces in-stent intimal hyperplasia in human coronary arteries. A serial volumetric intravascular ultrasound analysis from the Asian Paclitaxel-Eluting Stent Clinical Trial (ASPECT). Circulation, 2003, 107, p. 517-520.
19. SONODA, S., MORINO, Y., JAKO, J., et al. Impact of final stent dimensions on longterm results following sirolimus-eluting stent implantation. Serial intravascular ultrasound analysis from the SIRIUS trial. J Am Coll Cardiol, 2004, 43, p. 1959-1963
20. GE, J., LIU, F., GÖRGE, G., et al. Angiographically „silent“ plaque in the left main coronary artery detected by intravascular ultrasound. Coronary Artery Disease, 1995, 6, p. 805-810.
21. JASTI, V., IVAN, E., YALAMANCHILI, V., et al. Correlation between fractional flow reserve and intravascular ultrasound in patients with an ambiguous left main coronary artery stenosis. Circulation, 2004, 110, p. 2831-2836.
22. HAUSMANN, D., ERBEL, R., ALIBELLI-CHEMARIN, MJ., et al. The safety of intracoronary ultrasound: a multicentric survey of 2207 examinations. Circulation, 1995, 91, p. 623-630.
23. ERBEL, R., GE, J., GERBEL, T. Safety and limitations of intravascular ultrasound. Circulation, 1992, 86, p. 195.
24. YAMAGISHI, M., TERASHIMA, M., AWANO, K., et al. Morphology of vulnerable coronary plaque: insights from follow-up of patients examined by intravascular ultrasound before an acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol, 2000, 35, p. 106-111.
25. MAEHARA, A., MINTZ, GS., BUI, A. Morphologic and angiographic features of coronary plaque rupture detected by intravascular ultrasound. J Am Coll Cardiol, 2002, 40, p. 904-910.
26. KOVÁRNÍK, T., ŘEZNÍČEK, V., NOVÁČKOVÁ, K. Ruptury aterosklerotických plátů u nemocných se stabilní vs. nestabilní anginou pectoris. Cor Vasa, 2004, 46, s. 365-370.
27. JUKEMA, W., BRUSCHKE, A., VAN BOVEN, A., et al. Effects of Lipid Lowering by Pravastatin on Progression and Regression of Coronary Artery Disease in Symptomatic Men With Normal to Moderately Elevated Serum Cholesterol Levels. The Regression Growth Evaluation Statin Study (REGRESS). Circulation, 1995, 91, p. 2528-2540.
28. NISSEN, S., TUZSCU, M., SCHOENHAGEN, P., et al. Effect of Intensive Compared With Moderate Lipid-Lowering Therapy on Progression of Coronary Atherosclerosis. JAMA, 2004, 291, p. 1071-1080.
**