Použití

1Masarykova univerzita v Brně, LF a FN u sv. Anny, Anesteziologicko-resuscitační klinika

2Univerzita Karlova v Praze, LF a FN v Plzni, Anesteziologicko-resuscitační klinika, Centrum pro léčbu bolesti

Klíčová slova

opioidy • neonkologická bolest • psychická závislost • abstinenční syndrom • tolerance

===== Úvod =====
Opioidy jsou pravděpodobně nejdéle užívanými léčebnými látkami. Silné opioidy jsou stále nejúčinnějšími analgetiky, mají však také významný potenciál možného vzniku psychické závislosti.

Silné opioidy jsou tradičně nezastupitelné v léčbě intenzívní akutní a nádorové bolesti a v poslední době i v léčbě některých bolestivých syndromů u AIDS (Tab.). Až do první poloviny 80. let 20. století panovala všeobecná domněnka, že opioidní analgetika nejsou vhodná pro léčbu chronické nenádorové bolesti. Některé práce varovaly před kognitivními poruchami a špatnými výsledky v souvislosti s dlouhodobou opioidní léčbou(1), dlouhodobá terapie opioidy u neonkologických algických stavů byla považována za neúčinnou a případně i nebezpečnou. Obrat v názorech způsobil článek Russela K. Portenoye a Kathlee
M. Foleyové v časopise Pain v r. 1986(2), v němž autoři referovali o 38 případech dlouhodobého použití opioidů u neonkologických nemocných a doložili, že opioidy mohou být používány účinně a bezpečně u některých pacientů s nenádorovou bolestí.

V posledních letech se prosazují úvahy o tom, že pro volbu silných opioidů by měla být nejdůležitější intenzita bolesti a ne její původ (nádorová versus nenádorová) nebo typ (nociceptivní versus neuropatická). Empirická pozorování i kontrolované studie uvádějí, že opioidy mohou v řadě případů neonkologických bolestí poskytnout významnou úlevu od bolesti i funkční zlepšení s nízkým rizikem závažných nežádoucích účinků(3).

V terapii chronické nenádorové bolesti se používá řada postupů včetně fyzikálních, psychologických, farmakologických, případně i operačních. Neexistuje-li specifická příčinná léčba příslušného bolestivého problému a selhala standardní protibolestivá opatření, je v současnosti uznávanou možností déledobější testovací léčba opioidy. Je pouze málo typů bolestí, u kterých je terapeutický test opioidy nevhodný. Dlouhodobá léčba opioidy však není jednoduchou záležitostí. Naopak – jedná se o jednu z nejzávažnějších léčebných modalit, se kterou lékaři zabývající se léčbou bolesti pracují(4).

V současnosti je k dispozici řada prací, které podporují a obhajují použití opioidů v léčbě intenzívní neonkologické bolesti(3, 5, 6), je však nezbytné naslouchat také hlasům nabádajícím k opatrnosti při jejich používání(4, 7). Oba autoři předkládaného článku patří mezi výrazné zastánce léčby závažných neonkologických bolestí opioidy v indikovaných případech a takto ji také po řadu let praktikují. Jsou si však vědomi určitých rizik, která může povrchně vedená léčba opioidy přinášet. Spolu s Thomasem Sydenhamem (17. stol.) zastávají názor, že opioidy jsou tu proto, aby lidem pomáhaly, nikoli aby jim byly odpírány.

===== Situace v ČR =====

Spotřeba opioidů je v ČR výrazně nižší než v zemích Evropské unie, což do určité míry odráží nedostatečnou úroveň léčby onkologické i neonkologické bolesti u nás. Pro srovnání – spotřeba morfinu přepočtená v mg na 1 obyvatele za rok byla v roce 2001 např. v Rakousku 70,2, ve Francii 31,4, v Německu 22,5, ve Španělsku 16,3, v České republice 7,4, v Maďarsku 5,5 mg. Ve zprávě International Narcotics Control Board z roku 1999 se mj. uvádí(8): „Některé země s vysokou incidencí nádorových onemocnění (jako jsou Česká republika, Estonsko, Maďarsko a Uruguay) mají relativně nízkou spotřebu morfinu.“ Od roku 1999 do roku 2001 se spotřeba morfinu v ČR zvýšila z 6,8 mg na 7,4 mg na obyvatele za rok. Jedinými opioidními preparáty, u nichž má naopak Česká republika velký náskok ve spotřebě před zeměmi EU, jsou petidin a pentazocin. O nich je však známo, že jsou pro dlouhodobou analgetickou léčbu nevhodné. Další zajímavé srovnání vyplývá z procentuálního podílu injekčních preparátů na celkové spotřebě opioidů v dané zemi. V roce 2001 to bylo u nás 65,2 %, v Maďarsku 27,2 %, ve Francii a v Německu 18,0 %, ve Španělsku 13,5 % a v Rakousku 3,2 %. Z tohoto údaje lze usuzovat, že pouhá třetina u nás podávaných silných opioidů je používána ve formách obvyklých pro léčbu chronické bolesti (tablety, náplasti, případně čípky). Jinými slovy, téměř 2/3 opioidů v ČR jsou podávány injekčně, zřejmě pro řešení akutních bolestí a nahodilé tišení silných onkologických bolestí.

Nicméně z údajů o stoupající spotřebě morfinu a fentanylu v ČR i z některých písemných sdělení můžeme usuzovat, že opioidy začínají být na našich pracovištích součástí léčby bolesti u neonkologických nemocných(9, 10, 11).

V posledních 10 letech se v ČR výrazně rozšířila plejáda preparátů slabých i silných opioidů pro dlouhodobé neinvazívní podávání, takže z tohoto pohledu je u nás dostupnost opioidů na velmi dobré úrovni:

1. Slabé opioidy – dihydrokodein (dhc continus), kodein (codein), tramadol (tramal, mabron, protradon, tramadol aj.), tilidin (valoron)

2. Silné opioidy – morfin (sevredol, mst continus, vendal retard, m-eslon, slovalgin), oxykodon (oxycontin), fentanyl (durogesic)

===== Rizika dlouhodobé léčby opioidy, definice některých pojmů =====
Hlavním rizikem je možnost vzniku psychické závislosti. Psychická závislost (addikce) je chorobný proces, psychický (ale i fyzický) stav charakterizovaný nutkavým jednáním zaměřeným na získání a kontinuální užívání příslušné látky pro její účinek na psychiku nebo pro snahu vyhnout se nelibým pocitům při jejím nedostatku, a to bez ohledu na vědomí škodlivosti takového konání s následky sociálními, fyzickými, psychickými a ekonomickými. Jestliže u onkologických nemocných je riziko psychické závislosti na opioidech udáváno přibližně v 1 � případů, je obava, že u neonkologických nemocných se může pohybovat v řádu jednotek procent. Problémem je, že to nevíme přesně, rozsáhlejší kvalitní studie o riziku psychické závislosti u neonkologických nemocných nejsou k dispozici. Při tom se odhaduje, že v USA opioidy nadužívá 750 000–2 000 000 osob. Obecně se odhaduje, že zneužívání léků až psychická závislost se vyskytuje u 3,2–8,9 % nemocných s chronickou bolestí. Je zřejmé, že v současnosti nejsme v určitých případech schopni dobře odlišit, kteří pacienti své bolestivé problémy nadsazují, ani odhalit některé nemocné, kteří tak činí z důvodů psychické závislosti. Je to však součást naší práce(7). Psychická závislost se může vyvinout při léčbě všemi opioidy, slabými i velmi silnými. Pomaleji se však rozvíjí u slabých opioidů a preparátů s pomalým nástupem a dlouhým trváním účinku(4).

Fyzická závislost je farmakologickou vlastností opioidů. Je charakterizována nástupem abstinenčního syndromu (syndromu z odnětí). Ten se rozvíjí v průběhu hodin až dnů po náhlém vysazení opioidů a je charakterizován výskytem tří nebo více následujících příznaků – dysforie, úzkost, tachykardie, křeče v břiše, nauzea a zvracení, průjem, svalové bolesti, pocení, piloerekce (husí kůže), slzení, zvýšená sekrece z nosu, mydriáza, zívání, nespavost, horečka. Fyzická závislost se vyvíjí během několika prvních týdnů léčby (přibližně za 2–3 týdny). Je nezbytné o tomto fenoménu každého pacienta poučit stejně jako o tom, že syndromu z odnětí se v případě ukončení léčby lze vyvarovat pomalým vysazováním opioidu (dávku snižujeme o cca 30–50 % každý týden).

Tolerance je farmakologická vlastnost, lze ji definovat jako požadavek na postupně se zvyšující množství opioidů k dosažení stejného účinku. Výhodou pro omezení vlivu tolerance může být neúplná zkřížená tolerance mezi jednotlivými opioidy. Periodická výměna jednoho opioidu za druhý (rotace opioidů) pak může udržet dávkování opioidů v přijatelném rozmezí při zachování analgetického účinku. Není jasné, jak často se tolerance vyvíjí, zda se vyvíjí častěji při pravidelném dávkování nebo dávkování podle potřeby, jaký má vztah k dávkování opioidů. Toleranci nelze zaměňovat s psychickou závislostí, jedná se o odlišný jev! Rozvoj tolerance je relativní kontraindikací dlouhodobé léčby neonkologické bolesti opioidy.

Pseudoaddikce je ve své podstatě iatrogenní fenomén vyvíjející se buď u nemocných s průlomovou bolestí, nebo zvolna narůstající tolerancí v případě, že bolest není opioidy dostatečně pokryta. Pacient se snaží o získání dalších opioidů a zvýšení dávek ve snaze utlumit bolest, nikoli ve snaze o uspokojení nutkavé psychické potřeby opioidů. Pseudoaddikci se můžeme bránit těsnou spoluprací mezi lékařem a pacientem založenou na důvěře(4).

Mezi další rizika a nežádoucí účinky dlouhodobé léčby opioidy patří možnost rozvoje zmatenosti či poruch chování i koordinace, zvýšená spavost (zejména při kombinaci s dalšími léky nebo alkoholem), zácpa, dechová deprese (zejména při kombinaci s hypnotiky nebo alkoholem nebo při náhlém prudkém zvýšení dávky opioidu), snížená chuť k jídlu, ale i zatím neprokázané riziko potlačení endogenní produkce analgetických substancí.

===== Ideální pacient pro léčbu opioidy =====

Určité skupiny nemocných s chronickou neonkologickou bolestí mohou mít výrazný prospěch z dlouhodobé léčby opioidy. Ideálním kandidátem je pacient s objektivní příčinou bolestivého stavu žijící ve stabilním sociálním prostředí, bez předchozí anamnézy alkoholismu či zneužívání jiných látek, beze snah o přiznání invalidity. Je realistický, má uspokojující zaměstnání, jeho nálada je přiměřená závažnosti choroby. Takový pacient však bývá mezi nemocnými s chronickou neonkologickou bolestí poměrně řídkým jevem.

===== Bezpečnost, principy a cíl léčby opioidy =====
Opioidy jsou při správném používání a sledování bezpečnými léky. Nejsou popisována orgánová poškození při jejich dlouhodobém používání(5), což je jejich výrazná výhoda proti neopioidním analgetikům. Při správné titraci a stabilním dávkování se rozvine tolerance k většině vedlejších účinků včetně poruch kognitivních funkcí. Na zácpu však tolerance obvykle nevzniká, proto je potřebné zaměřit se na ni hned od počátku léčby opioidy úpravou diety a případně laxativy.

Většina epidemiologických studií nezjistila zvýšené riziko dopravních nehod a úrazů u pacientů užívajících pravidelně opioidy(12). Riziko dopravních nehod je vyšší u pacientů užívajících benzodia zepiny nebo antidepresíva (např. amitriptylin). Je však potřebné nemocné varovat před řízením vozu a podobnými činnostmi v situaci, kdy pociťují útlum a spavost, a tam, kde se může nepříznivě projevit kombinace s jinými léky, např. tricyklickými antidepresívy(5).

Zdá se, že exogenní opioidy mohou utlumit některé imunologické reakce(13, 14), klinický dopad tohoto jevu je však nutno dále ověřit(15).

Nezbytným krokem při léčbě všech typů bolesti opioidy je nastavení dávek do dosažení požadovaného účinku nebo do přetrvávajících a nezvladatelných vedlejších účinků. U pacientů s pravidelnou nebo stabilní bolestí je vhodné opioidy podávat v přiměřených dávkách v pravidelném dávkovacím schématu („podle hodin”). Použití opioidů s pomalým uvolňováním zlepšuje dodržování léčby pacientem (compliance), a tím omezuje vedlejší účinky typu kognitivních poruch, snižuje rovněž výrazné kolísání bolesti obvyklé při dávkování podle potřeby. U pacientů, kteří se dosud s opioidy nesetkali (opioid-naivní), může počáteční neúspěch při snaze o alespoň částečnou analgezii být buď známkou bolesti rezistentní na opioidy, nebo důvodem ke zvýšení dávky nad prahovou dávku účinnou při dané bolesti u konkrétního pacienta.

Cílem dlouhodobé léčby opioidy je zlepšení kvality života u pa cienta s bolestí. Toto zlepšení by mělo přinejmenším zahrnovat významné snížení intenzity bolesti, v ideálním případě pak zlepšení v oblasti fyzické, psychické, sociální i v možnosti opětovného návratu do pracovního procesu. Pacienty na dlouhodobé léčbě opioidy musíme pravidelně sledovat, přesvědčovat se o pokračujícím účinku opioidů. Zvláště pečlivě pátráme po známkách odchylného chování svědčících pro aktivní vyhledávání medikace i příznacích poruch kognitivních funkcí v souvislosti s léčbou opioidy. V takových situacích musíme zvažovat ukončení léčby opioidy předcházené pochopitelně pomalým snižováním dávek.

Dlouhodobé podávání opioidů u chronické neonkologické bolesti nevylučuje jiná současně probíhající léčebná opatření, např. použití neopioidních analgetik, fyzikální a psychologické léčby. Naopak, synergického nebo alespoň aditivního účinku mezi opioidy a nesteroidními analgetiky-antiflogistiky, paracetamolem, antidepresívy, antiepileptiky, bisfosfonáty, kalcitoninem, N-metyl D- -aspartátovými (NMDA) antagonisty, a2-agonisty a jinými preparáty je vhodné využívat s ohledem na možnost snížení dávek, a tím i nežádoucích účinků. Na druhé straně jakékoli sedativní preparáty, které mohou způsobit dlouhodobé kognitivní poruchy, je nutno pokud možno vyřadit.

===== Indikace, pravidla a doporučení při dlouhodobé léčbě opioidy u nenádorových onemocnění =====

Zdá se, že nejvyšší šance na uplatnění opioidů v léčbě chronické nenádorové bolesti je u chronické bolesti zad, závažných artrotických bolestí, střední šance je u revmatoidní artritidy a poněkud menší je u neuropatických bolestí. S ohledem na různé příčiny a různé typy neuropatických bolestí je však i zde poměrně široké pole pro jejich možné použití(16, 17). Podle našich zkušeností jsou jednou z nejlepších indikací pro dlouhodobou léčbu opioidy silné bolesti při artrózách velkých kloubů, např. v období před implantací totální endoprotézy. Výsledky u této skupiny nemocných jsou příznivější než u závažných chronických bolestí dolních zad, které jsou zpravidla z patofyziologického (výrazný podíl neuropatické bolesti) i psychosociálního hlediska podstatně složitější.

V průběhu léčby opioidy vedeme přiměřenou dokumentaci o příslušných vyšetřeních, konzultacích, důvodech pro dlouhodobou opioidní léčbu v kontextu s celkovým léčebným plánem a periodickým vyšetřováním celkového pacientova stavu. Nezbytnou součástí dokumentace jsou příslušné záznamy o nakládání s opioidy podle zákonných předpisů(18).

Aplikaci opioidů u neonkologických bolestí je nutno od počátku vázat na přesná pravidla a doporučení(6):

Léčbu by mělo indikovat multidisciplinární pracoviště léčby bolesti nebo by mělo být před léčbou alespoň konzultováno.

Pacient musí trpět takovou bolestí, která významně zhoršuje kvalitu života.

Pokračujeme v další léčbě, která přispívá alespoň k částečné úlevě – např. antidepresíva, NSA, TENS.

Musí být prokázáno zmírnění bolestí opioidy – zpravidla intravenózním nebo perorálním testovacím podáváním opioidů při dvojitě slepém srovnání s jinými látkami (např. benzodiazepiny, celkově podávanými místními anestetiky). Pokud dojde k úlevě po intravenózních opioidech, následuje perorální testování. Předpovědní hodnota negativního výsledku intravenózního opioidního testu je dobrá, předpovědní hodnota pozitivního výsledku je však nízká. Opioidy by měly poskytnout skutečné zmírnění bolesti a zlepšení fyzické i společenské existence. Zmírnění úzkosti a strachu není dostatečnou indikací. Výsledek testování opioidů je nutno dokumentovat.

V souvislosti se zahájením léčby opioidy by měl být konzultován psycholog.

Anamnéza zneužívání léků nebo alkoholu je kontraindikací pro nasazení léčby opioidy.

Pacient musí být předem informován o možných rizicích a nežádoucích účincích opioidní léčby. Pacient musí být před zahájením léčby poučen o tom, jakým způsobem budou opioidy předepisovány a vydávány. Informovaný souhlas by měl mít písemnou formu a měl by být podepsán jak pacientem, tak indikujícím lékařem.

Přednost má léčba opioidy s řízeným uvolňováním podávaná v pravidelných intervalech.

Je nutno zaznamenávat úlevu od bolesti, celkový stav a vedlejší účinky léčby.

Za předepisování opioidů danému nemocnému by měl být zodpovědný jeden lékař, za vydávání opioidů jedna lékárna.

V podobném duchu jsou formulovány závěry tzv. Frankfurtského konsenzu pro léčbu bolesti, který byl vypracován pod hlavičkou EFIC (European Federation of IASP Chapters) v roce 1998 a z něhož vyjímáme:

Existuje jednomyslný souhlas odborníků v tom, že opioidy jsou indikovány u onkologické bolesti a u bolesti provázející AIDS. Opioidy jsou však rovněž indikovány při léčení chronické neonkologické bolesti, kde není výrazného rozdílu v etiopatogenezi oproti bolesti způsobené nádorovým onemocněním.

Použití dlouhodobě působících opioidů je doporučováno pro všechny typy chronické bolesti, kde jiné terapeutické postupy selhaly a opioidy prokázaly dobrou účinnost.

Podnět k nasazení opioidů má dát lékař, který má dlouholeté zkušenosti s léčením bolestivých stavů a možnost konzultovat stav pacienta v širším okruhu odborníků (interdisciplinární konference).

Zatím neexistují jednoznačné názory na otázku, na který typ bolesti opioidy spolehlivě zabírají. Je proto nezbytné naprosto individuální dávkování a posuzování účinnosti opioidů u každého nemocného (možná malá účinnost u neuropatické bolesti).

Je všeobecně přijímáno, že nedostatečně léčená akutní bolest může způsobit nejen dlouhodobé psychické trauma, ale také morfologické změny v CNS. Proto má být velká část akutních bolestivých stavů léčena opioidy jako prevence vzniku chronického bolestivého stavu.

Lékaři jsou povinni odpovědně léčit bolestivé stavy a legislativa má zajistit lékaři možnost přiměřené léčby. Většina expertů se shoduje v názoru, že není vhodné omezování v preskripci opioidů.

Názor, že opioidy mohou být u pacientů s chronickou bolestí nadužívány až zneužívány, nesmí být důvodem k restriktivním opatřením a je odmítán. Anamnestický údaj o závislosti nemusí být absolutní kontraindikací k opioidní léčbě. Je nezbytné stav pacienta nejprve zkonzultovat v rámci multidisciplinární konference.

===== Shrnutí =====
Léčebnými cíli u pacientů s chronickou neonkologickou bolestí jsou zmírnění bolesti a utrpení, zlepšení celkové aktivity, snížení závislosti na zdravotní péči, návrat do zaměstnání a do společenských vazeb. Analgetika jsou pouze částí komplexní léčby. Mezi pacienty s chronickou bolestí je řada těch, kteří mohou profitovat z dlouhodobé léčby opioidy. Je na nás, abychom je dokázali vytipovat a abychom jejich léčbu vedli co nejlépe. Dosavadní znalosti a doporučení lze shrnout následovně(4, 5):
===== Vyšetření pacienta =====
Na počátku je pečlivá anamnéza a vyšetření nemocného s důrazem na diagnostiku bolesti včetně jejího podkladu (nociceptivní, neuropatický, psychosociální), dosavadní a současnou léčbu, omezení nebo ztrátu funkce, anamnézu návykového chování.

Pacienti s anamnézou návykového chování nemusí být nutně vyřazeni z úvah o terapeutickém testu s opioidy, musíme však být dvojnásobně pečliví a pozorní v předepisování a následném sledování.

Léčebný plán

Primárním cílem dlouhodobé léčby opioidy je zlepšení kvality života postiženého pacienta. Lékař se musí s nemocným domluvit na individuálním léčebném plánu, při němž je nutné najít optimální rovnováhu mezi úlevou od bolesti, zlepšením funkčních schopností a vedlejšími účinky. Je třeba klást důraz na zhodnocování zlepšené analgezie zvyšováním fyzické a psychosociální aktivity.

Opioidy u chronické neonkologické bolesti mohou být předepisovány pouze v situaci, kdy všechny ostatní indikované analgetické postupy neuspěly. Léčba opioidy musí být součástí komplexního léčebného plánu.

Počáteční terapeutický test se stanovenými cíli, na nichž se shodnou lékař i pacient, předchází každému rozhodnutí o dlouhodobé léčbě opioidy. U většiny nemocných postačuje test zpočátku nízkými a postupně se zvyšujícími dávkami perorálních preparátů. Test by měl trvat přibližně 3 týdny. Pouze v obtížných případech může při rozhodování pomoci test s intravenózním nebo intraspinálním podáváním opioidů. Nepodaří-li se dosáhnout částečné analgezie při zvyšujících se dávkách opioidů, uvažujeme o bolestivém syndromu rezistentním na opioidy. Před tím, než takto test uzavřeme, je však dobré vyzkoušet jiné opioidy, na něž může pacient zareagovat příznivěji. Individuální variabilita odpovědí na jednotlivé opioidy je široká. Za počáteční fázi nasazení opioidů plně zodpovídá jeden předepisující lékař.

Většina doporučení preferuje podávání preparátů s dlouhým účinkem v pravidelném režimu „podle hodin“. Pacienti s chronickou bolestí však jsou heterogenní skupinou, u některých nemocných s bolestmi dolních zad byl prokázán dobrý efekt opioidů s krátkou dobou účinku bez nežádoucí eskalace dávek v průběhu delšího období(19). Injekční opioidy nejsou k léčbě chronické neonkologické bolesti indikovány.

Informovaný souhlas

Lékař musí s nemocným prodiskutovat přínosy i rizika opioidní léčby. Je nutné se soustředit zejména na problematiku fyzické závislosti, možnost kognitivních změn zejména při eskalaci dávek nebo při kombinaci s jinými sedativně působícími preparáty a alkoholem, na možnost vzniku psychické závislosti. Pacient má sdílet odpovědnost za sledování a hlášení časných příznaků tolerance, fyzické závislosti, syndromu z odnětí; je spoluzodpovědný za dodržování dávkování. Měl by být informován o možných namátkových vyšetřeních moči nebo séra na přítomnost léků. Některá doporučení kladou důraz na písemnou smlouvu pro pa cienty, u nichž je vysoké riziko nedodržování přesných pravidel léčby (non-compliance).

Periodické kontroly

Pravidelné sledování je nezbytnou součástí péče o pacienty léčené opioidy. Interval mezi kontrolami je závislý na individuálních podmínkách. V počátcích by měly být kontroly 2krát týdně, později 1krát týdně a při stabilizaci medikace 1krát měsíčně. Při kontrolách je nutné sledovat pacientovo hodnocení bolesti, úroveň fyzické a psychické aktivity, vedlejší účinky, nezvyklé chování, změny v dávkování a důvody těchto změn, dodržování správné preskripce. V případě potřeby jsou vhodné neohlášené kontroly přítomnosti léků v moči nebo v séru. Přibližně 1krát za půl roku by mělo proběhnout kompletní zhodnocení dosavadní léčby a jejích výsledků s ohledem na to, zda opioidy jsou skutečně nejlepší možností pro daného nemocného.

Nežádoucí účinky mohou vést k dlouhodobému snížení aktivit nemocného. V některých případech je nutné přistoupit ke snižování, případně až k vysazení opioidů. Pomoci mohou informace od rodiny a přátel.

Objeví-li se podezření na návykové chování, je nezbytné konzultovat psychiatra specializovaného na tuto problematiku.

===== Dokumentace =====
V dokumentaci musí být uveden důvod pro nasazení opioidů v kontextu komplexního léčebného plánu, informovaný souhlas a periodické sledování pacienta.

Závěr

Opioidy jsou podle současných znalostí součástí léčby řady chronických bolestivých syndromů. Opakovaně se však setkáváme se situací, kdy praktičtí lékaři nebo specialisté vysazují bez racionálního důvodu nastavenou opioidní medikaci nebo podají nemocnému zkreslenou informaci o nevhodnosti dlouhodobé léčby opioidy. Obracíme se proto na širokou lékařskou veřejnost se žádostí o spolupráci při dlouhodobé léčbě opioidy tak, aby mohla přinášet skutečný prospěch nemocným s dlouhodobou bolestí.

1. McNairy, SL., Maruta, a., Ivnik, RJ., et al. Prescription medication dependence and neuropsychologic function. Pain, 1984, 18, p. 169–177.

2. Portenoy, RK., FOley, KM. Chronic use of opioid analgesics in non-malignant pain: Report of 38 cases. Pain, 1986, 25, p. 171–186.

3. Portenoy, RK. Opioid therapy for chronic non-malignant pain. Pain Res Manage, 1996, 1, p. 17–28.

4. Breivik, H. Opioids in chronic non-cancer pain therapy – is there a best practice? Bolest, 2002, 5, p. 80–88.

5. Collett, BJ. Chronic opioid therapy for non-cancer pain. Br J Anaesth, 2001, 87, p. 133–143.

6. Kalso, E. Dissemination of guidelines. Lecture – 1st European Symposium Opioids in the Treatment of Chronic Pain: Moving into the Future with Durogesic, Valencia, Spain, November 1999.

7. Fanciullo, GJ., Cobb, JL. The use of opioids for chronic non-cancer pain. The International Journal of Pain Medicine and Palliative Care, 2001, 1, p. 49–55.

8. International Narcotics Control Board. Report 1999. United Nations, 1999/1, p. 5.

9. Haklová, O., Hakl, M. Podávání morfinu u některých druhů neonkologické bolesti. Bolest, 2000, 3, s. 219–224.

10. Ševčík, P., Hřib, R., Hakl, M. Některé aspekty dlouhodobého použití opioidů v léčbě chronické nenádorové bolesti. Bolest, 2002, 5, s. 34–37.

11. Ševčík, P., Hakl, M., Hřib, R. Použití transdermálního fentanylu v léčbě chronické neonkologické bolesti. Bolest, 2002, 5, s. 38–42.

12. Zacny, JP. A review of the effects of opioids on psychomotor and cognitive functioning in humans. J Exp Clin Psychopharmacol, 1995, 3, p. 432–466.

13. Carr, DJ., Rogers, TJ., Weber, RJ. The relevance of opioids and opioid receptors on immunocompetence and immune homeostasis. Proc Soc Exp Biol Med, 1996, 213, p. 248–257.

14. Eisenstein, TK., Hilburger, ME. Opioid modulation of immune responses: effects on phagocytes and lymphoid cell populations. J Neuroimmunol, 1998, 83, p. 36–44.

15. Palm, S., Lehzen, S., Mignat, C., et al. Does prolonged oral treatment with sustained-release morphine tablets alter immune function? Anesth Analg, 1998, 86, p. 166–172.

16. Travers, M. Looking towards the future in pain research. Lecture – 1st European Symposium Opioids in the Treatment of Chronic Pain: Moving into the Future with Durogesic, Valencia, Spain, November 1999.

17. Jadad, AR. Opioids in the treatment of neuropathic pain: A systematic review of controlled clinical trials. In Bruera, E., Portenoy, RK. (Eds), Topics in palliative care. New York : Oxford University Press, 1998, p. 31–40.

18. Canadian Pain Society. Use of opioid analgesics for the treatment of chronic noncancer pain - A consensus statement and guidelines from the Canadian Pain Society. Pain Research and Management, 1998, 3, p. 197–208.

19. Jamieson, RN., Raymond, SA., Slawsby, EA., et al. Opioid therapy for chronic noncancer back pain. A randomised prospective study. Spine, 1998, 23, p. 2591–2600.

e-mail: sevcik@fnusa.cz