Od 80. let minulého století se do klinické hepatologické praxe postupně dostává využití různých typů výztuh (stentů), vznikají nové materiály, nové technologie výroby a s postupem doby se stále rozšiřují jednotlivé indikace. Stejně jako jiné obory interní medicíny se díky těmto novým technologiím i hepatologie stává stále více invazívním oborem a dříve obtížně řešitelné či neřešitelné situace se stávají součástí běžné klinické praxe.
Klíčová slova portální hypertenze • komplikace • TIPS • jícnový stent Danis
Summary
Fejfar, T., Hulek, P., Jirkovsky, V., Safka, V. Usage of stents in hepatology Since the 1980's, usage of various types stents (braces) has entered clinical practice in the field of hepatology. New materials and new technologies of production have been developed and the indications for the stent usage are getting increasingly wider over time. Just as other fields of intensive medicine, hepatology is becoming increasingly invasive, thanks to these new technologies, and solutions to situations that were difficult or impossible to solve in the past are quickly becoming a routine part of clinical practice.
Key words portal hypertension • complications •
TIPS • oesophagal stent „Danis“
Tato velmi široká problematika zahrnuje v současné době zejména tři okruhy: • Výkony na žlučových cestách s použitím plastových, potahovaných a nepotahovaných metalických stentů a nově i stentů biodegradabilních.
• Intravaskulární výkony v souvislosti s terapií komplikací portální hypertenze, kam patří zejména transjugulární intrahepatální portosystémová spojka (TIPS).
• Použití jícnového stentu dedikovaného k zástavě akutního krvácení z jícnových varixů.
Vzhledem k rozsahu tématu se v této práci budeme věnovat pouze intervencím s použitím stentů souvisejících s terapií komplikací portální hypertenze.
Komplikace portální hypertenze – varikózní krvácení
Varikózní krvácení (Obr. 1) je nejčastější smrtící komplikací portální hypertenze a současně třetí nejčastější příčinou krvácení do horní části trávicího ústrojí. V populaci nemocných s jaterní cirhózou je roční riziko varikózního krvácení kolem 4 %. U nemocných s již diagnostikovanými významnými varixy (F2–3) však přesahuje 10–15 %. I při intenzívní terapii má první ataka krvácení stále vysokou letalitu (15–20 %), přičemž 2/3 nemocných, kteří v důsledku krvácení zemřou, zemřou v prvních 24 hodinách. Navíc je spojeno s vysokým rizikem recidivy krvácení, zejména v prvních 5 dnech.(1) Nejčastějším zdrojem krvácení bývají varixy v oblasti jícnu a žaludku, méně často varixy ektopické nebo portální hypertenzní gastropatie. Za léčebnou metodu volby akutního varikózního krvácení v oblasti jícnu se dnes spolu s farmakoterapií vazoaktivní látkou (terlipresin, somatostatin) považuje endoskopické ošetření pomocí ligačních kroužků nebo sklerotizací (1–3% polidokanolem – Aethoxysklerol®). U žaludečních varixů kromě gastroezofageálních varixů prvního typu, kdy můžeme volit mezi ligací a tkáňovým lepidlem, je za metodu volby považováno použití okluze krvácejícího varixu syntetickým či přirozeným tkáňovým lepidlem. Nejlépe zdokumentovaný efekt je při užití syntetického N- butyl-2-cyanoakrylátu (Histoacryl®). V případě selhání kombinované léčby je stejně jako při recidivě po druhém endoskopickém ošetření u jícnových varixů indikováno vytvoření portosystémového zkratu, nejlépe TIPS. TIPS – jako záchranná léčba – hledá v současnosti těžko alternativu. Okamžité zástavy krvácení je dosahováno v 91–100 %. Recidiva krvácení v prvních třiceti dnech je popisována v 7–30 % případů. Větší význam má TIPS u nemocných s krvácením ze žaludečních varixů a u nemocných s krvácením z portální hypertenzní gastropatie.
Transjugulární intrahepatální portosystémová spojka
Transjugulární intrahepatální portosystémová spojka (TIPS) je perkutánní, minimálně invazívní radiologická metoda, která vede ke snížení portálního tlaku u nemocných se symptomatickou portální hypertenzí vytvořením spojky mezi jaterní žílou a intrahepatální větví portální žíly. Vlastní výkon se provádí v lokální anestézii a analgosedaci. Vzhledem k nízké zátěži pro nemocného může být proveden v urgentních situacích při krvácení i u starších pacientů, u pacientů s pokročilejší jaterní cirhózou nebo u nemocných s velkým ascitem, kteří často nejsou vhodnými kandidáty k vytvoření chirurgické portosystémové spojky či transplantace jater. Hlavními problémy TIPS jsou vznik stenóz ve zkratu a rozvoj jaterní encefalopatie. Proto musí být nemocní po TIPS pravidelně sledováni jak pomocí dopplerovské sonografie, tak klinicky. TIPS lze provést u nemocných s intrahepatálním typem portální hypertenze, tedy při jaterní cirhóze, kdy překážka pro průtok portální krve leží v jaterním parenchymu, a s posthepatálním typem, kterým je nejčastěji Buddův-Chiariho syndrom, kdy jsou neprůchodné jaterní žíly. Jen výjimečně lze výkon provést u prehepatální formy portální hypertenze, kterou představuje překážka v kmeni portální žíly (trombus, kavernom portální žíly) (Obr. 2).
Historie
Historie této metody je zajímavou ukázkou cesty od nápadu přes experiment až ke klinickému využití. Nápad vytvořit transjugulárně portosystémový zkrat vznikl při pokusech o provedení transjugulární cholangiografie v experimentu na zvířatech,(2) v jejímž rozvoji se dále nepokračovalo, protože dostupnost punkce portálního systému přes jaterní parenchym se zdála mnohem přínosnější. Vytvoření TIPS jako metody snížení portální hypertenze byl navržen a v experimentu ověřen J. Röschem a jeho spolupracovníky koncem 60. let. Pro nás má fakt, že J. Rösch tuto práci započal se svým kolektivem ještě v Praze a posléze v ní pokračoval spolu s W. Hanafeem, R. Rossem a H. Snowem v USA. Jenže klinické použití TIPS se v té době jevilo natolik fantastickým, že autoři původní práce měli obtíže s akceptováním článku k publikaci, protože editoři považovali tuto myšlenku za nereálnou. Trvalo dalších 15 let než rozvíjející se technologie se zavedením nových možností jako balónkového katétru pro balónkovou angioplastiku a zejména konečně i stentů umožnila klinické použití.
V roce 1982 Colapinto a jeho spolupracovníci poprvé použili TIPS klinicky, když do intrahepatálního traktu zavedli 9mm balón pro angioplastiku, který zde naplnili na 12 hodin. Takto léčili 26 nemocných s jaterní cirhózou a život ohrožujícím krvácením z jícnových varixů v kombinaci s embolizací gastroezofageálních varixů rovněž transjugulárním přístupem.(3) Ale až zavedení expandibilních kovových stentů v 80. letech vedlo nejprve experimentálně (J. C. Palmaz, 1985; J. Rösch, 1987) a pak i klinicky (M. Rössle, 1988; G. M. Richter, 1989) k vytvoření dlouhodobě průchodného funkčního portosystémového zkratu.(4) Zpočátku byly při provádění TIPS používány stenty, které si bylo možné vyrobit doma. Již tehdy bylo zřejmé, že budou existovat dvě základní formy stentů.
První skupinu tvořily a dosud tvoří stenty expandovatelné balónkem. Ty se vyrábějí tak, že se nejčastěji ocelová trubička podélně nařeže (dnes nejčastěji laserem) a do ní se vtlačí balónek balónkového katétru. Po zavedení na místo určení se naplněním balónku tekutinou roztáhne připevněný stent do požadovaného průměru. Výhodou takových konstrukcí stentů je velká expanzní síla, která je schopna udržet otevřenou jakoukoliv strukturu v lidském těle (např. obratel po kompresivní fraktuře). Nevýhodou je skutečnost, že lze stentovat jen rovné, resp. přímé úseky. Příkladem takových stentů je Palmazův stent (Obr. 3).
Druhou skupinu tvořily a tvoří stenty, které lze po vyrobení vtěsnat do zaváděcího katétru, dopravit je na místo určení a po vytlačení ze zaváděcího katétru je nechat rozepnout do původního tvaru. Takovým se říká samoexpandabilní stenty.
Ty byly vyráběny převážně z ocelového drátu a měly různé konstrukce. Příkladem může být Z-stent, spirální Z-stent (Obr. 4) nebo Wallstent (Obr. 5). Výhodou takových stentů byla a je možnost zavedení i do oblouků, nevýhodou byla malá expanzní síla. Tu částečně řešil stent vyrobený z nitinolu, jehož expanzní síla byla větší než síla stentů vyrobených z oceli.
V prvních letech provádění TIPS v ČR byl používán spirální Z-stent, který zpočátku pletl prof. Krajina z ocelového stomatologického drátu pomocí klíštěk. Práce trvala mnoho hodin a někdy byla zmarněná ve chvíli, kdy těsně před ukončením ocelový drát praskl. Proto byla požádána o pomoc v té době vznikající firma Ella-CS, kde byly stenty v prvních letech pro potřeby provádění TIPS vyráběny.
Přestože spirální Z-stent bylo možné zavést do mírně oblého kanálu, při potřebě většího ohybu docházelo k zalomení stentů, a tím k podstatnému zúžení jeho lumen. Teprve Wallstent umožnil udržet dobrou expanzní silou otevřený i zakřivený kanál.
Výhodou všech kovových stentů je skutečnost, že jsou dobře patrné na rtg (Obr. 6).
TIPS je ve své podstatě portokavální spojkou, ve které ale v průběhu několika let dochází ke vzniku zúžení (stenóza). Ty mohou postihovat kteroukoliv část stentem vyztuženého kanálu, predilekčně se nacházejí ve střední části stentu nebo ve výtokové části.
V 90. letech probíhal zajímavý výzkum, jehož cílem bylo vysvětlit vznik stenóz. Jako jeden z možných faktorů podílejících se na vzniku stenóz byla určena žluč, která prosakuje do lumen kanálu v jaterním parenchymu z porušených drobných žlučovodů. Tak vznikla myšlenka pokrytí stentu potahem, který znemožní prosakování žluči do lumen stentu. Byly zkoušeny různé materiály, od polyuretanu přes polyester až k silikonu. Jako nejlepší se v experimentu a následně i v klinickém použití ukázal expandovaný polytetrafuoretylén (ePTFE), který vyrábí firma Gore a který je dnes známý z různých aplikací jako goretex. U stentů s potahem z ePTFE dochází ke vzniku stenóz méně často a pokud ano, tak později. Příkladem je potahovaný stent Viatorr (Obr. 7).
Stentů s potahem se říká stentgrafty a dnes se používají také například v terapii aneuryzmat aorty.
Krom provádění TIPS lze stenty s potahem či bez potahu použít při trombóze v portálním řečišti k udržení průchodného kmene portální žíly, ale také mezenterické či lienální žíly.
Provedení TIPS
První klinicky vytvořený klasický TIPS byl proveden v lednu 1988 v univerzitní nemocnici ve Freiburgu u 49letého pacienta s jaterní cirhózou a nekontrolovatelným varikózním krvácením, objemným ascitem a těžkou jaterní encefalopatií. K navedení punkce portální žíly byl zaveden Dormia košík transhepatální cestou a pro vytvoření zkratu byly použity dva Palmazovy stenty, které byly dilatovány na 9 mm. Spojka byla klinicky úspěšná, protože došlo k poklesu PSG z 38 na 18 mm Hg a rychlému ústupu objemného ascitu. Nemocný ale 12. den po výkonu zemřel na respirační selhání s průchodnou spojkou. První úspěšný klinický výkon vedl ke zvýšenému zájmu o tuto metodu léčby mezi gastroenterology a intervenčními radiology na konci 80. let. S narůstajícími zkušenostmi ve větších centrech došlo ke snížení počtu komplikací při výkonu, zvýšení technické úspěšnosti a postupnému rozšíření indikačních skupin.(4) V České republice byl TIPS poprvé zaveden v Hradci Králové 7. 9. 1992 A. Krajinou.(5) V současné době se jedná již o standardní klinický výkon. Před výkonem je indikována počítačová tomografie či magnetické rezonance (obě vyšetření jsou zcela ekvivalentní) k ozřejmění anatomie v oblasti portální žíly a jejímu uložení v rámci jaterního parenchymu. Před výkonem je vždy nutno vyloučit chronický uzávěr portální žíly (podání kontrastní látky při CT vyšetření či ultrasonografie s dopplerovským mapováním). Nemocný je při výkonu tlumen (např. midazolamem) a podle potřeby jsou podávána opioidní analgetika (např. fentanyl). Profylakticky je v den výkonu podáno antibiotikum. Během výkonu se provádí běžné monitorování EKG a neinvazívní měření arteriálního krevního tlaku. Nemocný a výkon provádějící personál jsou v režimu operačního sálu. Jen v případech hemodynamické nestability nemocného nebo při výrazném neklidu nemocného (alkoholová encefalopatie, delirantní stavy) je vyžadována přítomnost anesteziologa. Samotný výkon se dá rozdělit na několik základních kroků. Prvním krokem je kanylace pravé vnitřní jugulární žíly standardní Seldingerovou technikou, nejčastěji po předchozím označení průběhu žíly pomocí ultrazvuku. Nejčastěji se používá přední přístup k jugulární žíle. Následuje katetrizace jaterních žil, která se provádí pomocí vodiče a Röschova celiakálního katétru umožňujícího změnu zakřivení flexibilního zakončení. Nejčastěji je sondována pravá jaterní žíla. Vodič a katétr jsou pak umístěny hluboko v jaterní žíle. Následuje měření tlaků ve volné a zaklíněné jaterní žíle, k čemuž může být použit balónkový katétr. Dalším a nejobtížnějším krokem je transhepatální punkce obvykle pravé větve portální žíly pomocí speciální dlouhé na konci zahnuté jehly. Punkce je prováděna v podstatě naslepo pod fluoroskopickou kontrolou polohy jehly při znalosti anatomických poměrů z CT či MR vyšetření. Na některých pracovištích je tato punkce prováděna pod ultrazvukovou kontrolou. Další pomocí k upřesnění směru punkce je nepřímá CO2 portografie. Při vlastní punkci hrozí zejména propíchnutí jaterního pouzdra, punkce většího žlučovodu či větve jaterní tepny s nebezpečným krvácením. Po dosažení větve portální žíly se zavádějí vodič a katétr do portálního povodí (slezinná žíla) a provádí se přímá portografie. Po znázornění anatomických je dle stavu prováděna embolizace portokaválních spojek k zástavě probíhajícího či k prevenci opakovaného krvácení. Dalším krokem je vytvoření vlastního intrahepatálního kanálu mezi hlavní větví portální žíly a jaterní žílou pomocí balónkového katétru (Obr. 8). Posledním krokem je zavedení stentu do predilatovaného kanálu (Obr. 9). Po zavedení je stent balónkem dodilatován na požadovaný průměr (6, 8, 10 či 12 mm). Závěrem se provádí přehledný portogram s kontrolou polohy stentu a měření výsledného portosystémového gradientu (Obr. 10).
Jícnový stent Danis dedikovaný k terapii jícnového varikózního krvácení
I TIPS má však své kontraindikace a limitace dané pokročilostí jaterního onemocnění. Navíc je využití TIPS limitováno i časovou a lokální dostupností.
V případě nedostupnosti TIPS nebo jeho kontraindikaci je jedinou možností zavedení balónkové sondy (Sengstakenova-Blakemorova), které je však možné jen na dobu 24 hodin a je též zatíženo poměrně velkým rizikem vzniku komplikací. Po dobu zavedení balónkové sondy je k prevenci aspirace často nutné nemocného intubovat.
V současné době již máme další možnost, a to použít k zástavě krvácení z jícnových varixů dedikovaný samoexpandibilní jícnový stent.(6)
Vývoj a současné postavení jícnového stentu v terapii varikózního krvácení Otcem myšlenky použít potahovaný jícnový stent k zástavě krvácení z jícnových varixů byl doktor Jan Daniš, původem slovenský lékař pracující dlouhodobě v Rakousku. Myšlenka vznikla na přelomu tisíciletí a pracovním týmem v rakouském Linci byla dále rozvíjena. Po dlouhém období testování na zvípoměrů řecích modelech byly ještě v rámci klinického zkoušení první dedikované stenty používány od roku 2002 a první novátorská publikace R. Hübmanna(7) na toto téma vychází v roce 2006. V této práci je již jasně popsána metodika výkonu a na 20 nemocných dokumentována vysoká úspěšnost zástavy varikózního krvácení při minimálních komplikacích. Rakouský tým pokračuje ve své práci a v roce 2008 již publikuje(8) rozšířené výsledky u 34 nemocných, u kterých je již použit speciálně upravený samoexpandibilní potahovaný metalický jícnový stent (SX Ella stent Danis®) (Obr. 11). V roce 2010 přichází práce anglických autorů,(9) kteří referují o použití tohoto stentu u 10 nemocných s refrakterním krvácením. V této práci bylo zaznamenáno technické selhání zaváděcího mechanismu, kdy při prvním zavedení praskl fixační balón a musel být použit druhý stent. Taktéž bylo zdůrazněno, že není možné očekávat žádný efekt komprese v oblasti jícnu na žaludeční varixy a pokračující krvácení u dvou nemocných v této skupině bylo spojeno se zprvu nerozpoznaným krvácením právě ze žaludečních varixů. V ostatních případech bylo zástavy krvácení ihned dosaženo. Po zvládnutí ataky krvácení a stabilizaci nemocného je možné stent snadno extrahovat. V obou publikacích bylo rozmezí od zavedení po extrakci 2–14 dnů. V tomto období pak krom nepříliš významných otlakových ulcerací při distálním nebo proximálním okraji stentu nebyly zaznamenány žádné závažnější komplikace a extrakce stentu byla snadno proveditelná. Autoři se shodují na výrazném zlepšení komfortu pro nemocné, kdy prakticky ihned po zavedení je možno obnovit alespoň částečný perorální příjem a nemocný není omezen tak jako v případě zavedení jícnové sondy často nutnou orotracheální intubací a umělou plicní ventilací jako prevencí aspirace. Nejčastější komplikací spojenou se zavedením stentu se ukázala jeho spontánní migrace do žaludku. V práci Zehetnera byla popsána u 20 % nemocných, ale u žádného z nich nebyla spojena s recidivou krvácení. V pozdější práci již tato kompliObr. kace popisována nebyla, pravděpodobně v důsledku částečné úpravy designu stentu. Pouze v rámci jedné kazuistiky byla zatím v literatuře popsaná parciální obstrukce dýchacích cest přeneseným tlakem rozvinutého stentu.(10) Z dosud známých údajů je tedy použití této metody spojeno s malým množstvím, a to spíše nezávažných, komplikací.
Na základě dosud publikovaných velmi povzbudivých údajů se tato metoda dostává v roce 2010 na konsezuálním workshopu v italském Bavenu(6) do doporučení jako možná alternativa balónkové sondy v případě refrakterního varikózního krvácení a nemožnosti vytvoření urgentní portosystémové spojky nebo jako překlenutí doby do jejího vytvoření. V současné době ještě není tato metoda určena k primární zástavě varikózního krvácení, i když studie na toto téma již probíhají. Jejich snahou bude přímo porovnat efektivitu zástavy krvácení pomocí stentu v porovnání s balónkovou sondou i se současnou standardní endoskopickou léčbou.
Z publikovaných údajů lze zavedení tohoto typu jícnového stentu zvažovat i u některých komplikací předchozí endoskopické terapie, jako je krvácení z ulcerací po předchozí ligaci/skleroterapii,(11) při laceraci jícnu po předchozím zavedení Sengstakenovy-Blakemorovy sondy,(9, 12) nebo traumatickém poranění jícnu u nemocných se současnou portální hypertenzí.(13)
Technika zavedení stentu
K zástavě krvácení z jícnového varixu dochází přímým expanzním tlakem stěny potahovaného stentu na stěnu varixu. Metalický potahovaný stent rozměru 135x 25 mm je připraven k použití ve speciálně připraveném zavaděči. Zavaděč (Obr. 12) je na proximálním konci vybaven balónkem (Obr. 13), který stejně jako u Sengstakenovy-Blakemorovy sondy slouží v průběhu zavádění stentu k fixaci zavaděče v žaludeční kardii, a tím umožňuje cílené umístění stentu v oblasti distálního jícnu i bez rentgenové kontroly. Podle výrobce i zkušeností z terénu je možné stent zavést již v přednemocniční péči bez endoskopické podpory. Ve většině případů však endoskopické vyšetření zavedení stentu předchází. V případě verifikace zdroje krvácení v oblasti jícnových varixů v distálním jícnu je následné zavedení stentu technicky snadno proveditelné a nevyžaduje další přístrojové vybavení. Endoskopicky je pod kontrolou zraku zaveden vodič do oblasti žaludečního antra. Současně je změřena vzdálenost od řezáků po gastroezofageální junkci. Po vodiči i bez skiaskopické kontroly je distální konec zavaděče se stentem snadno zaveden do oblasti žaludečního těla, to znamená asi 10 cm pod gastroezofageální junkci. Po otevření stentu do první polohy a insuflaci balónu zaváděcího systému vzduchem na 100–120 ml je možná fixace systému ve správné pozici a za zpětného tahu dále již standardní rozevření potahovaného stentu v distálním jícnu. Endoskopická kontrola polohy je dostatečná a opět nevyžaduje rentgenovou asistenci. Bezprostředně po zavedení je nutná prevence aspirace, jelikož stent není vybaven antirefluxní chlopní.
Po zavedení je doporučována v odstupu 24 hodin rtg kontrola polohy stentu. Endoskopická extrakce je po stabilizaci nemocného prováděna s nebo bez skiaskopické kontroly zachycením proximálního očka vývazového lanka stentu extrakčním háčkem (Obr. 14) a následně je stent postupně odlučován od stěny jícnu a zavinován do extraktoru (Obr. 15). Tento unikátní mechanismus umožňuje jeho postupné odloučení od sliznice a zavinutí do extraktoru a teprve následné vytažení s minimálním rizikem traumatizace stěny při jeho odstraňování.
Budoucnost léčby pomocí stentu
V budoucích letech by na základě probíhajících studií mohlo dojít k rozšíření indikací i na primární zástavu krvácení. Po technické stránce bude asi řešen problém migrací a pravděpodobně vzniknou i nové rozměry v závislosti na potřebách klinické praxe. Objevují se i úvahy o využití biodegradabilního materiálu, který by umožnil pouze jeden endoskopický výkon v úvodu a následně jen eventuální dokončení eradikace varixů po rozpadu stentu. Vzhledem k současným doporučením intenzívnějšího a agresivnějšího přístupu k sekundární prevenci u nemocných s vysokým portosystémovým gradientem (HVPG
20 mmHg) by zavedení stentu mohlo být i mostem k „časnému TIPS“. V současné době je stále výrazně limitujícím faktorem otázka ceny stentu, která se pohybuje na trojnásobku ceny multiligátoru, a zejména fakt, že pojišťovna stent dosud nehradí. Tato skutečnost se však, doufejme, v brzké budoucnosti změní.
Závěr
Použití stentů se od prvního okamžiku od jejich zavedení do klinické praxe stalo zcela nemyslitelnou součástí každodenní péče o nemocné. Objevují se stále nové materiály, nové indikace, nové druhy zákroků. Na scénu přicházejí zejména stenty biodegradabilní, otevírající zcela nové možnosti výkonů na žlučových cestách a trávicí trubici i výkonů endovaskulárních.
Obrazová dokumentace – archív II. interní kliniky FNHK.
Spolupráce autora s farmaceutickými firmami: nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.
Literatura
1. De FRANCHIS, R. Revising connsensus in portal hypertension: Report of the Baveno V consensus workshop on metodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol, 2010, 53, p. 762–768 .
2. RÖSCH, J., HANAFEE, WN., SNOW, H. Transjugular portal venography and radiologic portacaval shunt: an experimental study. Radiology, 1969, 92, p. 1112–1114 .
3. COLAPINTO, RF., STRONELL, RD., BIRCH, SJ., et al. Creation of an intrahepatic portosystemic shunt with a Grüntzig ballon catheter. Can Med Assoc K, 1982, 126, p. 267–268 .
4. RICHTER, GM., PALMAZ, JC., NÖLDGE, G., et al. The transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt (TIPSS): a new nonoperative, transjugular percutaneous procedure. Radiology, 1989, 29, p. 406–411.
5. KRAJINA, A., LOJÍK, M. TIPS technique. In HULEK, P., KRAJINA, A., et al. Current Practice of TIPS. Hradec Králové : Olga Štambergová, 2001, p. 56–119.
6. De FRANCHIS, R., et al. Portal Hypertension V: Proceedings of the Fifth Baveno International Consensus Workshop. 5th ed, London : Wiley-Blackwell press, 2011.
7. HUBMANN, R., BODLAJ, G., CZOMPO, M., et al. The use of self-expanding metal stents to treat acute esophageal variceal bleeding. Endoscopy, 2006, 38, p. 896–901.
8. ZEHETNER, J., SHAMIYEH, A., WAYAND, W., HUBMANN, R. Results of a new method to stop acute bleeding from esophageal varices: implantation of a self-expanding stent. Surg Endosc, 2008, 22, p. 2149–2152.
9. WRIGHT, G., LEWIS, H., HOGAN, B., et al. A self-expanding metal stent for complicated variceal hemorrhage: experience at a single center. Gastrointest Endosc, 2010, 71, p. 71–78 .
10. DECHENE, A., ADAMZIK, M., GERKEN, G., CANBAY, A. Bronchial obstruction following esophageal stent implantation. Endoscopy, 2009, 41, E146–E147.
11. MISHIN, I., GHIDIRIM, G., DOLGHII, A., BUNIC, G., ZASTAVNITSKY, G. Implantation of self-expanding metal stent in the treatment of severe bleeding from esophageal ulcer after endoscopic band ligation. Dis Esophagus, 2010, 23, E35–E38 .
12. MATULL, WR., CROSS, TJ., YU, D., et al. A removable covered self-expanding metal stent for the management of Sengstaken-Blakemore tubeinduced esophageal tear and variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc, 2008, 68, p. 767–768.
13. KAYA, E., LENZ, P., LEBIEDZ, P., et al. Placement of covered self-expanding metal stent to treat razor blade-induced esophageal hemorrhage. Endoscopy, 2010, 42(Suppl. 2), E201–E202 .
e-mail: fejfar@fnhk.cz
O autorovi| MUDr. Tomáš Fejfar, Ph. D., prof. MUDr. Petr Hůlek, CSc., MUDr. Václav Jirkovský, MUDr. Václav Šafka, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, II. interní klinika