Z pohotovosti si 69letý muž přinesl do lékárny recept na antibiotikum s účinnou látkou klarithromycin, měl brát po 12 hodinách jednu tabletu. Bylo mu špatně a těšil se, že lék zapije hned v lékárně a půjde si lehnout. Nebylo mu příjemné, že se ho lékárnice vyptávala, jestli nebere i jiné léky. Právě tím ho však na poslední chvíli uchránila před zdravotními potížemi, nebo mu dokonce zachránila život.
Muž totiž dlouhodobě užíval warfarin proti srážení krve a kombinace těchto dvou látek může způsobit závažné krvácení, neboť antibiotikum výrazně zesiluje účinek warfarinu. „Konzultovali jsme to s lékařem. Provedl záměnu za jiné antibiotikum,“ líčí dobrý konec Veronika Krejčová z lékárny Fakultní nemocnice v Motole. Kombinace klarithromycinu a warfarinu má na stupnici závažnosti interakcí léků číslo pět, to znamená, že by lékař měl zvážit jinou variantu léčby. Léky, které spolu mají interakce označené šestkou, by lékaři neměli vůbec předepisovat. Přitom i to se děje.
Jak často, není jasné. V projektu Znám své léky mohou pacienti poslat do poradny seznam všech léčiv, která užívají, aby odborníci posoudili, jestli mezi nimi hrozí nějaké vážné interakce. Za půl roku fungování poradny přišlo téměř 20 tisíc dotazů; v deseti procentech byla zjištěna vážná rizika. Ve 39 případech mohlo jít o ohrožení života.
Padesát tisíc kombinací
To, že nebezpečné kombinace léků nejsou nic neobvyklého, potvrzuje analýza Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra (ZPMV) za rok 2013. Pojišťovna sledovala léky předepsané jedním lékařem jednomu pacientovi, které si dotyčný vyzvedl v jeden den. V analýze se v 715 případech objevila kombinace dvou léků na klouby či bolest diklofenaku a nimesulidu s nejvyšší závažností interakce stupně šest. Pacientům, kteří by tyto léky užívali současně, hrozilo poškození jater.
V 198 případech byla odhalena kombinace amiodaronu na srdce a citalopramu na deprese, při které hrozí srdeční arytmie. Jen u ZPMV byli pacienti za rok potenciálně ohroženi kombinacemi léků s nejvyšším stupněm rizika ve více než dvou tisících případů. Vzhledem k tomu, že má pojišťovna zhruba 11,5procentní podíl na trhu, mohlo by být v Česku nějakých 18 tisíc případů extrémně rizikových kombinací léků. Těch, které předepsal najednou jeden lékař.
Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) zjišťovala počet nebezpečných kombinací jinak. Ve své databázi se podívala pouze na vybraných patnáct kritických lékových interakcí se stupněm závažnosti šest, které jsou nejčastější. V roce 2014 si 22 tisíc pojištěnců VZP vyzvedlo 30 tisíc kritických kombinací léků. Vztaženo na celou populaci může jít o zhruba 50 tisíc případů rizikových kombinací ročně.
Podle Josefa Suchopára, který se ve společnosti Infopharm dlouhodobě zabývá interakcemi léků, mohou za těmito čísly být obrovské dodatečné náklady zdravotnického systému. Podle jedné britské studie mohou být řádově tři procenta všech případů léčby pacienta v nemocnici zapříčiněna nevhodnými interakcemi léků. Přepočteno na Česko: ročně 40 tisíc případů v nemocnici, 148 úmrtí a výdaje na léčení v řádech stovek milionů korun.
Překvapení v šuplíku
Faktem je, že ne každý pacient vysype ve tři ráno na pohotovosti z rukávu názvy všech léků, které užívá. Navíc se říká, že čeští pacienti jsou milovníci léků a berou jich hodně.
„Výjimkou nejsou lidé, kteří užívají patnáct léků současně,“ říká ředitel Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) Zdeněk Blahuta.
Přitom podle odborníků je užívání více než osmi léků vždy na pováženou.
Praktičtí lékaři, kteří mají se svými chronickými pacienty blízký kontakt, jsou z toho leckdy zoufalí. „Pacient mi v krátké době oběhne internistu, neurologa a ortopeda. Když k němu pak přijdu na návštěvu a vysypu mu šuplíky, s hrůzou zjistím, co všechno baští,“ říká lékař z Třemošnice Radoslav Svoboda.
Všem špatným kombinacím léků předejít nejde, rezervy jsou u nás ale ještě hodně velké. Některé zdravotní pojišťovny nabízejí praktickým lékařům přímo v jejich běžném počítačovém programu přístup k databázi léků, na které zdravotní pojišťovna přispěla. „Aplikaci lékaři využívají,“ říká mluvčí Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra Hana Kadečková. Podobný systém chystá i Všeobecná zdravotní pojišťovna. „Debatujeme se softwarovými firmami, jak praktickým lékařům tuto informaci doručit,“ říká náměstek ředitele VZP Petr Honěk.
Projekty zdravotních pojišťoven ale mají dva háčky. Léky vyzvednuté v lékárně se v nich objeví teprve s měsíčním zpožděním. A navíc mohou podle zákona tyto informace dostat jedině praktičtí lékaři, jiní ne.
Patová situace
Co s tím? „Ideální by byla elektronická evidence, kde by už při výdeji v lékárně lékárník viděl, co pacient užívá. Pokud by měl takový nějaký lékový záznam v elektronickém médiu, mohl by pacienta upozornit, co je nevhodné užívat spolu,“ odpovídal v roce 2004 v Českém rozhlase tehdejší tiskový mluvčí lékárnické komory Jan Horáček. Jak jednoduché. Řešení je stejné dnes jako tehdy. A přesto jsme od něj stále zhruba stejně daleko.
Kdyby museli lékaři předepisovat léky jedině elektronicky přes centrální server, hromadily by se na jednom místě informace o všech lécích, které si lidé vyzvedli na recept. A to okamžitě. Pak by mohl vzniknout lékový záznam pacienta. Do něj by měl možnost nahlédnout každý, komu to pacient dovolí, lékař na pohotovosti stejně jako lékárník.
Elektronické recepty mají být po nedávném odkladu povinné od roku 2018. Historie projektu e-receptu u nás ovšem vyvolává určité pochyby, jak to dopadne. V roce 2007 byl schválen zákon, který zavedl centrální úložiště elektronických receptů, už tehdy se počítalo s lékovým záznamem pacienta. Jenže místo toho začal Státní ústav pro kontrolu léčiv sbírat citlivá data z papírových receptů, podle Úřadu pro ochranu osobních údajů bez zákonného zmocnění. Teprve po této peripetii byl v dubnu 2011 vydán první elektronický recept. Do roku 2013 dal SÚKL za úložiště elektronických receptů a zkrachovalý projekt sběru dat z těch papírových celkem 156 milionů korun.
Dodnes bylo vydáno 2,2 milionu e-receptů. Jak s trochou nadsázky poznamenávají škarohlídi, jeden elektronický recept tedy zatím stál pěkných 70 korun. Ani to nebude stačit. Už nyní Státní ústav pro kontrolu léčiv chystá veřejné zakázky na rozšíření systému. Tak, aby byl v roce 2018 na povinné recepty připraven.